3.2.4.1.Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
Loại tế bào Số BN Tỉ lệ %
Tế bào chuyển tiếp
Tế bào vảy Tế bào tuyến Tổng 43 1 1 45 95,6 2,2 2,2 100 Nhận xột
Đa số cỏc trường hợp giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tế bào chuyển tiếp chiếm 95,6%.
3.2.4.2. Phõn độ mụ học Bảng 3.15. Phõn độ mụ học Độ mụ học Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Độ mụ học 1 39 86,7 Độ mụ học 2 6 13,3 Nhận xột
Đa số cỏc trường hợp cú độ mụ học 1 chiếm 86,7%.
3.2.4.3. Mức độ xõm lấn và số lượng hạch vột Bảng 3.16. Mức độ xõm lấn và số lượng hạch vột Số hạch vột Mức độ xõm lấn Số BN Số hạch vột p T2a 33 209 >0,05 T2b 12 73 Tổng 45 282 Biểu đồ 3.6. Mức độ xõm lấn mụ bệnh học
Nhận xột
Cú 33 bệnh nhõn u xõm lấn lớp cơ nụng chiếm 73,3%.
Số hạch vột trung bỡnh là 6,3 hạch, ớt nhất là 3 hạch, nhiều nhất là 11 hạch.
Khụng cú sự khỏc biệt giữa số lượng hạch vột trung bỡnh của nhúm u xõm lấn lớp cơ nụng là 6,3 hạch so với nhúm u xõm lấn lớp cơ sõu là 6,1 hạch với p> 0,05. 3.2.5. Diện cắt u Bảng 3.17. Diện cắt u Diện cắt Số BN Tỉ lệ % Dương tớnh 0 0 Âm tớnh 45 100 Nhận xột
Trong 45 bệnh nhõn làm diện cắt u, chỳng tụi tiến hành trực tiếp làm diện cắt 15 bệnh nhõn cỏch u 2 cm, tất cả cỏc trường hợp diện cắt u đều õm tớnh.
3.2.6. Liờn quan giữa mức độ biệt húa và mức độ xõm lấn
Bảng 3.18. Mối liờn quan giữa mức độ biệt húa và mức độ xõm lấn
Xõm lấn Độ mụ học T2a T2b p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % 0,798 G1 28 62,2 11 24,5 G2 4 8,9 2 4,4 Tổng 32 71,1 13 29,9
Nhận xột
Khụng cú sự khỏc biệt giữa mức độ xõm lấn trờn mụ bệnh học và mức độ biệt húa tế bàovới p = 0.798.
3.2.7. Thời gian sống thờm
3.2.7.1. Sống thờm toàn bộ (OS) và sống thờm khụng bệnh (DFS)
Bảng 3.19. Sống thờm toàn bộ (OS) và sống thờm khụng bệnh (DFS)
Thời gian Thời gian trung bỡnh (thỏng) Tỷ lệ sống thờm 3 năm (%)
OS 46,4±2,2 92,3
DFS 29,1± 1,9 43,1
Thời gian sống thờm toàn bộ
Biểu đồ 3.7. Sống thờm toàn bộ T ỷ lệ s ốn g t h ờm
Thời gian sống thờm toàn bộ (thỏng)
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Nhận xột
Thời gian sống thờm toàn bộ trung bỡnh là 46,4±2,2thỏng.
Tỷ lệ OS 3 năm là 92,3%.
Thời gian sống thờm khụng bệnh
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thờm khụng bệnh
Nhận xột
Thời gian sống thờm khụng bệnh trung bỡnh là 29,1± 1,8thỏng,bệnh nhõn bị tỏi phỏt sớm nhất là 3 thỏng, tỏi phỏt muộn nhất là 37 thỏng.
