Số l−ợng Chỉ định n Tỷ lệ (%)
Rau tiền đạo 22 5,6
Rau bong non 7 1,8
Cạn ối 58 14,6
Sa dây rau 3 0,8
OVN, OVS 306 77,2
Tổng 396 100,0
- Tỷ lệ mổ do phần phụ của thai do OVN, OVS là cao nhất: 77,2%. - Tỷ lệ mổ do phần phụ thấp nhất là do sa dây rau: 0,8%. 3.2.6. Chỉ định do các nguyên nhân khác Bảng 3.10. Tỷ lệ các chỉ địnhmổ khác Số l−ợng Chỉ định n Tỷ lệ (%) Mẹ lớn tuổi 50 42,3 TSSKNN 39 33,1 Vô sinh 19 16,1 Xin mổ 10 8,5 Tổng 118 100,0
- Có 118 sản phụ có chỉ định MLT có liên quan đến yếu tố xã hội.
- Chỉ định MLT do mẹ lớn tuổi chiếm 42,3%.
Bảng 3.11. Giới của trẻ sơ sinh
Số l−ợng Giới trẻ sơ sinh
n Tỷ lệ (%) Trai 1237 56,2 Gái 964 43,8 Tổng số 2201* 100,0
* Có 54 tr−ờng hợp mổ song thai nên tổng số là: 2147 + 54 = 2201. - Tỷ lệ trẻ trai trong nghiên cứu là 56,2%, tỷ lệ trẻ gái là 43,8%.
3.2.8. Trọng l−ợng sơ sinh
Bảng 3.12. Sự phân bố trọng l−ợng sơ sinh
Số l−ợng Trọng l−ợng(g) n Tỷ lệ (%) < 2500 73 3,3 2500 - 3490 1562 71,0 ≥ 3500 566 25,7 Tổng 2201 100,0
- Trẻ sơ sinh có trọng l−ợng 2500-3490 có tỷ lệ cao nhất: 71%.
- Trẻ sơ sinh có trong l−ợng ≥3500g chiếm 25,7% và thấp nhất là trẻ <2500g chỉ chiếm 3,3%.
3.3.9. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh
Bảng 3.13. Chỉ số Apgar của trẻ sơ sinh ở phút thứ nhất
Số l−ợng Apgar n Tỷ lệ (%) < 7 25 1,1 ≥ 7 2176 98,9 Tổng 2201 100,0
- Tỷ lệ trẻ sơ sinh chỉ số Apgar <7 điểm ở phút thứ nhất chỉ chiếm 1,1%. - Tỷ lệ trẻ sơ sinh chỉ số Apgar ≥ 7 điểm là 98,9%.
Ch−ơng IV
BμN LUậN
4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai năm 2008
4.1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai
Bảng 4.1. Tỷ lệ MLT ở Việt Nam
Năm Tác giả Bệnh viện Tỷ lệ (%)
1956 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 0,96 1959 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 3,19 1964 Đinh Văn Thắng Viện BVBMTSS 9,68
1967-1970 Trần Nhật Hiển Bệnh viện tỉnh Hà Tây 10,90
1970 D−ơng Thị Cuơng Viện BVBMTSS 13,90 1978 Đỗ Trọng Hiếu Viện BVBMTSS 16,67 1981-1983 Lê Điềm Viện BVBMTSS 15,27 1989-1991 Nguyễn Đức Lâm Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 14,85
1974-1992 Nguyễn Thìn Viện BVBMTSS 20,25
1993 Nguyễn T Ngọc Khanh Viện BVBMTSS 23,45
1996-1998 Bùi Minh Tiến Bệnh viện Phụ sản Thái Bình 25,60
1998 Nguyễn Đức Hinh Viện BVBMTSS 34,90
2000 Phạm Văn Oánh Viện BVBMTSS 35,10
2002 V−ơng Tiến Hoà BVPSTƯ 36,97 2004 Võ Thị Thu Hà Bệnh viện Phụ sản Tiền Giang 31,00
2005 Phạm Thu Xanh BVPSTƯ 39,71
2008 Số liệu phòng KHTH BVPSTƯ 45,3
Bảng 4.2. Tỷ lệ MLT ở một số n−ớc
Năm Tác giả N−ớc Tỷ lệ (%)
1989-1990 Francis và CS Scotland 14,2
1994 Olivares, Santiagoi Mehico 26,8
Anh 21,5 Đan Mạch 14,0 Na Uy 12,6 Thụy Điển 12,2 Phần Lan 15,1 Pháp 17,3 1999 Mark hill [28] Italia 12,6 2004 Hyattsville [25] Hoa Kỳ 29,1
