- Eo giáp: Dày mm.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng gợi ý suy giáp như mệt mỏi, sợ lạnh, tăng cần, ngủ gà, hay quên… và chưa được chẩn đoán suy giáp [1], [5].
Sơ đồ 2.1. Chẩn đoán suy giáp tiên phát
2.2.3. Dấu hiệu lâm sàng suy giáp tiên phát
1. Mệt mỏi: Là cảm giác đuối sức trong hay sau lúc làm công việc hàng ngày hoặc thấy không đủ năng lực bắt đầu công việc. Mệt đến mức không còn muốn hoạt động nữa.
2. Sợ lạnh: Cảm giá lúc nào cũng lạnh, không giám bật quạt, không giám tắm, nóng dễ chịu, lạnh khó chịu.
3. Tăng cân: Cân nặng tăng mặc dù ăn ít. 4. Nhịp tim chậm: Tần số tim < 60 lần/phút
5. Hồi hộp: Cảm giác tim đập mạnh (do thay đổi nhịp tim: nhịp nhanh, nhịp chậm đột ngột)
6. Phù ngoại biên (phù cứng): Ấn không lõm, da chổ phù có màu sạm, đôi khi có vết loét.
7. Đau vùng trước tim: Đau ở sau xương ức, ngực bên trái, đau như bóp lấy ngực, đau khu trú ở vùng ngực có khi lan lên vai, xuống cánh tay.
Đau có thể xảy ra sau một gắng sức, sau bị lạnh, bị cảm xúc nhưng cũng có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi.
8. Ngủ lịm: Ngất đi vì mệt mỏi
9. Lời nói chậm: Hỏi bệnh nhân trả lời từng tiếng một, rất chậm chạp.
10. Mất trí nhớ: Là sự mất trí nhớ các sự kiện mới hoặc cũ trong quá khứ và về học những điều mới.
11. Rối loạn tâm thần: Mê sảng, lú lẫn, ảo giác, hoang tưởng, kích động… 12. Rụng tóc: Tóc rụng nhiều > 100 sợi/ ngày làm cho tóc thưa.
13. Khàn giọng: Giọng trở nên khàn hẳn, khác với xưa.
14. Điếc: Mọi người bên mình nghe được người khác nói còn mình không nghe được.
15. Da khô: Da mỏng manh, lỗ chân lông nhỏ, có nhiều nếp nhăn. 16. Lưỡi dày và cứng: Lưỡi to lên, dày ra uốn qua lại rất khó khăn.
17. Rụng lông: Lông mày, lông chân, lông nách… rụng nhiều, trở nên thưa thớt. 18. Da tái: Da nhợt nhạt không còn tí máu
19. Giảm tiết mồ hôi: Bệnh nhân làm các việc nặng cũng không đổ mồ hôi. 20. Táo bón: Là sự chậm vận chuyển phân thể hiện bởi 2 ngày trở lên mới đi ngoài một lần, thành phần nước trong phân ít, thể hiện phân khô hoặc cứng lổn nhỗn như sỏi, lượng phân cũng ít thường dưới 35 gam.
21. Chuột rút: Là hiện tượng co cứng không chủ động một nhóm cơ, một cơ hoặc một số thớ cơ. Co cứng kèm theo đau và tạo nên tư thế cố định đặc biệt của phần chi do cơ ấy chi phối. Chuột rút thường xuất hiện khi gắng sức, lạnh đột ngột, rối loạn điện giải… nhưng cũng có khi xuất hiện tự nhiên.
2.2.4. Khám bướu giáp
- Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân - Bệnh nhân ngồi thẳng thả lỏng người
- Đánh giá độ bướu: Dựa vào phân loại bướu giáp của TCYTTG (trước năm 1993) như sau [1], [4], [5], [24].
+ Bướu giáp độ O: Tuyến giáp không lớn
+ Bướu giáp độ IA: Khi mỗi thùy bên của tuyến giáp lớn hơn đốt thứ nhất ngón tay cái của người bệnh phát hiện bằng phương pháp sờ nắn.
+ Bướu giáp độ IB: Bướu giáp ngoài sờ nắn, có thể thấy được khi bệnh nhân ngữa đầu ra sau.
+ Bướu giáp độ II: Bướu giáp lớn có thể thấy ở tư thế cổ bình thường.
+ Bướu giáp độ III: Bướu giáp lớn có thể thấy ở tư thế cổ bình thường khi đứng ở một khoảng cách chừng 5 - 10 m [1], [8].
2.2.5. Đo trọng lượng cơ thể
- Dụng cụ: Cân bàn của Nhật đã được hiệu chỉnh so với các cân khác trước khi sử dụng và sẽ kiểm tra lại sau khi đo 20 người.
- Cách đo: Bệnh nhân đứng nhẹ nhàng lên ngay giữa bàn cân. Khi kim báo trọng lượng của cân hoàn toàn đứng yên mới đọc kết quả.
