T3, T4 có tác dụng kích thích phát triển cả về kích th−ớc và chức năng não. Trong SGTBS làm giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh các đuôi gai của các neuron, giảm myelin hoá, tổn th−ơng dẫn truyền thần kinh , giảm khối l−ợng não làm cho trẻ chậm phát triển tinh thần [35].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng nh− nghiên cứu của các tác giả khác, trẻ SGTBS càng chẩn đoán muộn chỉ số IQ (DQ) càng thấp.
4.3. Phát triển thể chất- tinh thần ở trẻ SGTBS sau điều Trị. điều Trị.
4.3.1. Sự phát triển thể chất. 4.3.1.1. Cân nặng.
Tháng đầu sau điều một số bệnh nhân cân nặng giảm do giảm phù niêm, sau đó cân nặng bắt đầu tăng: nhóm bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 3 tháng tuổi trong 3 tháng đầu cân nặng tăng 0,55kg/tháng, cuối năm cân nặng tăng trung bình 5,19 kg, các nhóm chẩn đoán muộn hơn cân năng tăng ít hơn, trung bình tăng từ 2,25 - 3,86 kg trong năm đầu. Những năm tiếp theo cân nặng của bệnh nhân tăng chậm hơn, trung bình tăng 2- 3kg/ năm (kết quả ở bảng 3.6).
Đánh giá theo SDS, chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 1 tuổi sau điều trị cân nặng phát triển bình th−ờng trong năm đầu và duy trì sự phát triển đó trong những năm tiếp theo (SDS cân nặng từ 0,64 đến 3,36), nhóm bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán trong độ tuổi từ 1- 5 tuổi sau 3 năm điều trị cân nặng phát triển bình th−ờng, còn nhóm chẩn đoán muộn > 5 tuổi cân nặng không phát triển kịp những trẻ bình th−ờng, dù sau 8 năm điều trị (SDS cân nặng sau 8 năm điều trị là - 0.08 ± 1.07) (kết quả ở bảng 3.8 và biểu đồ 3.2).
So với nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn cân nặng của nhóm bệnh nhân chẩn đoán muộn sau 1 tuổi không hồi phục sau điều trị (SDS cân nặng từ -1,83 đến -0,51), có thể do tuổi trung bình nhóm III của chúng tôi là: 23,36 ± 10,51 tháng thấp hơn nhóm III của Hồ Anh Tuấn là: 3,08 ± 1,15 tuổi [17].
Sự phát triển cân nặng sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Bucher (1995) nhóm điều trị muộn sau 5 tuổi cân nặng không hồi phục dù sau 8 năm điều trị [26] và theo Pantisiotou (1991) nhóm điều trị tr−ớc 1 tuổi sau điều trị cân nặng hồi phục (SDS cân nặng sau điều trị > 0), nhóm điều trị muộn sau 5 tuổi cân nặng sau điều trị không hồi phục (SDS cân nặng d−ới - 1) [62].
4.3.1.2. Chiều cao:
Năm đầu sau điều trị, tốc độ tăng chiều cao của bệnh nhân tăng rất nhanh, đặc biệt nhóm bệnh nhân chẩn đoán tr−ớc 3 tháng tuổi tăng trung bình 19,62cm, nhóm bệnh nhân chẩn đoán trong độ tuổi từ 3- 12 tháng tăng trung bình 14,84 cm, nhóm bệnh nhân chẩn đoán trong độ tuổi từ 1- 5 tuổi tăng trung bình 11,29cm, nhóm bệnh nhân chẩn đoán sau 5 tuổi tăng chậm hơn trung bình là 9,79cm. ở nhóm bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 3 tháng, chiều cao tăng nhiều ở quý 1 và quý 2 sau điều trị, điều này cũng phù hợp với tốc độ tăng tr−ởng ở trẻ em Việt Nam. Từ năm thứ 2 sau điều trị tốc độ tăng chiều cao giảm dần, nh−ng tăng nhiều nhất ở nhóm bệnh nhân chẩn đoán tr−ớc 3 tháng, tăng từ 6 - 10 cm/ năm, các nhóm bệnh nhân còn lại tăng từ 4- 8 cm/ năm. Tốc độ tăng chiều cao ở năm đầu tiên sau điều trị ở các nhóm bệnh nhân có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01, từ năm thứ 2 trở đi sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân chẩn đoán tr−ớc 3 tháng và nhóm chẩn đoán muộn hơn có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 (kết quả ở bảng 3.7).
