giai đoạn
Thực tế nghiờn cứu cho thấy rằng, trờn một bệnh nhõn cú thể gặp 1 nguyờn nhõn cũng cú thể gặp nhiều nguyờn nhõn gõy chảy mỏu phối hợp. Việc xỏc định 1 nguyờn nhõn chớnh gõy ra tỡnh trạng chảy mỏu trong và sau mổ đụi khi là chưa đầy đủ và khụng khỏch quan chớnh xỏc, vỡ tất cả cỏc nguyờn nhõn xuất hiện trờn một bệnh nhõn đều cú đúng gúp một phần nào đú ảnh hưởng. Hơn nữa, do những hạn chế của một nghiờn cứu hồi cứu, tỏc giả khụng được trực tiếp đỏnh giỏ cỏc thụng số liờn quan đến người bệnh nờn trong kết quả nghiờn cứu chỉ xin đưa ra những con số tổng quỏt nhất mụ tả về
cỏc nguyờn nhõn gõy ra chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai ở hai giai đoạn. Kết quả được minh họa trong bảng 3.7 cho thấy:
Ở giai đoạn 1998-1999 nguyờn nhõn hay gặp hàng đầu gõy ra chảy mỏu là do rau thai, chiếm 65,27%. Nguyờn nhõn đứng hàng thứ hai là do tử cung, chiếm 30,54%. Nguyờn nhõn tiếp theo là do kỹ thuật mổ, chiếm 8,98%, và cuối cựng là nguyờn nhõn do bệnh lý nội khoa của mẹ, chiếm 3,59%.
Ở giai đoạn 2008-2009, nguyờn nhõn gõy chảy mỏu hay gặp nhất là do tử cung, chiếm 62,14%. Nguyờn nhõn đứng hàng thứ hai là do rau thai, chiếm 35,92%, tiếp theo là nguyờn nhõn do kỹ thuật mổ, chiếm 3,88%. Cuối cựng là nguyờn nhõn do bệnh lý nội khoa của mẹ, chiếm 3,39%.
Như vậy cú thể thấy rằng, sau 10 năm thỡ nhúm nguyờn nhõn gõy chảy mỏu do tử cung tăng lờn, cũn nhúm nguyờn nhõn do rau thai thỡ giảm đi. Sự thay đổi này thật sự cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001.
Nhúm nguyờn nhõn gõy chảy mỏu do kỹ thuật mổ cũng giảm đi đỏng kể, độ tin cậy thống kờ với p<0,05.
4.1.2.1. Nguyờn nhõn đờ tử cung
Qua nghiờn cứu ở cả hai giai đoạn người nghiờn cứu thấy rằng 100% số chảy mỏu do nguyờn nhõn tử cung đều là vỡ đờ tử cung, khụng cú trường hợp nào là vỡ tử cung. Như vậy, giai đoạn 1998-1999 tổng số chảy mỏu là 167 trường hợp, trong đú nguyờn nhõn đờ tử cung thấy xuất hiện ở 51/167 trường hợp, chiếm tỷ lệ 30,54% (bảng 3.7). Giai đoạn 2008-2009 cú 128 trường hợp đờ tử cung trờn 206 trường hợp chảy mỏu(128/206), chiếm tỷ lệ 62,14% (bảng 3.7). Sự khỏc biệt giữa hai tỷ lệ này cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Sở dĩ cú sự khỏc biệt đú là do sau 10 năm cỏc nguyờn nhõn gõy chảy mỏu khỏc như nhúm nguyờn nhõn do diện rau bỏm, do kỹ thuật mổ đó phần nào được khống chế giảm xuống đỏng kể nờn trong số 206 trường hợp chảy mỏu của giai đoạn 2008-2009 thỡ nguyờn nhõn thấy xuất hiện nhiều nhất là do đờ tử cung. Như vậy cú một thực tế là: sau 10 năm trong khi cỏc nguyờn nhõn chảy mỏu khỏc như kỹ thuật mổ, chảy mỏu diện rau bỏm đều được giảm xuống thỡ đờ tử cung khụng hề giảm. Đõy là điều rất cần phải tỡm