- Kết quả được tính bằng kilogram và sai số không quá 100 gam [22], [54], [82], [86].
2.2.6. Đo chiều cao
- Dụng cụ: Đo bằng thước dây hoặc thước đo chiều cao gắn liền trên cân đo trọng lượng.
- Cách đo: Bệnh nhân đứng thẳng người, tư thế thỏa mái, hai chân chụm lại thành hình chữ V, mắt nhìn thẳng, đảm bảo 4 điểm trên cơ thể: vùng chẩm, xương bả vai, mông và gót cùng trên một mặt phẳng. Người đo kéo thước gắn sẵn qua khỏi đầu bệnh nhân sau đó hạ dần thước đến khi chạm đầu bệnh nhân, đơn vị tính bằng mét và kết quả sai số không quá 0,5cm.
loại tăng cân của ASEAN và được tính theo BMI [52], [59], [82], [86].
Bảng 2.1. Phân loại tăng cân, béo phì của ASEAN
PHÂN LOẠI BMI (Kg/m2)
Gầy <18,5 Bình thường 18,5 - 22,9 Thừa cân - Nguy cơ - Béo phì độ I - Béo phì độ II > 23 23 - 24,9 25 - 29,9 > 30
2.2.7. Phương pháp đo huyết áp
- Dụng cụ: Máy đo huyết áp ALPK2 (Nhật bản) - Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Phòng ấm, yên lặng
+ Không hút thuốc lá hay uống rượu + Không sử dụng thuốc cường giao cảm
+ Nếu vừa hoạt động thể lực mạnh, xúc cảm mạnh phải được nghỉ ngơi từ 15 - 30 phút
- Phương pháp đo
Tư thế nằm ngữa, tầm ngang bao hơi quấn quanh cánh tay ngang với mõm tim. Loa ống nghe đặt trên động mạch cánh tay đã xác định trước thời điểm bắt được mạch khuỷu tay. Đo hai lần trở lên vì áp lực con người luôn giao động, nhất là người tăng huyết. Hai lần đo cách nhau hai phút, lấy trung bình cộng mới chính xác và phải đo hai tay, lấy bên có áp lực cao hơn. Thời điểm đo huyết áp tốt nhất là đo vào buổi sang mới ngủ dậy.
Tiếng đập đầu tiên nghe được (pha I của Korotkoff): Xác định trị số huyết áp tâm thu.
Tiếng đập cuối cùng nghe được (pha V của Korotkoff) xác định trị số huyết áp tâm trương.
Huyết áp được chẩn đoán là tăng, dựa vào tiêu chuẩn đánh giá và phân độ tăng huyết áp của WHO/ISH (2004) (World Health Organization/ Internationnal
Society Hypertension). Hội tăng huyết áp của Việt Nam 2007 cũng chọn theo cách phân độ này [13], [14], [16], [27], [28]
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân độ tăng huyết áp theo JNC VI
Loại huyết áp HATT mmHg HATTr mmHg
HA thấp <90 <60
HA tối ưu <120 <80
HA bình thường 120-129 80-85
HA bình thường cao 130-139 85-89
THA độ I 140-159 90-99
THA độ II 160-179 100-109
THA độ III ≥180 ≥110
Khi HATT và HATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để phân loại.
Tăng HATT cũng được đánh giá theo mức độ 1,2 và 3 theo giá trị của HATT khi HATTr < 90mmHg.
2.2.8. Đo điện tim
Tìm xem có rối loạn nhịp, nhịp chậm xoang, phân ly nhĩ thất kịch phát hoặc thường xuyên, bloc nhánh. Phức bộ QRS, sóng P, sóng T có điện thế thấp. Có biểu hiện thiếu máu, tổn thương, hoại tử cơ tim không.
Được thực hiện tại phòng đo điện tim, với máy đo điện tim 1 cần Newtech ECG 1501 do Mỹ sản xuất. Phòng đo điện tâm đồ thoáng mát yên tĩnh. Sau khi được giải thích, bệnh nhân nằm ngửa, nghỉ ngơi tại chỗ 10 - 15 phút. Bộc lộ vùng ngực, 2 tay để xuôi, 2 chân duỗi thẳng, cởi bỏ các trang sức kim loại hoặc có từ tính. Người đo kiểm tra máy, nguồn điện, chống nhiễu, bôi kem và mắc điện cực đúng qui định. Mấy đo với vận tốc 25 mm/giây, biên độ 1 mV = 1mm (Máy đã được lên chương trình tự động hóa). Tiến hành đo 12 chuyển đạo thông thường gồm 3 chuyển đạo mẫu là DI, DII, DIII; 3 chuyển đạo đơn cực chi là avR, avL, avF; 6 chuyển đạo trước tim là V1, V2, V3, V4, V5, V6. Kết quả được ghi ra giấy đo và khảo sát các bất thường về điện tim.