Đánh giá theo SDS, chiều cao của nhóm bệnh nhân chẩn đoán tr−ớc 3 tháng hồi phục sau năm đầu điều trị và luôn duy trì sự phát triển bình th−ờng
ở những năm điều trị tiếp theo (SDS chiều cao > 0). Nhóm bệnh nhân chẩn đoán trong độ tuổi từ 3- 12 tháng, năm thứ 3 sau điều trị chiều cao mới đuổi kịp trẻ bình th−ờng và duy trì sự phát triển bình th−ờng ở những năm điều trị tiếp theo, đến năm thứ 8 sau điều trị SDS chiều cao trung bình là 1.38±0.86. Nhóm bệnh nhân chẩn đoán trong độ tuổi từ 1- 5 tuổi, mãi đến năm thứ 6 sau điều trị chiều cao mới đuổi kịp trẻ bình th−ờng, năm thứ 8 sau điều trị SDS chiều cao trung bình là 0.28±1.03. Còn ở nhóm chẩn đoán muộn trên 5 tuổi chiều cao không hồi phục đ−ợc dù sau 8 năm điều trị, SDS chiều cao trung bình là -1.18±1.45. SDS chiều cao sau điều trị giữa các nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 (kết quả ở bảng 3.9 và biểu đồ 3.3).
Nh−ng theo Hồ Anh Tuấn khi nghiên cứu sự thay đổi chỉ số sinh học của trẻ SGTBS tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương, tác giả cho rằng: nhóm điều trị tr−ớc 1 tuổi sự phát triển thể chất hoàn toàn bình th−ờng, nhóm điều trị muộn hơn gây chậm phát triển thể chất sau điều trị [17].
So với các tác giả khác trên thế giới, tốc độ tăng chiều cao trong nghiên cứu của chúng tôi nhanh hơn so với nghiên cứu của Pantisiotou (1991), theo tác giả chiều cao chỉ tăng 4,1cm/năm, có thể do tuổi bắt đầu điều trị của chúng tôi thấp hơn (tuổi bắt đầu điều trị của Pantisiotou là 8,8 tuổi) [62].
Theo Adachi (2007) khi nghiên cứu dọc 27 trẻ SGTBS đ−ợc phát hiện từ ch−ơng trình sàng lọc sơ sinh tại Nhật Bản, ông cho rằng SDS chiều cao cuối cùng của trẻ gái là 0,17 ± 0,99, trẻ trai là 0,03 ± 0,99 [22].
Trong một nghiên cứu khác, Salerno (2001) nghiên cứu 55 trẻ SGTBS đ−ợc chẩn đoán từ thời kì sơ sinh theo dõi sau 17 năm, ông thấy SDS chiều cao cuối cùng của trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp là 0,1± 1,1 [71].
Bucher và cs khi nghiên cứu sự phát triển thể chất ở trẻ SGTBS, tác giả cho rằng sự phát triển chiều cao của trẻ SGTBS bình th−ờng nếu đ−ợc điều trị tr−ớc 1 tuổi [26].
Frias theo dõi 25 trẻ SGTBS có tuổi trung bình khi điều trị là 1,19± 1,22, tác giả nhận xét chiều cao phát triển bình th−ờng năm đầu tiên sau điều trị [40].
Nh− vậy sự phát triển chiều cao có liên quan đến tuổi bắt đầu điều trị, trong nghiên cứu của chúng tôi sự phát triển chiều cao sau điều trị ở các nhóm điều trị sớm và điều trị muộn có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
4.3.1.3. Tuổi x−ơng.
Sau điều trị d−ới 3 năm tỷ lệ tuổi x−ơng không đuổi kịp tuổi thực rất cao trên 85% bệnh nhân, kể cả những bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán từ thời kì sơ sinh (kết quả ở bảng 3.11).