hiểu. Trong y văn vẫn ghi nhận rằng nguyờn nhõn dẫn tới đờ tử cung là do chuyển dạ kộo dài, thai to, nhiễm khuẩn. Ngày nay, nhờ cú cỏc phương tiện kỹ thuật hỗ trợ nờn theo dừi thai tốt hơn, chỉ định mổ kịp thời hơn, trỏnh được cỏc giai đoạn chuyển dạ bịđỡnh trệ quỏ dài, phương tiện vật chất cho cuộc mổ và thuốc men tốt hơn, nhiều thế hệ thuốc co hồi tử cung mạnh hơn, vậy mà tỷ lệ đờ tử cung khụng giảm đi(?). Phải chăng là do trong quỏ trỡnh mổ cú một số phẫu thuật viờn đó khụng đỏnh giỏ đỳng tỡnh trạng chảy mỏu, sau khi đó đúng vết mổ đoạn dưới tử cung thỡ mỏu vẫn tiếp tục chảy ra qua đường õm đạo nờn khi toàn trạng người bệnh biờu hiện mất mỏu, đũi hỏi phải cú cỏc can thiệp xử trớ
thỡ đều được chẩn đoỏn là do đờ tử cung(!). Bờn cạnh đú cũn thấy là trong khõu ghi chộp hồ sơ cú rất nhiều bệnh nhõn được mổ lấy thai do rau tiền đạo, khụng thấy mụ tả chảy mỏu hay khú khăn gỡ trong thỡ lấy thai nhưng sau lấy thai thỡ cú đờ tử cung, liệu đõy cú phải là một hậu quả của việc xử trớ chậm khụng kịp thời làm mất mỏu nhiều trong quỏ trỡnh mổ dẫn tới đờ tử cung thứ phỏt do mất mỏu khụng? Do những hạn chế của một nghiờn cứu hồi cứu là dựa hoàn toàn vào cỏc thụng tin được ghi chộp lại nờn tỏc giả khụng thể đưa ra được cõu trả lời thỏa món về vấn đề này. Nghiờn cứu này đó mở ra một ý tưởng là cần phải làm tiếp một nghiờn cứu tiến cứu chuyờn sõu hơn để đỏnh giỏ về nguyờn nhõn gõy đờ tử cung trong mổ lấy thai mà ở đú nhúm nghiờn cứu được quan sỏt đỏnh giỏ trực tiếp.
Biểu đồ 3.1 cho thấy rừ nột hơn về tỷ lệđờ tử cung gõy chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai. Trong 167 trường hợp chảy mỏu của giai đoạn 1998-1999 thấy nguyờn nhõn đờ tử cung xuất hiện ở 51 trường hợp. Trong 51 trường hợp này cú 43 trường hợp là đờ tử cung trong quỏ trỡnh mổ lấy thai, chiếm 84,31% (43/51), cũn lại là 8 trường hợp đờ tử cung thứ phỏt sau mổ trong vũng 24 giờ đầu, chiếm 15,69% (8/51). Cỏc tỷ lệ tương ứng của giai đoạn 2008-2009 là 95,31% đờ tử cung trong cuộc mổ lấy thai (122/128) và 4,96% đờ tử cung thứ phỏt sau mổ trong vũng 24 giờ (6/128). Điều này chứng tỏ sự tiến bộ của kỹ thuật mổ cựng với thuốc men dự phũng đó giỳp cỏc bỏc sỹ hạ thấp được tỷ lệ chảy mỏu thứ phỏt sau mổ từ 15,69% xuống cũn 4,69% sau 10 năm. Sự thay đổi này thực sự cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05. Tuy nhiờn, cũng phải nhỡn nhận rằng đờ tử cung thứ phỏt sau mổ lấy thai là hoàn toàn cú thể khống chế được nếu cỏc phẫu thuật viờn kiểm soỏt tốt tỡnh trạng chảy mỏu trong cuộc mổ và bệnh nhõn được theo dừi tốt sau mổ để duy trỡ thuốc co hồi tử cung một cỏch hợp lý. Hy vọng rằng ở cỏc giai đoạn về sau sẽ thấy tỷ lệ này ngày càng được hạ thấp.