Qua 2 bảng trên chúng tôi thấy, tỷ lệ MLT ngày càng tăng cả ở Việt Nam và trên thế giới. Đặc biệt tỷ lệ mổ lấy thai ở bệnh viện PSTƯ là cao nhất và có xu h−ớng tăng nhanh, năm 2008, tỷ lệ mổ lấy thai là 45,3%. Tại khoa Sản BV Bạch Mai, tỷ lệ mổ đẻ nằm trong mức trung bình. Tuy tại khoa Sản có nhiều tr−ờng hợp bệnh lý từ các chuyên khoa khác gửi đến, nh−ng vì không phải một viện chuyên ngành nên bệnh nhân từ các tỉnh chuyển về ít hơn nên tỷ lệ mổ lấy thai tại khoa cũng không quá cao. So sánh tại khoa Sản, BV Bạch Mai không có số liệu cụ thể nên chúng tôi không thể so sánh đ−ợc. So sánh với các nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài thì tỷ lệ mổ lấy thai của các nghiên cứu này đa số là thấp hơn tỷ lệ mổ lấy thai tại khoa chúng tôi. Có nghiên cứu của Hyattsville, Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai là 29,1%, gần t−ơng đ−ơng với tỷ lệ mổ trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.2. Sự phân bố nghề nghiệp của sản phụ mổ lấy thai
Trong bảng 3.2. Nghề nghiệp sản phụ, chúng tôi thấy nhóm sản phụ là cán bộ công chức, viên chức có tỷ lệ cao nhất (64%). Thực ra điều này ch−a đánh giá giá đ−ợc thực chất vấn đề. Vì tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai, ngoài các đối t−ợng bệnh lý theo dõi và điều trị tại đây chỉ các thai phụ ở Hà Nội và các vùng lân cận gần bệnh viện mới theo dõi và quản lý thai nghén ở khoa. Điều đó làm cho tỷ lệ nhóm thai phụ là cán bộ có cao hơn. Nghiên cứu tại BVPSTƯ 2006 [14], tỷ lệ nhóm sản phụ là cán bộ là 39,4% thấp hơn nhiều trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.3. Tuổi của sản phụ mổ lấy thai
Bảng 3.3. Tuổi sản phụ, chúng tôi thấy nhóm tuổi 25-29 và 30-34 là cao nhất lần l−ợt là 47,8 và 30,3%. Điều này hoàn toàn phù hợp vì đây là lứa tuổi sinh đẻ của ng−ời phụ nữ nên đ−ơng nhiên tỷ lệ ở nhóm tuổi này là cao nhất. Theo một số tác giả: V−ơng Tiến Hòa, Đỗ Quang Mai tại BVPSTƯ, tuổi trung bình trong mổ lấy thai từ 27,4 - 28,5. Đặc biệt ở tuổi thai 25-29 trong các nghiên cứu trên cũng có tỷ lệ cao nhất nh− nghiên cứu của chúng tôi [8], [14].
4.1.4. Số lần đẻ
Đa số là các tr−ờng tr−ờng hợp mổ ở thai phụ con so, chiếm 52,1%. So sánh với một số nghiên cứu về chỉ định mổ ở ng−ời con so.
Bảng 4.3. Tỷ lệ mổ lấy thai con so của một số tác giả
Tác giả Nơi nghiên cứu Năm Tỷ lệ %
Lê Thanh Bình Viện BVBMTSS 1993 24,83
Vũ Công Khanh Viện BVBMTSS 1997 32,33
Touch Bunlong BV PSTƯ 1999 31,42
Touch Bunlong BV PSTƯ 2000 27,02
V−ơng Tiến Hoà BV PSTƯ 2002 33,44
1996 28,7 Đỗ Quang Mai BV PSTƯ
2006 37,1
Phạm Bá Nha BV Bạch Mai 2008 52,1
Tỷ lệ mổ ở thai phụ con so trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn hẳn một số nghiên cứu khác, nh−ng chúng tôi ch−a tìm đ−ợc lý do để giải thích về vấn đề này cho thỏa đáng.