3.2.7.2. Mối liờn quan giữa OS và DFS với giai đoạn bệnh Mối liờn quan giữa OS với giai đoạn bệnh
Bảng 3.20.Mối liờn quan giữa OS với giai đoạn bệnh
Giai đoạn OS trung bỡnh (thỏng) Tỷ lệ OS 3 năm (%) p
T2a 47,2 ± 1,6 100
0,145
T2b 43,3± 3,1 87,5
Biểu đồ 3.9. Mối liờn quan giữa OS và xõm lấn mụ bệnh học
Nhận xột
Khụng cú sự khỏc biệt giữa thời gian sống thờm toàn bộ và mức độ xõm lấn mụ bệnh học với p = 0,145. 100% 80% 60% 40% 20% 0%
Thời gian sống thờm toàn bộ (thỏng)
T
ỷ
Mối liờn quan giữa DFS với xõm lấn mụ bệnh học
Bảng 3.21.Mối liờn quan giữa DFS với xõm lấn mụ bệnh học
Giai đoạn DFS trung bỡnh (thỏng) Tỷ lệ DFS 3 năm (%) P
T2a 32,1 ± 2,7 47,8
0,057
T2b 24.2 ± 3.8 32,1
Biểu đồ 3.10. Mối liờn quan giữa DFS và giai đoạn bệnh
Nhận xột
Sự khỏc biệt giữa thời gian sống thờm khụng bệnh và mức độ xõm lấn mụ bệnh học khụng cú ý nghĩa thống kờ với p = 0,057.
3.2.7.3. Mối liờn quan giữa OS và DFS với độ biệt húa tế bào
Mối liờn quan giữa OS với độ mụ học
Bảng 3.22.Mối liờn quan giữa OS với độ mụ học
Độ mụ học OS trung bỡnh (thỏng) Tỷ lệ OS 3 năm (%) p
G1 45,5±2,4 100
0,512
G2 44,4± 3,2 80
Nhận xột
Khụng cú sự khỏc biệt giữa thời gian sống thờm toàn bộ với độ mụ học với p = 0,512
Mối liờn quan giữa DFS với độ mụ học
Bảng 3.23.Mối liờn quan giữa DFS với độ mụ học
Độ mụ học DFS trung bỡnh (thỏng) Tỷ lệ DFS 3 năm (%) p
G1 30,3 ± 2,1 53
0,137
G2 23,8 ± 4,8 0
Nhận xột
Khụng cú sự khỏc biệt giữa thời gian sống thờm khụng bệnh và độ mụ học tế bào với p = 0,137.
3.2.7.4. Mối liờn quan giữa mức độ xõm lấn với tỡnh trạng tỏi phỏt
Bảng 3.24.Mối liờn quan giữa mức độ xõm lấn với tỷ lệ tỏi phỏt Xõm lấn Tỡnh trạngBN T2a T2b p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Khụng tỏi phỏt 30 66,7 3 6,6 <0,001 Tỏi phỏt 2 4,5 10 22,2 Tổng 32 71,2 13 28,8 Nhận xột
Nguy cơ tỏi phỏt càng cao khi u xõm lấn càng sõu vào lớp cơ (p<0,001).
3.2.7.5. Mối liờn quan giữa mức độ xõm lấn với tỡnh trạngtử vong
Bảng 3.25.Mối liờn quan giữa mức độ xõm lấn với tỡnh trạng tử vong Xõm lấn Tỡnh trạngBN T2a T2b p Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Sống 32 71,1 8 17,8 0,004 Chết 1 2,2 4 8,9 Tổng 33 73,3 13 26,7 Nhận xột
Cú mối liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa mức độ xõm lấn trờn mụ bệnh học với tỡnh trạng tử vong (p = 0,004). Tỷ lệ tử vong của nhúm u xõm lấn lớp cơ sõu (T2b) là 8,8% cao hơn hẳn nhúm u xõm lấn lớp cơ nụng là 2,2%.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Một số đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
4.1.1. Tuổi và giới
Ung thư bàng quang là loại ung thư cú mối liờn quan đến tuổi, bệnh ớt gặp ở lứa tuổi dưới 40, hay gặp từ 60- 70 tuổi và những bệnh nhõn trẻ thường cú độ biệt húa tốt hơn và xu hướng xõm lấn chậm hơn. Lứa tuổi trung bỡnh trờn cả 2 giới là 70 tuổi. Thống kờ tại Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng nhanh ở tuổi 50. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 45 bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định bằng mụ bệnh học là ung thư bàng quang trong đú tuổi trung bỡnh là 58,9 tuổi, thấp nhất là 38 tuổi, cao nhất là 80 tuổi, lứa tuổi hay gặp là 50- 70 tuổi chiếm 62,1%. Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu khỏc trong và ngoài nước.
