Nguyên nhân chính dẫn đến tái phát, di căn trong ung th− vú là sự xuất hiện các vi di căn xa ngay từ thời điểm đ−ợc chẩn đoán. Sự hiện diện của vi di căn không thể phát hiện đ−ợc trên lâm sàng, đây cũng là nguyên do chính dẫn đến thất bại khi điều trị bằng ph−ơng pháp tại chỗ, tại vùng đơn thuần bằng phẫu thuật và hoặc tia xạ. Trên thực tế lâm sàng, tái phát, di căn là hiện t−ợng lo ngại nhất đối với cả thầy thuốc và bệnh nhân. Theo Nguyễn Bá Đức, điều trị bổ trợ hệ thống là dùng các thuốc độc tế bào hoặc các ph−ơng pháp điều trị nội tiết sau phẫu thuật ung th− nhằm mục đích tiêu diệt hay ngăn chặn vi di căn tiềm ẩn [11]. Vì vậy, tỷ lệ tái phát, di căn phản ánh khả năng tiêu diệt các tế bào ung th− của ph−ơng pháp điều trị bổ trợ toàn thân. Các BN trong nghiên cứu này đ−ợc đồng nhất điều trị hoá chất bổ trợ phác đồ có anthracycline 6 đợt.
Thử nghiệm ATAC tiến hành trên 3125 BN có TTNT cả âm tính và d−ơng tính ở nhóm dùng anastrozole, tỉ lệ tái phát di căn t−ơng ứng theo dõi trong 68 tháng là 13,9% và trong 100 tháng là 25,8% [25]. Tỷ lệ táí phát, di căn trong nghiên cứu của chúng tôi là 11,7 % tại thời điểm sau 4 năm. Điều này có thể lý giải là số BN của chúng tôi ít hơn, và đồng nhất là có TTNT d−ơng tính.
Nghiên cứu ngẫu nhiên điều trị bổ trợ bằng cắt buồng trứng kết hợp với tamoxifen so với theo dõi đơn thuần sau phẫu thuật và xạ trị ở phụ nữ bị UTV còn kinh nguyệt giai đoạn II-III từ năm 1993 đến 1999 đã đ−ợc hợp tác giữa Bệnh viện K và Tr−ờng đại học tổng hợp Wisconsin. Sau 5 năm cho tỷ lệ tái phát là 21,1% ở nhóm đ−ợc điều trị bổ trợ và 41,1% ở nhóm chứng [62].
Nghiên cứu t−ơng tự của Love và CS trên 709 bệnh nhân UTV còn kinh nguyệt giai đoạn II-III cho thấy tỷ lệ tái phát là 23,6% ở nhóm không đ−ợc
trứng kết hợp với uống tamoxifen [64]. Tuy nhiên, đây cũng là kết quả trên tất cả các BN tuổi trẻ còn kinh nên tiên l−ợng xấu hơn.
Đối với phụ nữ ch−a mãn kinh bị UTV giai đoạn II-III, thụ thể estrogen d−ơng tính, nghiên cứu của Trần Văn Thuấn cho thấy việc thêm hoá chất phác đồ AC giúp làm giảm tỷ lệ tái phát di căn so với chỉ điều trị nội tiết bằng cắt buồng trứng kết hợp tamoxifen. Tỷ lệ tái phát sau 4 năm ở nhóm điều trị nội tiết là 28,3%, nhóm điều trị nội tiết kết hợp với hoá chất là 15,6% [19]. Cũng vậy, việc thêm điều trị nội tiết vào điều trị hoá chất cũng làm giảm tỷ lệ tái phát ở BN có TTNT d−ơng tính. Nghiên cứu Int-0101 của Hoa kỳ trên các BN UTV ở giai đoạn mổ đ−ợc có hạch vùng và thụ thể estrogen d−ơng tính chứng minh điều này. Sau khi đ−ợc phẫu thuật, BN đ−ợc bắt thăm để chia làm 3 nhóm: Nhóm thứ nhất chỉ đ−ợc điều trị bổ trợ hoá chất đơn thuần. Nhóm thứ hai đ−ợc dùng hoá chất nh− nhóm thứ nhất kết hợp với cắt buồng trứng. Nhóm thứ ba vừa đ−ợc cắt buồng trứng và dùng hoá chất nh− nhóm thứ hai và đ−ợc uống tamoxifen 20mg/ngày trong 5 năm. Kết quả cho thấy −u thế về hiệu quả điều trị bổ trợ nghiêng về nhóm thứ ba. Tỷ lệ tái phát, di căn ở 3 nhóm này lần l−ợt là: 31,8%; 27,4% và 14,8% [43].