4.2. nhận xét về các chỉ định mổ lấy thai
4.2.1. Các nguyên nhân đ−ờng sinh dục
4.2.1.1. Do sẹo mổ cũ ở tử cung
Trong nhóm nguyên nhân đ−ờng sinh dục nói chung, năm 2008 có 4 loại chỉ định mà chúng tôi hay gặp, trong đó có chỉ định do mổ đẻ cũ chiếm tỷ lệ cao nhất 66,7%.
Chúng tôi nhận thấy điều này hoàn toàn phù hợp, vì khi thai phụ đã có sẹo mổ đẻ cũ, các thầy thuốc sản khoa th−ờng muốn kết thúc sớm cuộc
chuyên dạ hay khi có một lý do khác kèm theo th−ờng đ−ợc mổ lấy thai sớm [19]. So sánh với một số tác giả khác ở các n−ớc phát triển thì thái độ xử trí trong các trong hợp có sẹo mổ đẻ cũ khác chúng ta. Họ có thể theo dõi đẻ đ−ờng âm đạo, truyền ocytoxin, cho đẻ th−ờng… trong các tr−ờng hợp không có diễn biến quá đặc biệt. Tuy nhiên với số l−ợng đẻ tại các n−ớc này không cao, ph−ơng tiện theo dõi tốt thì đây cũng là điều nên làm. Đây cũng là h−ớng nghiên cứu tiếp và áp dụng ở Việt Nam.
4.2.1.2. Do cơn co c−ờng tính
Chỉ định do cơn co tử cung c−ờng tính, dọa vỡ tử cung cũng chiếm một tỷ lệ cao là 13,2%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của V−ơng Tiến Hòa năm 2002 [8] là 9,54%, Touch Bunlong 1999-2000 là 10,20% [17], t−ơng đ−ơng với Đỗ Quang Mai -2006 là 14,2% [14].
Chúng tôi thấy nguyên nhân của cơn co tử cung c−ờng tính th−ờng do khung chậu hẹp, ngôi thai bất th−ờng, các cản trở cơ học. Đó là những lý do dẫn đến hậu quả trên. Tuy nhiên các tác giả cũng nhắc nhiều đến một số nguyên nhân nh− lạm dụng sử dụng thuốc tăng co, hoặc khi có cơn co tử cung c−ờng tính ch−a điều trị đã chỉ định mổ. Theo Adair D.C., Ramos L.S. đ−ợc xác định là cơn co tử cung c−ờng tính khi có trên 6 cơn co trong 10 phút trong pha tích cực [20].
4.2.1.3. Do cổ tử cung không tiến triển
Cổ tử cung không tiến triển cũng nằm trong nhóm nguyên nhân th−ờng gặp. Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ là 12,3%. So sánh với Trần Quang Mai BVPSTƯ- 1996 là 32,9% và năm 2008 là 55,65% tổng số sản phụ có chỉ định mổ do đ−ờng sinh dục. Theo Wax J.X. [35] và Olivazes [32], chẩn đoán một cuộc chuyển dạ kéo dài ở pha tiềm tàng phải dựa trên sự tiến triển chậm của CTC với thời gian 21 giờ ở sản phụ con so và 14 giờ ở sản phụ con rạ.
4.2.2. Các chỉ định do bệnh lý của ng−ời mẹ
4.2.2.1. Do tiền sản giật
Tỷ lệ sản phụ bị TSG là 50,3% trong tổng số các chỉ định mổ do bệnh lý của ng−ời mẹ. So sánh với nghiên cứu của Đỗ Quang Mai tại BVPSTƯ năm 1996 là 34,95% và năm 2006 là 52,15%. Nh− vậy tỷ lệ mổ trong các tr−ờng hợp TSG của chúng tôi t−ơng đ−ơng với nghiên cứu của tác giả này [14].
Tiền sản giật là một bệnh lý toàn thân, nếu ở giai đoạn nặng thì ảnh h−ởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể nên các thầy thuốc sản khoa rất quan tâm và sẽ ngừng thai nghén khi tình trạng bệnh có ảnh h−ởng đến ng−ời mẹ và thai nhi. Nguyễn Đức Thuấn nghiên cứu tại BVPSTƯ tỷ lệ MLT ở thai phụ bị TSG trong năm 2006 là 76,90%, Ngô Văn Tài thời điểm MLT tốt nhất cho những sản phụ bị TSG nặng hoặc sản giật là đ−ợc điều trị ổn đinh sau 24 giờ.