Sau điều trị từ 3- 5 năm tỷ lệ tuổi x−ơng nhỏ hơn so với tuổi thực vẫn còn cao ở các nhóm bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán sau 3 tháng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân chẩn đoán muộn trên 5 tuổi có 94,5% bệnh nhân tuổi x−ơng nhỏ hơn so với tuổi thực mặc dù đã đ−ợc điều trị trên 3 năm (kết quả ở bảng 3.12). Sau thời gian điều trị từ 5 năm trở lên, tỷ lệ tuổi x−ơng nhỏ hơn so với tuổi thực ở nhóm chẩn đoán sau 3 tháng tuổi vẫn còn trên 50% bệnh nhân, nhóm bệnh nhân chẩn đoán tr−ớc 3 tháng còn 22% bệnh nhân có tuổi x−ơng nhỏ hơn so với tuổi thực (kết quả ở bảng 3.13). Nh− vậy tiên l−ợng về sự tr−ởng thành của x−ơng sau thời gian điều trị trên 3 năm ở nhóm chẩn đoán tr−ớc 3 tháng tuổi tốt hơn so với nhóm chẩn đoán sau 3 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của nguyễn thị hoàn, tác giả cho rằng từ năm thứ 3 trở đi tuổi x−ơng mới đuổi kịp tuổi thực [4].
Nh−ng so với kết quả nghiên cứu của Hồ Anh Tuấn, bệnh nhân của chúng tôi tuổi x−ơng chậm hồi phục hơn, theo tác giả tuổi x−ơng của nhóm bệnh nhân chẩn đoán tr−ớc 3 tháng bình th−ờng trong suốt thời gian điều trị,
nhóm bệnh nhân chẩn đoán trong độ tuổi từ 4 tháng đến 5 tuổi tuổi x−ơng hồi phục sau 3 năm điều trị, còn nhóm chẩn đoán sau 5 tuổi tuổi x−ơng không hồi phục hoàn toàn sau 4 năm điều trị[17], có thể do cách phân tích số liệu của tác giả là tính trung bình tuổi x−ơng sau điều trị.
So với các tác giả ngoài n−ớc: nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Bucher nhóm điều trị muộn đến năm thứ 5 tuổi x−ơng mới đuổi kịp tuổi thực [26], tuổi x−ơng sau điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Chiesa, nhóm điều trị muộn sau 3 tháng phải mất 5 năm tuổi x−ơng đuổi kịp tuổi thực [29].
Nh− vậy khoảng 3 năm sau điều trị tuổi x−ơng mới đuổi kịp tuổi thực và nếu điều trị muộn tuổi x−ơng sẽ chậm hồi phục hơn.
4.3.1.4. Sự phát triển dậy thì:
Sau điều trị, các bệnh nhân ở nhóm đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 1 tuổi ch−a đến tuổi dậy thì. Nhóm bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán trong độ tuổi từ 1- 5 tuổi, chỉ có 1 bệnh nhân đến tuổi dậy thì và bệnh nhân đó dậy thì bình th−ờng. Nhóm bệnh nhân chẩn đoán muộn sau 5 tuổi (tuổi trung bình điều trị là: 8,5 tuổi) có 16 bệnh nhân đến tuổi dậy thì, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân dậy thì bình th−ờng còn 15 bệnh nhân dậy thì muộn so với tuổi (kết quả ở bảng 3.14).
Theo Salerno (2001) khi nghiên cứu 55 trẻ SGTBS đ−ợc chẩn đoán từ giai đoạn sơ sinh sau 17 năm, cho thấy tất cả trẻ đều dậy thì bình th−ờng [71].
Theo nghiên cứu của Pantisiotou (1991) dậy thì của trẻ SGTBS sau điều trị vẫn chậm hơn so với trẻ bình th−ờng từ 1 đến 2 năm [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi những trẻ SGTBS đ−ợc chẩn đoán sau 5 tuổi hầu hết là chậm dậy thì. Những trẻ đ−ợc chẩn đoán truớc 5 tuổi chúng tôi ch−a thể kết luận đ−ợc vì thời gian theo dõi của chúng tôi ch−a dài và trẻ cũng ch−a đến tuổi phát triển dậy thì.