Theo Đỗ Trường Thành (2004) nghiờn cứu 427 bệnh nhõn ung thư bàng quang tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ năm 2000- 2002 cú tuổi trung bỡnh là 60,7 tuổi [49]. Nguyễn Bửu Triều (1993) nghiờn cứu 374 trường hợp ung thư bàng quang đó được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức thấy tuổi hay gặp là từ 50- 70 chiếm 56,4% [8]. Vũ Văn Lại (2007) nghiờn cứu 72 bệnh nhõn ung thư bàng quang tuổi trung bỡnh là 56,6 tuổi[37]. Theo Wallace và CS (2002) bỏo cỏo tuổi trung bỡnh cỏc bệnh nhõn UTBQ là 69 tuổi[50], Tomohiro Masuda và CS (2003) là 72 tuổi[51], Hinotsu Shiro và CS (2006) là 64,3 tuổi [42].Chris Leo Pashos và CS (2002) cho rằng tỷ lệ mắc bệnh cú liờn quan đến tuổi, ở những người 70 tuổi thỡ nguy cơ mắc bệnh cao hơn 2-3 lần những người từ 55-69 tuổi và gấp 15-20 lần những người từ 30-54 tuổi[3]. Như vậy trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng thấy cú sự liờn quan này: tuổi từ 50- 70 chiếm 60%, do đú trong
chương trỡnh sàng lọc phỏt hiện sớm ung thư bàng quang cần tập trung khỏm cho những đối tượng này trong cộng đồng, đặc biệt khi bệnh nhõn cú triệu chứng đỏi mỏu cần nội soi bàng quang để chẩn đoỏn bệnh.
Tỷ lệ ung thư bàng quang cũng khỏc nhau theo giới tớnh. Phụ nữ cú tỷ lệ bị ung thư ớt hơn nam giới, chỉ chiếm vị trớ thứ 9 trong cỏc loại ung thư thường gặp, trong khi đú ở nam giới tỷ lệ này là thứ 4. Tỷ lệ nam/ nữ dao động trong khoảng từ 2- 4 lần. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư ở nam cao hơn cú thể là do tỷ lệ tiếp xỳc với chất sinhung thư cao hơn bởi nhu cầu nghề nghiệp bắt buộc và thúi quen hỳt thuốc.
Trong 45 bệnh nhõn chỳng tụi nghiờn cứu, cú 29 bệnh nhõn nam, 16 bệnh nhõn nữ, tỷ lệ mắc bệnh theo giới nam/nữ là 1,8/1.Tỷ lệ này phự hợp với tất cả cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả đó cụng bố là tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới luụn lớn hơn so với nữ giới, số liệu cú thể dao động khỏc nhau tựy theo nghiờn cứu. Theo Nguyễn Kỳ (1993),tỷ lệ nam/nữ là 8:1[29], De Braud P và CS (2002) cho rằng nguy cơ nam giới mắc bệnh UTBQ cao hơn nữ ớt nhất là 2-3 lần, tỷ lệ nam là 28,2/100.000 người dõn và nữ là 7,5/100.000 người dõn[20]. Đối chiếu tỷ lệ nam/nữ với một số tỏc giả khỏc như Andius và CS (2004) thấy tỷ lệ nam/nữ là 2,3:1[41], Nieder Alan M và CS (2006) là 4,3:1[10]. Như vậy, kết quả nghiờn cứu về tỷ lệ bệnh theo giới của chỳng tụi thấp hơn cỏc tỏc giả khỏc, cú thể giải thớch cho sự khỏc nhau này là do cỡ mẫu của chỳng tụi chưa đủ lớn để thấy rừ sự khỏc nhau về giới trong nghiờn cứu.
4.1.2. Nghề nghiệp, tiền sử
Phơi nhiễm nghề nghiệp là nguyờn nhõn của 1/4 số trường hợp ung thư biểu mụ đường niệu núi chung và ung thư bàng quang núi riờng. Tiếp xỳc với cỏc húa chất cụng nghiệp như aniline và cỏc dẫn chất (gọi chung là arylamine) là nguy cơ cú thể gõy nờn ung thư bàng quang. Cỏc húa chất này thường gặp trong cỏc ngành cụng nghiệp như nhuộm, da, cao su, nhụm và húa dầu.Bệnh ung thư bàng
quang cú thể gặp trong tất cả cỏc ngành nghề, trong đú, tỷ lệ bệnh nhõn làm nụng nghiệp gặp nhiều nhất chiếm 68,9%, nờn đều liờn quan ớt nhiều đến cỏc húa chất nụng nghiệp, tuy rằng sự liờn quan này chưa được rừ ràng. Theo Vũ Văn Lại thỡ tỷ lệ này là 61,1%[37].Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 44,4% bệnh nhõn ung thư bàng quang cú tiền sử nghiện thuốc lỏ từ 5 năm trở lờn.