4.2.2.2. Do mẹ bị bệnh tim
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mổ lấy thai do thai phụ mắc bệnh tim là 19,7% trong tổng số thai phụ đ−ợc chỉ định mổ do bệnh lý của ng−ời mẹ. So sánh với nghiên cứu của Đỗ Quang Mai tại BVPSTƯ, tỷ lệ MLT do mẹ bị bệnh tim năm 1996 là 46,6% chiếm vị trí cao nhất, năm 2006 là 31,4%. Đây cũng là một chỉ định phù hợp vì tránh các tai biến cho mẹ và tỷ lệ này cũng phù hợp với cơ sở của chúng tôi. Theo Nguyễn Thị Thu H−ơng nghiên cứu tại BV Bạch Mai, thái độ xử trí đối với thai phụ có thai đủ tháng mắc bệnh tim là MLT 100% (mổ chủ động 20,84%, trong chuyển dạ 79,16%). Điều này có lẽ là hơi cao theo đánh giá của chúng tôi, vì có những tr−ờng hợp tổn th−ơng tim nhẹ vẫn có thể đẻ đ−ờng âm đạo. Nh−ng có thể tại BV Bạch Mai tỷ lệ tổn th−ơng tim mạch đa phần là nặng [10].
4.2.2.3. Do các bệnh khác
Chỉ định trong các tr−ờng hợp này đều nhằm mục đích giảm tai biến, biến chúng cho mẹ, sự nới rộng các chỉ định này có thể làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Nh−ng điều này sẽ làm giảm ảnh h−ởng đến ng−ời mẹ trong quá trình chuyển dạ đẻ.
4.2.3. Các nguyên nhân do thai
4.2.3.1. Do ngôi thai bất th−ờng
Bảng 4.4. Tỷ lệ chỉ định mổ lấy thai vì ngôi mông của các tác giả
Tác giả Bệnh viện Năm Tỷ lệ (%)
Nguyễn Đức Vy Viện BVBM TSS 1998 7,5
Touch Bunlong BV PSTƯ 1999 - 2000 13,4
V−ơng Tiến Hoà BV PSTƯ 2002 13,1
Leitch C.R. và CS Anh 1998 16,0
Phạm Bá Nha BV Bạch Mai 2008 18,2
Trong nghiên cứu, tỷ lệ mổ do ngôi mông là 18,2% trong nhóm nguyên nhân do thai. So với nghiên cứu của Touch Bunlong tại BVPSTƯ năm 1999- 2000 là 13,4% [17], V−ơng Tiến Hoà là 13,1% [8], Leitch C.R.(1998) là 16,0% [26]. Nh− vậy các kết quả này là t−ơng đ−ơng nhau.
Bảng 4.5. Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ ngôi mông
Tác giả Bệnh viện Năm Tỷ lệ (%)
Nguyễn Anh Động Viện BVBMTSS 1978 - 1979 48,6
Vũ Công Khanh Viện BVBMTSS 1997 75,0
Touch Bunlong BV PSTƯ 1999 - 2000 73,0
Nguyễn Thị H−ơng Giang BV PSTƯ 2002 - 2003 84,7
1996 74,3
Đỗ Quang Mai BV PSTƯ
2006 94,3
Phạm Bá Nha BV Bạch Mai 2008 94,8
Thái độ xử trí ngôi mông từ lâu đã đ−ợc bàn nhiều, nguy cơ th−ờng gặp trong ngôi mông nh− sa dây rau, các phần mềm đáy chậu không giãn nở đầy đủ, đầu hậu dễ bị sang chấn, sổ vai khó vì tay thai nhi bị giơ lên cao... nên khi phối hợp một nguyên nhân gây đẻ khó nào đó thì th−ờng đ−ợc mổ lấy thai. Ngày nay tỷ lệ đỡ đẻ ngôi mông ngày càng giảm thay vào đó là mổ lấy thai, ngay cả các tr−ờng hợp thai non tháng.
4.2.2.2. Do thai to
ở Việt Nam thai to đ−ợc quy định có trọng l−ợng ≥3500g. Tr−ớc đây th−ờng −ớc l−ợng trọng l−ợng thai nhi bằng khám lâm sàng, với cách tính này sai số rất lớn do phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Hiện nay nhờ siêu âm việc −ớc tính trọng l−ợng thai nhi chính xác hơn. Kết hợp siêu âm với khám lâm sàng có thể xác định đ−ợc trọng l−ợng thai nhi với độ sai lệch là ±200g.