4.3.2. Sự phát triển tinh thần
54/142 bệnh nhân đ−ợc làm test Denver hoặc test Raven sau điều trị 5 năm, chúng tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân chẩn đoán tr−ớc 3 tháng tuổi có chỉ số IQ (DQ) cao nhất (84,45 ± 20,40), ở nhóm chẩn đoán sau 5 tuổi IQ (DQ) thấp nhất (65,42 ± 17,38) và chỉ có những bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 1 tuổi cho sự phát triển tinh thần bình th−ờng, những bệnh nhân chẩn đoán muộn sau 1 tuổi đều có ảnh h−ởng đến sự phát triển tinh thần sau điều trị (bảng 3.15).
Theo Hồ Anh Tuấn sau điều trị IQ (DQ) trung bình ở nhóm chẩn đoán tr−ớc 3 tháng là: 86,9 ± 5,4, và nhóm chẩn đoán tr−ớc 1 tuổi phát triển tinh thần bình th−ờng sau điều trị [17].
Nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nghiên cứu của Raiti, khi nghiên cứu 141 trẻ SGTBS đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 2 tuổi, tác giả cho rằng trẻ đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 1 tuổi phát triển tinh thần bình th−ờng, trẻ chẩn đoán tr−ớc 3 tháng có chỉ số DQ cao nhất sau điều trị [65]. Theo Hsiao nhóm đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 3 tháng DQ đạt 90 ± 16, nhóm chẩn đoán sau 3 tháng là 75± 21 [47]. Klein và cộng sự nhận xét nhóm trẻ đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 3 tháng DQ đạt 89, nhóm chẩn đoán sau 1 tuổi DQ đạt d−ới 70 sau điều trị [53].
Nh− vậy trẻ SGTBS sẽ phát triển tinh thần gần nh− bình th−ờng nếu đ−ợc điều trị tr−ớc 1 tuổi, đặc biệt nếu đ−ợc điều trị tr−ớc 3 tháng tuổi trẻ SGTBS sẽ phát triển tinh thần hoàn toàn bình th−ờng, điều này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài n−ớc [17],[47],[53],[65].
Hình 4.1. Trẻ SGTBS do loạn sản tuyến giáp sau điều trị
(Hai chị em sinh đôi: Nguyễn Trần Bảo Tr. và Nguyễn Trần Bảo Ch. Đ−ợc chẩn đoán lúc 4 tháng tuổi, SGTBS do không có tuyến giáp. Hiện tại 24 tháng, phát triển thể chất và tinh thần bình th−ờng)
4.4. Các yếu tố ảnh h−ởng đến kết quả điều trị
4.4.1. Tuổi lúc chẩn đoán:
Kết quả ở các bảng từ 3.6 đến 3.15 và biểu đồ 3.2, 3.3 cho thấy nhóm trẻ càng chẩn đoán muộn, sự phát triển thể chất- tinh thần của trẻ sau điều trị càng chậm hơn so với trẻ đ−ợc chẩn đoán sớm hơn. Đặc biệt nhóm trẻ đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 3 tháng cho sự phát triển tốt nhất.
Nhóm trẻ đ−ợc chẩn đoán càng sớm thì tỷ lệ kết quả điều trị tốt càng cao, đặc biệt là nhóm đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 3 tháng (63,6%) (kết quả ở bảng 3.16).
Bảng 3.17, cho thấy nhóm trẻ chẩn đoán muộn sau 5 tuổi, tỷ lệ SGTBS do không có tuyến giáp chỉ chiếm 0,68 %, đa số là SGTBS do lạc chỗ tuyến giáp. Điều này cho thấy tuyến giáp lạc chỗ vẫn có khả năng bài tiết một ít hormon, nên biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, trẻ đ−ợc chẩn đoán muộn và khả năng phục hồi sau điều trị thấp.
Kết quả ở bảng 3.18 cho thấy nhóm trẻ chẩn đoán d−ới 1 tuổi tỷ lệ phát triển thể lực tốt sau điều trị chiếm 65,3- 76%, cao gấp 2,5 lần so với nhóm trẻ chẩn đoán muộn sau 1 tuổi.