Trong khi tại cỏc nước phỏt triển, tỷ lệ ung thư bàng quang đang cú xu hướng chững lại do cỏc chủ trương phũng chống thuốc lỏ được nghiờm chỉnh chấp hành, thỡ ngược lại, tại cỏc quốc gia đang phỏt triển, tỷ lệ ung thư bàng quang đang cú vẻ tăng lờn do việc cụng nghiệp húa mà khụng chỳ trọng đến mụi trường, đồng thời tỏc hại của thuốc lỏ vẫn chưa được coi trọng đỳng mức. Tuy chưa cú thống kờ chớnh thức, nhưng tại Việt Nam, tỷ lệ ung thư bàng quang cú thể cao hơn cỏc nước khỏc do nước ta hiện cú tỷ lệ người hỳt thuốc lỏ thuộc hàng đầu trờn thế giới và đồng thời cũng là nước tỷ lệ tiếp xỳc với húa chất cụng nghiệp cao do chế độ bảo hộ lao động chưa được quan tõm đỳng mức.
Nhiều tỏc giả như Maffezzini (1998), Catalona (1992), Sternberg Corra (2003) cho rằng UTBQ cú liờn quan đến thuốc lỏ và cỏc nghề như: nhuộm, uốn sấy túc, thường xuyờn tiếp xỳc với húa chất[26], [27], [30]…Trong nghiờn cứu chỳng tụi thấy rừ nhất là tiền sử hỳt thuốc lỏ cú liờn quan trực tiếp đến bệnh, cũn lại phần nhiều bệnh nhõn khai cú tiếp xỳc với húa chất, nhưng khụng rừ loại húa chất gỡ, thời gian tiếp xỳc là bao lõu (liờn quan khụng rừ ràng)…Nhưng việc tăng sử dụng cỏc loại húa chất nụng nghiệp trong những năm gần đõy cú thể là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ bệnh.
4.1.3. Lý do vào viện và triệu chứng lõm sàng
Đỏi mỏu là triệu chứng điển hỡnh và khỏ đặc hiệu đối với UTBQ giai đoạn xõm lấn.Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hầu hết bệnh nhõn vào viện vỡ đỏi mỏu, chiếm tỷ lệ 95,5%, trong đú 100% đỏi mỏu đại thể toàn bói, thậm chớ
cú nhiều bệnh nhõn cú cả mỏu cục, mỏu đụng trong bàng quang phải soi bơm rửa lấy hết mỏu cục mới phỏt hiện được vị trớ, hỡnh dỏng và kớch thước u. Ngoài ra, triệu chứng đỏi buốt, đỏi rắt gặp 17,8%, đau tức vựng hạ vị chiếm 4,5% số bệnh nhõn.Cú trường hợp bệnh nhõn vào viện với cỏc triệu chứng kết hợp như vừa đỏi mỏu, vừa đỏi buốt.Kết quả này phự hợp với cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước khỏc.
Theo Nguyễn Kỳ (1993), triệu chứng đỏi mỏu chiếm 90% lý do vào viện của UTBQ[8]. Nhiều tỏc giả như Lờ Sỹ Toàn (1993), Marvicar AD (2000)cũng xỏc định từ 80-90% bệnh nhõn UTBQ cú đỏi mỏu đại thể hoặc vi thể [7]. Simon M.A và CS (2003) cho rằng tuy đỏi mỏu là dấu hiệu điển hỡnh nhưng việc xỏc định đỏi mỏu do ung thư bàng quang cũn phải dựa vào nhiều tiờu chuẩn khỏc như siờu õm, nội soi bàng quang, chụp cắt lớp vi tớnh[39].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tất cả cỏc bệnh nhõn đều khụng cú triệu chứng thực thể nào qua thăm khỏm như: u vựng hạ vị, hạch bẹn. Cỏc triệu chứng toàn thõn: sốt, thiếu mỏu, gầy sỳt cõn hầu như khụng gặp trong mẫu nghiờn cứu, chỉ cú 4,5% bệnh nhõn bị sốt nhẹ < 3805. Sở dĩ trong nghiờn cứu của chỳng tụi ớt gặp cỏc triệu chứng toàn thõn và thực thểlà do chỳng tụi chỉ tập trung nghiờn cứu giai đoạn sớm của bệnh (giai đoạn II) cho nờn ớt ảnh hưởng đến toàn trạng và triệu chứng thực thể.
Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện trung bỡnh là 8 thỏng, sớm nhất là 3 thỏng, muộn nhất là 24 thỏng. Kết quả này cho thấy đa số bệnh nhõn làm nghề nụng nghiệp cho nờn khụng cú điều kiện đến viện khỏm và điều trị bệnh sớm ngay từ khi cú triệu chứng đỏi mỏu. Chỉ khi nào bệnh nhõn khụng thể ở nhà được nữa do triệu chứng đỏi mỏu tăng lờn thỡ mới đi khỏm.
Xột nghiệm nước tiểu tỡm tế bào u được ỏp dụng để xỏc định ung thư tế bào chuyển tiếp của bàng quang, đặc biệt đối với ung thư tại chỗ. Đõy là phương phỏp khỏ đơn giản, cú thể thực hiện được từ tuyến tỉnh trở lờn bằng
lấy nước tiểu BN vào lỳc sỏng sớm (lần đi tiểu đầu) hoặc nước rửa bàng quang quay ly tõm nhuộm HE hoặc Giemsa tỡm tế bào u.
Trong nghiờn cứu, hầu hết BN đến khỏm và điều trị khi cỏc dấu hiệu lõm sàng đó rừ ràng (u đó được phỏt hiện trờn siờu õm, nội soi), hơn nữa xột nghiệm này ớt cú giỏ trị đối với giai đoạn ung thư bàng quang xõm lấn cơ. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng làm xột nghiệm nước tiểu tỡm tế bào u.
4.1.4. Xột nghiệm mỏu
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, phần lớn bệnh nhõn đều cú chức năng thận bỡnh thường. Cú 2 bệnh nhõn cú chỉ số Creatinin tăng nhẹ trước phẫu thuật, 1 bệnh nhõn tăng Ure trước mổ. Tuy nhiờn cỏc trường hợp này đều tăng nhẹ khụng ảnh hưởng đến cuộc mổ. Sở dĩ cú sự bất thường này là do cỏc bệnh nhõn cú bệnh sỏi tiết niệu kốm theo, khụng liờn quan đến bệnh ung thư bàng quang chỳng tụi nghiờn cứu.
4.1.5. Siờu õm bàng quang
Siờu õm vẫn là phương phỏp thường quy, đơn giản, dễ ỏp dụng và cú thể làm nhiều lần. Siờu õm phỏt hiện hỡnh dỏng u, đo kớch thước tương đối của u, phần nào đỏnh giỏ được tỡnh trạng u tại thành BQ và đỏnh giỏ tỡnh trạng thận, niệu quản hoặc u xõm lấn di căn ra ngoài thành BQ, tổ chức mỡ quanh BQ [10].
Nguyễn Kỳ, Vũ Long (1993), Macvicar AD (2002) cho rằng siờu õm là phương phỏp được lựa chọn nhiều và phổ biến trong chẩn đoỏn UTBQ[8], [7]. Yuji Saga và CS (2004) nhận định tốt nhất là siờu õm qua niệu đạo (Transurethral ultrasonography) thỡ đỏnh giỏ chớnh xỏc giai đoạn bệnh cú thể đạt tới 86%[52]. Tuy nhiờn siờu õm khụng phải lỳc nào cũng nhỡn thấy u, nhất là trong những trường hợp trong BQ cú mỏu cục hoặc u nhỏ dưới 5mm.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 45 bệnh nhõn đều được làm siờu õm ổ bụng, tất cả đều phỏt hiện ra cú u trong lũng bàng quang. Kớch thước u trờn
siờu õm từ 2- 3 cm chiếm đa số 46,7%, u < 2cm chiếm 22,2%, u > 3 cm chiếm 31,1%. Đa số cỏc trường hợp hỡnh dỏng u trờn siờu õm là khối hỗn õm, bờ nham nhở chiếm 91,1%, u dạng tăng õm chỉ chiếm 8,9%. Kết quả này cũng phự hợp với kết quả của Phạm Văn Yến (2008) tỷ lệ u dạng hỗn õm, bờ nham nhở chiếm tới 84% số trường hợp [46].
4.1.6. Chụp cắt lớp vi tớnh (CT Scanner)
Chụp cắt lớp vi tớnh trong UTBQ ngoài giỏ trị xỏc định hỡnh dỏng, kớch thước, vị trớ u, nú cũn cú vai trũ hết sức quan trọng trong việc đỏnh giỏ mức độ xõm lấn của khối u vào cỏc lớp thành BQ hay xõm lấn ra ngoài thành BQ