Soi BQ và sinh thiết là tiờu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoỏn xỏc định bệnh, theo dừi và đỏnh giỏ kết quả sau điều trị. Khi soi sẽ đỏnh giỏ
đượctỡnh trạng BQ, xỏc định được u về số lượng, hỡnh dỏng và vị trớ.Sau đú tiến hành sinh thiết u, niờm mạc BQ quanh u để chẩn đoỏn xỏc định và độ mụ họccủa khối u. Tuy nhiờn, khụng phải cơ sở y tế nào cũng cú thể thực hiện được nội soi, phương phỏp này chỉ thực hiện ở cơ sở chuyờn khoa, đảm bảo vụ khuẩn, khụng gõy sang chấn cho bệnh nhõn.
May F và CS (2003) cho rằng soi BQ sinh thiết cũng khụng phải là phương phỏp phự hợp nhất để chẩn đoỏn giai đoạn UTBQ xõm lấn, mà giỏ trị hơn là xỏc định UTBQ về mặt tế bào và mụ bệnh học[11]. Macvicar A.D (2000) nhận định khi sinh thiết rất khú cú thể lấy hết được độ sõu xõm lấn của khối u, đú là nguyờn nhõn dẫn đến sai số từ 25-50% về giai đoạn giữa chẩn đoỏn trước và sau mổ[7]. Nhiều tỏc giả cho rằng tốt nhất soi BQ sinh thiết phải được thực hiện trong phũng mổ với điều kiện vụ khuẩn, vụ cảm tốt mới cú thể sinh thiết sõu và đầy đủ được [53], [54].
Thực tế khi soi BQ sinh thiết, khú khăn chỳng tụi gặp là khối u rất dễ chảy mỏu, bệnh nhõn đau (do khụng làm được trong phũng mổ) nờn rất khú lấy được chõn u để làm giải phẫu bệnh. Do vậy chỳng tụi chỉ soi BQ trước mổ để xỏc định u khi cũn nghi ngờ chưa xỏc định được tớnh chất, hỡnh dỏng, số lượng u, kết hợp với kết quả chụp cắt lớp vi tớnh để ước đoỏn giai đoạn UTBQ xõm lấn.
Trong 45 bệnh nhõn được soi bàng quang, vị trớ hay gặp nhất của u là ở 2 thành bàng quang chiếm 75,5%, u ở đỏy bàng quang chiếm 24,5%, kớch thước u hay gặp nhất là từ 2-3cm chiếm 40%. Về hỡnh dỏng u trờn nội soi, kết quả của chỳng tụi cho thấy, u dạng sựi chiếm tỷ lệ cao nhất 97,8%, trong đú u dạng sựi đơn độc chiếm 64,5%, u sựi kốm theo loột trung tõm chiếm 33,3%. Chỉ cú 2,2% u dạng loột đơn thuần. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Nguyễn Lan Hương (2007) cho kết quả tỷ lệ u dạng sựi trờn hỡnh ảnh nội soi là 96% [44].
4.2. Kết quả điều trị
4.2.1. Thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu
Phẫu thuật cắt bàng quang bỏn phần, vột hạch chậu bịt hai bờn là phẫu thuật nhẹ nhàng hơn so với phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ. Thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu ngắn hơn, cỏc tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ cũng ớt hơn phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, 45 bệnh nhõn đều được gõy mờ nội khớ quản để tiến hành phẫu thuật cắt bàng quang. Phẫu thuật bao gồm: cắt rộng u đảm bảo diện cắt an toàn, thụng thường cỏch bờ u 2 cm, vột hạch vựng: hạch chậu ngoài, chậu trong, hạch hố bịt.
Thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 100 ± 21,2phỳt, nhanh nhất là 80 phỳt, lõu nhất là 150 phỳt, khoảng thời gian phẫu thuật hay gặp nhất là từ 90 – 120 phỳt chiếm 73,3%. Thời gian nằm viện trung bỡnh là 5,4 ngày, nhanh nhất là 4 ngày, chậm nhất là 10 ngày, số ngày nằm việntrong khoảng từ 5-7 ngày hay gặp nhất chiếm 90%. Cú 3 bệnh nhõn (8%) nằm viện lõu hơn do nhiễm khuẩn vết mổ, cỏc bệnh nhõn này đều ra viện trong vũng 10 ngày. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Jose R và cs trờn 60 trường hợp cắt bàng quang bỏn phần, vột hạch cho thấy, thời gian mổ trung bỡnh là 110 phỳt, thời gian nằm viện trung bỡnh là 7 ngày[31]. Theo Stroumbakis N (1997), kết quả điều trị cắt BQ bỏn phần cho 44 bệnh nhõn cho thấy số ngày nằm điều trị trung bỡnh là 7 ngày[18].
So với phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ và vột hạch trong ung thư bàng quang giai đoạn II, thời gian phẫu thuật trong nghiờn cứu của chỳng tụi là ngắn hơn, thời gian nằm viện ớt hơn. Cũng trong nghiờn cứu của Jose R và cs thời gian phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ, vột hạch chậu và đưa 2 niệu quản ra da trung bỡnh là 150 phỳt, thời gian hậu phẫu trung bỡnh là 7,2 ngày [31].
4.2.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật
Nhỡn chung trờn thế giới giai đoạn đầu phỏt triển phẫu thuật cắt BQ, vột hạch vào những thập kỷ 60 -70 của thế kỷ XX, tỷ lệ tử vong cũn cao khoảng 5% và cỏc biến chứng của phẫu thuật cũng cao khoảng 35%, nhưng sau đú nhờ những tiến bộ về kỹ thuật, trang thiết bị, gõy mờ hồi sức nờn tỷ lệ tử vong đó giảm nhiều cũn khoảng 2% và tỷ lệ biến chứng khoảng 10%.Theo Scott E Eggener (2001), tỷ lệ tử vong do cắt BQ bỏn phần,vột hạch từ 1 – 3% và biến chứng chung từ 23 – 35%[19].
Được thừa hưởng những kinh nghiệm của cỏc tỏc giả đi trước, cựng với sự phỏt triển của chuyờn ngành gõy mờ hồi sức, với sự cộng tỏc chặt chẽ của cỏc cộng tỏc viờn, trong bước đầu hoàn thiện và phỏt triển thời gian chưa nhiều, số liệu chưa cao, nhưng cho đến thời điểm kết thỳc nghiờn cứu, những trường hợp được phẫu thuật cắt BQ bỏn phần của chỳng tụi chưa gặp trường hợp tử vong nào trong và sau phẫu thuật (thời gian từ khi phẫu thuật đến khi xuất viện an toàn) và tỷ lệ biến chứng chung của chỳng tụi là 13%, trong đú hồi phục sức khỏe sau mổ chậm, nhiễm khuẩn vết mổ và vết mổ chậm liền là chủ yếu.
Để hạn chế tỷ lệ nhiễm khuẩn, ngoài việc tăng cường cụng tỏc vụ khuẩn, trau dồi kỹ thuật mổ xẻ, chỳng tụi đó sử dụng điều trị khỏng sinh dự phũng trước mổ.Loại khỏng sinh thường được sử dụng trong điều trị là Cefotaxim, Noroxin, Flagyl, Ofus... Thụng thường chỳng tụi sử dụng phối hợp 2 loại khỏng sinh với nhau làm hạn chế tối đa khả năng nhiễm khuẩn vết mổ trong và sau mổ. Trong 6 bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn vết mổ đều là những bệnh nhõn cao tuổi, mắc cỏc bệnh kốm theo dễ nhiễm khuẩn như đỏi thỏo đường. Cỏc bệnh nhõn này được dựng khỏng sinh thờm vài ngày và chăm súc tại chỗ tốt, sau đú được xuất viện trong vũng 10 ngày.
Khụng cú bệnh nhõn nào bị rỏch, thủng ruột non trong quỏ trỡnh búc tỏch, trong quỏ trỡnh hậu phẫu khụng cú BN nào bị ỏp xe tồn dư, dẫn lưu ổ mổ rỳt vào ngày thứ 4 - 5 sau mổ.