Nh− vậy nhóm trẻ càng chẩn đoán muộn thì sự phát triển về thể chất, tinh thần càng bị ảnh h−ởng và sự phát triển sau điều trị đ−ợc hồi phục tốt nhất ở nhóm đ−ợc chẩn đoán tr−ớc 3 tháng, điều này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả nh− Hồ Anh Tuấn, Bucher, Hsiao và Frias [17],[26],[40],[47].
4.4.2. Nguyên nhân bệnh
Bảng 3.19 cho thấy nhóm trẻ SGTBS do thiểu sản hoặc lạc chỗ tuyến giáp có tỷ lệ phát triển thể chất bình th−ờng sau điều trị t−ơng đ−ơng với nhóm trẻ SGTBS do không có tuyến giáp, không có sự khác biệt với p > 0,05.
Theo Salerno (2001) SDS chiều cao cuối cùng của nhóm lạc chỗ tuyến giáp là: 0,1 ± 1,1 và nhóm không có tuyến giáp là: 0,5 ± 1,1. Theo tác giả
không có sự khác biệt của chiều cao giữa 2 nhóm lạc chỗ tuyến giáp và không có tuyến giáp [71].
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số IQ(DQ) ở các bệnh nhân SGTBS do thiểu sản hoặc lạc chỗ tuyến giáp (74,69 ± 16,38) cao hơn so với nhóm SGTBS do không có tuyến giáp (70,54 ± 21,12), nh−ng không có sự khác biệt với p > 0,05 (kết quả ở bảng 3.23).
So với nghiên cứu của Hsiao, theo tác giả nhóm lạc chỗ tuyến giáp có chỉ số IQ (DQ) là 84 ± 21, nhóm không có tuyến giáp là 64 ± 18.
Năm 1972, Maenpaa J. nhận xét chỉ có 44% bệnh nhân không có tuyến giáp sau điều trị có IQ trên 85, ở nhóm rối loạn tổng hợp HMGT và tuyến giáp lạc chỗ sau điều trị 44- 78% bệnh nhân có IQ trên 85 [57].
Sự phát triển thể chất ở trẻ SGTBS do lạc chỗ tuyến giáp hay không có tuyến giáp, trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có sự khác biệt.
4.4.3. Giới:
Tỷ lệ trẻ phát triển thể lực tốt sau điều trị giữa 2 nhóm nam, nữ t−ơng đ−ơng nhau, không có sự khác biệt với P > 0,05 (kết quả ở bảng 3.20).
Chỉ số IQ (DQ) trung bình sau điều trị ở nhóm nam và nữ t−ơng đ−ơng nhau, không có sự khác biệt với p > 0,05 (kết quả ở bảng 3.24).
Nh− vậy giới tính không có sự ảnh h−ởng đến sự phát triển của trẻ sau điều trị.
4.4.4. Tuân thủ chế độ điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ phát triển thể lực tốt sau điều trị ở nhóm tuân thủ chế độ điều trị (> 85%) cao gấp 6 - 9 lần so với nhóm không tuân thủ chế độ điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (kết quả ở bảng 3.21).
Với sự phát triển tinh thần chỉ số IQ (DQ) trung bình chung của nhóm tuân thủ chế độ điều trị là 76,26 ± 19,64 cao hơn nhóm th−ờng xuyên bỏ thuốc là: 63,69 ± 13,99, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Khi so sánh trong từng nhóm chẩn đoán theo lứa tuổi, chúng tôi thấy ở các nhóm chỉ số IQ (DQ) đều cao hơn nếu tuân thủ chế độ điều trị (kết quả ở bảng 2.25).
4.4.5. Liều L-Thyroxine khởi đầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi sự phát triển thể chất cũng nh− tinh thần không có sự khác biệt giữa nhóm dùng liều khởi đầu là <10 μg/kg/ngày và nhóm dùng liều khởi đầu là: 10-15 μg/kg/ngày, với P > 0,05 (kết quả ở bảng 3.22 và bảng 3.26).
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Ilicki, theo tác giả liều L-Thyroxine thấp và liều khởi đầu là 8-10μg/kg/ngày là đủ để phát