Cho tới nay, đã có trên 100 thử nghiệm lâm sàng về điều trị hệ thống trong UTV đ−ợc hoàn tất. Tuy còn nhiều câu hỏi cần làm rõ thêm nh−ng có điều khẳng định chắc chắn là điều trị hệ thống bổ trợ bằng hoá chất kết hợp hoặc không với điều trị nội tiết làm giảm đ−ợc tỷ lệ tái phát trong UTV. −ớc tính trung bình hoá trị liệu giảm đ−ợc 24 ± 2% tỷ lệ tái phát cho ng−ời bệnh [11]. Điều trị nội tiết cũng có hiệu quả không kém điều trị hoá chất, đặc biệt đối với các tr−ờng hợp có thụ thể nội tiết d−ơng tính. Theo kết quả nghiên cứu của nhóm hợp tác điều trị thử nghiệm lâm sàng UTV (Early Breast Cancer Trialist’s Collaborative Group) cho thấy cắt buồng trứng giảm đ−ợc 25% tỷ lệ tái phát hàng năm cho ng−ời bệnh UTV tiền mãn kinh [46].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi vị trí tái phát di căn hay gặp nhất là x−ơng (30,8%), tiếp theo là phổi (23%), gan, hạch th−ợng đòn cùng bên (15,4%), vú đối bên và tái phát tại chỗ (7,7%). Kết quả này gần t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức trên 309 bệnh nhân UTV giai đoạn II-III đ−ợc điều trị bổ trợ bằng hoá chất phác đồ CAF và CMF. Sau 2 năm, tỷ lệ tái phát tại x−ơng, phổi, gan, vú đối bên lần l−ợt là 27,5%; 23,19%; 15,9%; và 8,7% [7].
T−ơng tự nh− vậy, Nguyễn Văn Định và CS tiến hành nghiên cứu trên 204 tr−ờng hợp UTV giai đoạn II-III đ−ợc điều trị tại Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ tái phát tại x−ơng, phổi, gan và vú đối bên lần l−ợt là 27,5%; 26,3%; 13,8% và 3,8% [4].
Hayes và CS trong “Atlas of Breast Cancer” cũng đều thống nhất rằng vị trí tái phát, di căn hay gặp nhất trong ung th− vú là phổi (15%-25%), gan (15%-25%) và x−ơng (20-30%) [11].
Khi bệnh nhân đ−ợc phát hiện tái phát, di căn trên lâm sàng về mặt y đức cũng nh− nhu cầu của bệnh nhân cần thiết phải tiến hành các ph−ơng pháp điều trị trong khả năng cho phép nhằm kéo dài thời gian sống và cải thiện chất l−ợng sống cho bệnh nhân. Đối với tái phát di căn xa trong ung th− nói chung và ung th− vú nói riêng mục đích điều trị là giảm triệu chứng, duy trì lui bệnh và kéo dài thời gian sống của BN.
Hai thử nghiệm ABCSG 8 và ARNO 95 nghiên cứu việc chuyển điều trị nội tiết bổ trợ sang anastrozole sau 2 năm sử dụng tamoxifen trên 3224 BN UTV giai đoạn sớm cho thấy, anastrozole làm giảm nguy cơ tái phát, di căn 40% so với dùng tamoxifen.
Ph−ơng pháp điều trị đ−ợc áp dụng chủ yếu cho điều trị tái phát là hoá chất. Một số tr−ờng hợp cần đ−ợc phối hợp với xạ trị. Các tr−ờng hợp có tổn th−ơng vú đối bên cần đ−ợc phẫu thuật sau đó điều trị hoá chất, xạ trị và nội
tiết. Đa số các BN đã sử dụng các thuốc anthracycline khi điều trị bổ trợ, các phác đồ cho bệnh tái phát, di căn th−ờng là phác đồ có taxane, gemcitabine. Kết quả điều trị cho thấy các triệu chứng đ−ợc cải thiện, nhiều tr−ờng hợp có thời gian lui bệnh lâu dài.