Chỉ định MLT do thai to trong nghiên cứu là 28,6%. Đỗ Quang Mai [14] năm 1996 là 12,59%, năm 2006 là 30,19%. Nhóm trọng l−ợng sơ sinh
≥3500g tăng từ 26,27% năm 1996 đến 37,39% năm 2006, trọng l−ợng thai trung bình cũng tăng từ 3184 ± 439g năm 1996 lên 3315 ± 457g năm 2006.
4.2.2.3. Do suy thai
Bảng 4.6. Tỷ lệ mổ lấy thai vì suy thai của các tác giả
Tác giả Năm Tỷ lệ % Leich C.R. 1998 18,10 Touch Bunlong 1999 - 2000 20,49 1996 30,3 Đỗ Quang Mai 2006 23,6 Phạm Bá Nha 2008 28,8
Nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ mổ lấy thai vì thai suy là 28,8%. So sánh với nghiên cứu của Leich C.R, tỷ lệ mổ thấp hơn của chúng tôi. Nh−ng so sánh với các nghiên cứu tại BVPSTƯ của Touch Bunlong và Đỗ Quang Mai thì tỷ lệ này là t−ơng đ−ơng với nhau và đều cao hơn các nghiên cứu ở n−ớc ngoài. Có thể do số l−ợng thai phụ nhiều và ph−ơng tiện ở n−ớc ta còn ch−a tốt nên các thầy thuốc th−ờng chọn giải pháp an toàn là mổ lấy thai sớm hơn, làm tỷ lệ mổ do nguyên nhân này tăng lên.
4.2.2.4. Tuổi thai và mổ lấy thai
Trong nghiên cứu chúng tôi chọn tuổi thai từ 22 tuần trở lên. Hiện nay các thai phụ ở các thành phố và thị xã đã có ý thức tốt trong việc khám và quản lý thai nghén nên tuổi thai có thể xác định đ−ợc khá rõ ràng nhờ ngày đầu của chu kỳ kinh cuối hay theo siêu âm thai 3 tháng đầu.
Tỷ lệ mổ lấy thai do thai non rất thấp, đa số do các tr−ờng hợp cần đình chỉ thai nghén đẻ cứu mẹ.
Thai quá ngày sinh: trong nghiên cứu có 5,5% mổ do thai già tháng. So sánh với Đỗ Quang Mai năm 2006 là 9,27%, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Nhìn chung xu h−ớng hiện nay là giảm tỷ lệ thai quá ngày sinh, xử trí tích cực và MLT kịp thời sẽ giảm đ−ợc tỷ lệ bệnh tật và tử vong sơ sinh.
4.2.2.5. Do các nguyên nhân khác
Các nguyên nhân khác trong nhóm này nh− đa thai, ngôi không lọt... tỷ lệ thấp và không có sự khác biệt nhiều so với nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài n−ớc.
4.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai do nguyên nhân phần phụ của thai
4.2.3.1. Do OVN, OVS
OVN, OVS là chỉ định có tỷ lệ cao nhất. Nh−ng chỉ định này th−ờng phối hợp với một chỉ định khác kèm theo. Trong nghiên cứu có 77,2% chỉ định mổ trong tổng số các tr−ờng hợp mổ do phần phụ của thai. So sánh với nghiên cứu của Đỗ Quang Mai, năm 1996 là 45,07%, năm 2006 là là 45,83%.
Đây là nguyên nhân gián tiếp gây ra đẻ khó bởi tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, suy thai, chuyển dạ kéo dài, và rối loạn cơn co tử cung. Theo Nguyễn Đức Vy việc cố gắng bảo tồn đầu ối cho tới khi CTC mở hết hay gần mở hết là biện pháp kinh điển để giúp cho cuộc chuyển dạ đẻ dễ dàng [18]. Trong các tr−ờng hợp có OVN, OVS các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, đánh giá mức độ chuyển dạ, cơn co tử cung, tim thai, sử dụng kháng sinh... Khi cơn co tử cung yếu thì cho đẻ chỉ huy bằng truyền Oxytocin tĩnh mạch. Gần đây sử dụng prostaglandin gây chuyển dạ (Cytotec, Alsoben) để gây chín muồi CTC. Nếu