4.1.2.2. Nguyờn nhõn do rau thai
Với nhúm nguyờn nhõn do diện rau bỏm (bao gồm rau tiền đạo, rau cài răng lược một phần, rau bong non), giai đoạn 1998-1999 cú 109 trường hợp trờn tổng số 167 trường hợp chảy mỏu (chiếm 65,27%), giai đoạn 2008-2009 là 74/206 (chiếm 35,92%), bảng 3.7. Cú thể thấy rằng, đõy là nhúm nguyờn nhõn hay gặp nhất gõy ra chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai ở giai đoạn 1998-1999. Phải chăng đú là do ở giai đoạn này việc quản lý thai nghộn cựng với siờu õm thai chưa được tốt như bõy giờ nờn cỏc trường hợp thai nghộn cú rau bỏm bất thường vẫn cũn bị thụđộng trong xử lý, làm cho tỷ lệ này cao tới 65,27%. Điều đỏng mừng là tỷ lệ này đó giảm xuống cũn 35,92% sau 10 năm (giai đoạn 2008-2009), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001.
Kết quả chi tiết về cỏc bệnh lý của diện rau bỏm dẫn tới chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai được thể hiện trong biểu đồ 3.2. Cỏc bệnh lý đú bao gồm: rau tiền đạo, rau cài răng lược một phần, rau bong non. Ở giai đoạn 1998-1999 trong tổng số 167 trường hợp chảy mỏu thấy nguyờn nhõn do diện rau bỏm xuất hiện ở 109 trường hợp. Trong số 109 trường hợp này cú 71 trường hợp là do rau tiền đạo, chiếm 65,14% (71/109); cú 2trường hợp là rau bong non, chiếm 1,83% (2/109); cú 36 trường hợp rau cài răng lược một phần, chiếm tỷ lệ 33,03% (36/109). Ở giai đoạn 2008-2009 trong tổng số 206 trường hợp chảy mỏu thấy nguyờn nhõn do diện rau bỏm xuất hiện ở 74 trường hợp. Trong số 74 trường hợp này cú 21 trường hợp là rau tiền đạo, chiếm 28,38% (21/74); cú 3 trường hợp rau bong non, chiếm 4,05% (3/74); cú 50 trường hợp rau cài răng lược một phần, chiếm 67,57% (50/74). Kết quả này cho thấy nếu như ở giai đoạn 1998-1999 tỷ lệ rau tiền đạo chiếm 65,14% tổng số chảy mỏu do nguyờn nhõn rau thai thỡ sau 10 năm tỷ lệ này giảm xuống cũn 28,38%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p<0,001. Cú được thành quả này là do cỏc trường hợp rau tiền đạo ngày nay đó được chẩn đoỏn
đỳng, quản lý chặt chẽ nờn cỏc bỏc sỹ chủđộng hơn khi chỉđịnh mổ lấy thai, cũng như cú cỏc biện phỏp dự phũng sẵn sàng. Tuy nhiờn đõy là cỏc yếu tố mang tớnh hỗ trợ chứ khụng phải là yếu tố quyết định làm giảm tỷ lệ chảy mỏu trong mổ lấy thai của rau tiền đạo. Vớ dụ như: siờu õm giỳp cho cỏc bỏc sỹđịnh hướng được vị trớ bỏm của bỏnh rau để lựa chọn vị trớ đường rạch đoạn dưới tử cung và hướng đi để lấy thai sao cho nhanh nhất, ớt chảy mỏu nhất, nhưng kỹ thuật mổ của phẫu thuật viờn trong cỏc tỡnh huống này vẫn là yếu tố quyết định cho tỡnh trạng chảy mỏu. Điều này giải thớch vỡ sao chảy mỏu trong mổ lấy thai do rau tiền đạo gặp nhiều ở phẫu thuật viờn này mà ớt hoặc khụng gặp ở phẫu thuật viờn khỏc. Như vậy vấn đề đặt ra ở đõy là cần tiếp tục đào tạo, trau dồi chuyờn mụn kỹ thuật cho cỏc phẫu thuật viờn. Với cỏc ca bệnh khú thỡ nờn cú sự hỗ trợ của những phẫu thuật viờn cú đủ năng lực, hoặc họ trực tiếp làm hoặc họ cựng làm để truyền đạt kinh nghiệm cho cỏc đồng nghiệp.