Theo Vũ Lờ Chuyờn (2010), tỷ lệ tử vong sau mổ là từ 0 – 10%, cựng với kết quả của cỏc nghiờn cứu khỏc là 0%. U di căn thành bụng vựng trờn xương mu là từ 0 – 18%. Lỗ rũ bàng quang ra da, rũ bàng quang õm đạo, và rũ bàng quang trực tràng cũng được bỏo cỏo nhưng tỷ lệ rất ớt. Nhồi mỏu cơ tim, suy tim, tắc mạch phổi, xuất huyết tiờu húa trờn chiếm tỷ lệ từ 11- 29%[4]. Tỷ lệ này cũng phự hợp với nghiờn cứu của chỳng tụi về cỏctai biến, biến chứng trong và sau mổ.
Theo Jose R, trong 60 bệnh nhõn được phẫu thuật cắt bàng quang bỏn phần, vột hạch, khụng cú bệnh nhõn nào tử vong, chỉ cú 2 bệnh nhõn bị nhiễm khuẩn vết mổ, ngoài ra khụng gặp cỏc biến chứng khỏc [31]. Kết quả này thấp hơn nghiờn cứu của chỳng tụi về tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ.Điều này cú thể lý giải cụng tỏc vụ khuẩn, điều kiện làm việc trong mụi trường của chỳng ta chưa được tốt như trong nghiờn cứu của tỏc giả Jose.
Từ kết quả trờn chỳng ta cú thể thấy được phẫu thuật cắt bàng quang bỏn phần là phẫu thuật tương đối an toàn. Tỷ lệ tai biến trong mổ như chảy mỏu, thủng tạng rỗng, tử vong là khụng cú, cỏc biến chứng sau mổ rất ớt, hầu hết là nhiễm khuẩn vết mổ, khụng cú biến chứng khỏc như ỏp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ. Tỷ lệ này thấp hơn so với phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ điều trị ung thư bàng quang giai đoạn II. Đào Tiến Lục (2013) nghiờn cứu 36 bệnh nhõn phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ cho kết quả tỷ lệ tai biến trong mổ là 5,6%, bao gồm tổn thương mạch mỏu lớn và thủng trực tràng, tỷ lệ biến chứng sau mổ là 16,7%, chủ yếu là chảy mỏu sau mổ và nhiễm khuẩn vết mổ[55].
4.2.3. Chức năng bàng quang sau phẫu thuật
Sau khi cắt rộng thành bàng quang quanh u, bàng quang sẽ được khõu lại, do đú dung tớch bàng quang thời gian đầu sau mổ sẽ nhỏ hơn bỡnh thường do độ đàn hồi cơ bàng quang chưa tốt. Thể hiện điều này trờn lõm sàng là bệnh nhõn đi tiểu nhiều lần trong ngày và số lượng nước tiểu mỗi lần đi ớt hơn bỡnh thường. Sau một thời gian, cơ bàng quang sẽ gión đàn hồi tốt để giỳp chức năng bàng quang trở về bỡnh thường.
Trong 45 bệnh nhõn chỳng tụi nghiờn cứu, chức năng bàng quang trở về bỡnh thường sau phẫu thuật chủ yếu trong vũng 1- 3 thỏng chiếm 66,7%, cú 33,3% bệnh nhõn chức năng về bỡnh thường sớm hơn 1 thỏng. Điều này phụ thuộc vào mụ bàng quang lấy đi trong mổ nhiều hay ớt và khả năng tập nhịn tiểu của bệnh nhõn. Khụng cú bệnh nhõn nào bị mắc hội chứng bàng quang bộ sau phẫu thuật.
Theo một vài bỏo cỏo cho là chức năng bàng quang cú thể tỏi lập nếu chỉ cần đủ mụ bàng quang để khõu quanh búng Foley, trong khi cỏc bỏo cỏo khỏc thỡ cho rằng phải cũn ớt nhất 50% dung tớch bàng quang cũn lại để duy trỡ chức năng sinh lý bàng quang[4].