4.1.2.3. Nguyờn nhõn chảy mỏu do kỹ thuật mổ
Ở giai đoạn 1998-1999 chảy mỏu do tai biến kỹ thuật mổ cú 15 trường hợp trong tổng số 167 ca chảy mỏu (chiếm 8,98%), giai đoạn 2008-2009 là 8/206 (chiếm 3,88%), (bảng 3.7). Kết quả này cũng cho thấy, sau 10 năm tỷ lệ chảy mỏu do kỹ thuật mổ thực sự giảm, p<0,05. Cú được kết quả này là cả một quỏ trỡnh phấn đấu, trau dồi chuyờn mụn của đội ngũ phẫu thuật viờn, nhằm hạ thấp nhất cỏc tai biến của mổ lấy thai. Cỏc tai biến của kỹ thuật mổ thống kờ được trong nghiờn cứu này là: tụ mỏu vết mổ thành bụng (đặc biệt trong đường mổ ngang trờn vệ), tụ mỏu vết mổ đoạn dưới tử cung do khõu khụng hết gúc vết mổ, rỏch đoạn dưới vết mổ tử cung.
Từ biểu đồ 3.3 thấy rằng: ở giai đoạn 1998-1999 trong số 15 trường hợp chảy mỏu do nguyờn nhõn kỹ thuật mổ cú 4 trường hợp là tụ mỏu thành bụng, chiếm 26,67% (4/15), cú 8/15 trường hợp rỏch đoạn dưới tử cung (53,33%), cú 3/15 trường hợp tụ mỏu đoạn dưới tử cung (20%). Ở giai đoạn
này cỏc tai biến trong cuộc mổ được cỏc bỏc sỹ mụ tả rất cụ thể. Vớ dụ, với cỏc trường hợp rỏch vết mổ tử cung trong thỡ lấy thai luụn được ghi chộp cẩn thận chiều dài vết rỏch, vị trớ vết rỏch; với cỏc trường hợp tụ mỏu thành bụng cũng luụn được mụ tả kớch thước khối mỏu tụ, vị trớ khối mỏu tụ, ước lượng lượng mỏu mất. Cú 3 trường hợp được mụ tả là do chảy mỏu từ cơ thành bụng, và 1 trường hợp là chảy mỏu do tổn thương động mạch thượng vị. Sự ghi chộp cẩn thận này đó tạo điều kiện thuận lợi cho quỏ trỡnh nghiờn cứu, trỏnh bỏ sút đối tượng nghiờn cứu. Thiết nghĩ đõy là một việc làm mang tớnh khoa học, trung thực cần được cỏc bỏc sỹ lưu tõm và phỏt huy. Ở giai đoạn 2008-2009 trong tổng số 206 trường hợp chảy mỏu cú 11 trường hợp là do tai biến của kỹ thuật mổ. Trong 11 trường hợp này cú 3 trường hợp là tụ mỏu thành bụng, chiếm 27,27% (3/11); cú 5 trường hợp là rỏch đoạn dưới tử cung, chiếm 45,45% (5/11); cú 3 trường hợp là tụ mỏu đoạn dưới tử cung, chiếm 27,27%. Ở giai đoạn này, cỏc trường hợp được ghi nhận tai biến do kỹ thuật mổ hầu hết là những bệnh nhõn nặng, cú thời gian điều trị dài ngày tại khoa hồi sức, hoặc phải chuyển viện do tỡnh trạng bệnh diễn biến nặng. Sự mụ tả cỏc tổn thương do kỹ thuật mổ khụng được ghi chộp cụ thể và chi tiết như ở giai đoạn 1998-1999, do đú phần nào gõy khú khăn hạn chế cho người làm nghiờn cứu khi muốn tỡm hiểu rừ hơn về cỏc tai biến này. Với số liệu được ghi nhận cho mỗi loại tai biến đa số là nhỏ hơn 5 nờn số liệu này chưa cho phộp chỳng tụi đưa ra kết luận để so sỏnh đỏnh giỏ xem tỷ lệ từng loại tai biến gõy chảy mỏu thay đổi như thế nào sau 10 năm, mặc dự tỷ lệ chung của nhúm nguyờn nhõn này đó được khẳng định là thực sự cú giảm xuống theo thời gian. Một cỏch khỏch quan thỡ phải thừa nhận rằng đõy là những trường hợp chảy mỏu do lỗi của bỏc sỹ, do kỹ thuật mổ. Với tinh thần khoa học và cầu tiến người nghiờn cứu rất muốn tỡm hiểu xem cỏc tổn thương gõy tụ mỏu thành bụng khi mở đường ngang là do tổn thương cỏi gỡ, từ đú đưa ra khuyến nghị
thiết thực cho cỏc nhà thực hành sản khoa. Nhưng đỏng tiếc là tất cả hồ sơ bệnh ỏn trong nghiờn cứu khụng mụ tả cụ thể tổn thương mà chỉ ghi chộp rất chung chung, vớ dụ: “khối mỏu tụ thành bụng ngoài phỳc mạc”(!) thỡ rất khú hiểu về mức độ mất mỏu và vị trớ tổn thương gõy chảy mỏu.
4.1.2.4. Nguyờn nhõn bệnh lý nội khoa gõy rối loạn đụng mỏu
Nhúm nguyờn nhõn cuối cựng gõy ra chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai là do bệnh lý nội khoa của mẹ gõy rối loạn đụng mỏu. Qua nghiờn cứu chỳng tụi gặp 3 loại bệnh đú là: hội chứng HELLP, viờm gan tiến triển và sốt xuất huyết. Trong giai đoạn 1998-1999, trong 167 bệnh nhõn chảy mỏu thấy 6 bệnh nhõn cú bệnh lý nội khoa gõy rối loạn đụng mỏu, chiếm tỷ lệ 3,59%. Trong giai đoạn 2008-2009 trong 206 bệnh nhõn chảy mỏu thấy 7 bệnh nhõn cú bệnh lý nội khoa gõy rối loạn đụng mỏu, chiếm 3,39%. Hai tỷ lệ này khụng cú sự khỏc biệt nhau sau 10 năm, p>0,05 ( bảng 3.7).
Ở giai đoạn 1998-1999, trong số 167 trường hợp chảy mỏu trong và sau mổ cú 4 trường hợp thấy xuất hiện nguyờn nhõn do bệnh nội khoa sẵn cú của mẹ. Trong 4 trường hợp này cú 1 trường hợp là hội chứng HELLP, 2 trường hợp là sốt xuất huyết, 1 trường hợp là viờm gan tiến triển. Ở giai đoạn 2008-2009 trong số 206 trường hợp chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai thấy cú 7 trường hợp là do bệnh nội khoa sẵn cú của mẹ. Trong 7 trường hợp này cú 3 trường hợp là hội chứng HELLP, 3 trường hợp là sốt xuất huyết, 1 trường hợp là viờm gan (biểu đồ 3.4). Với số ca bệnh ghi nhận cho mỗi loại bệnh là chưa đủ lớn nờn trong phạm vi nghiờn cứu này chỉ xin cung cấp cỏc số liệu về tỷ lệ từng loại bệnh nội khoa gõy ra chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai với tớnh chất minh họa. Hi vọng cỏc số liệu này sẽ làm tiền đề gợi ý cho cỏc nghiờn cứu về sau khi đi sõu vào tỡm hiểu cỏc bệnh lý nội khoa dẫn tới chảy mỏu trong và sau mổ lấy thai.
4.2. CÁC BIỆN PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG VÀ SAU MỔ LẤY THAI Để cú một cỏi nhỡn tổng quỏt, bước đầu đỏnh giỏ sơ bộ về hiệu quả