- Dày thất trái: SV1 + RV5 hoặc RV6 ≥ 35mm hoặc RV5 hoặc RV6 ≥ 26 mm
- Dày thất phải: RV1 + SV5 hoặc SV6 ≥11 mm hoặc RV1 ≥7 mm.
Giảm biên độ:
Ở chuyển đạo ngoại biên: Biên độ tuyệt đối của chuyển đạo có QRS lớn nhất không vượt quá 5mm [33], [34], [35], [36], [44].
2.2.9. Chụp X quang tim phổi
Đo chỉ số Tim/Lồng ngực = AB/CD.
Bệnh nhân đứng, hít sâu, tia X đi từ sau ra trước, trên phim phải thấy vòm hoành ở ngang mức đầu trước xương sườn 6.
Để tim không bị phóng đại thì khoảng cách giữ bóng tim và phim ít nhất 1,5m, tim phải để gần tim nhất [43].
2.2.10. Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc và kích thước của tuyến giáp chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác.
Điều này liên quan đến kinh nghiệm của người khám, phương tiện dụng cụ máy móc. Tuy nhiên, đây cũng chỉ là phương tiện giúp chẩn đoán hình ảnh vừa mang tính khách quan vừa chủ quan bước đầu gợi ý đánh giá tổn thương về hình thái đại thể. Vì vậy để đi đến kết luận chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp đòi hỏi sự kết hợp lâm sàng, các phương tiện thăm dò hình ảnh và chức năng tuyến giáp khác.
* Sử dụng máy siên âm 2 chiều. * Chỉ định siêu âm
+ Xác định bản chất các trường hợp bướu giáp.
+ Phân biệt nhân đặc trong những trường hợp đa nhân.
+ Sàng lọc chẩn đoán những trường hợp xạ trị liệu vùng đầu mặt cổ. + Hướng dẫn làm tế bào học qua chọc hút bằng kim nhỏ tổ chức bệnh lý. + Đánh giá kích thước tuyến giáp, hoặc nhân giáp.
* Các bước tiến hành
+ Chuẩn bị bệnh nhân: Chúng tôi sử dụng tư thế ngồi, bệnh nhân ngồi thẳng cổ. + Phương tiện: Sử dụng đầu dò loại linear 7.5 MHz với chiều dài đủ rộng để có thể quan sát cả hai thùy giáp.
+ Sử dụng mặt cắt: Dùng hai mặt cắt ngang và dọc.
Mặt cắt ngang phải phân tầng và hình ảnh của hai thùy giáp phải đối xứng. Mặt cắt dọc đi qua trục giữa của mỗi thùy giáp, song song với cơ ức đòn chũm. + Tính kích thước tuyến giáp: Sử dụng công thức của R.Gutekunst, thể tích mỗi thùy của tuyến giáp, được tính theo công thức sau:
V (cm3) = a x b x c x 0,479
a = chiều dài, b = chiều rộng, c = chiều dày Với người lớn: Nam ≤ 25 cm3
Nữ ≤ 18 cm3
+ Khảo sát cấu trúc, hình thái của tuyến giáp. * Ghi nhận chi tiết trong những trường hợp bệnh lý + Đánh giá kích thước của mỗi thùy giáp
+ Đánh giá cấu trúc echo nhu mô tuyến giáp so với cấu trúc các cơ lân cận. + Tìm kiếm các nhân giáp và phải xác định
- Vị trí nhân
- Đường kính nhân
- Cấu trúc echo (Giàu, nghèo, đồng nhất hoặc không đồng nhất, đặc biệt dịch lỏng hoặc cấu trúc đặc)
- Có hình vòng echo nghèo quanh nhân - Độ nét và đều đặn của bờ cấu trúc
- Có hiện tượng calci hóa và hiện tượng giảm thiểu
- Tìm kiếm hạch cổ (kích thước trên 5 mm), biến dạng khí quản, chèn ép hoặc biểu hiện huyết khối tỉnh mạch cảnh [11], [17], [23], [53], [55], [61], [62], [94], [96].
Hình siêu âm cắt ngang của cổ: cho thấy tuyến giáp phì đại với mẫu hồi âm thô và không đồng nhất.
Hình cắt dọc của thùy phải tuyến giáp: cho thấy thùy phải tuyến giáp lớn
Hình cắt dọc của thùy trái tuyến giáp: cho thấy thùy trái tuyến giáp lớn với mẫu hồi âm thô và không đồng nhất. Không ghi nhận được tổn thương khu trú.
2.2.11. Định lượng nồng độ TSH
- Nguyên tắc: Thử nghiệm Human TSH dựa trên kỹ thuật ELISA bánh kẹp cổ điển.
- Cách tính: Dùng đường biểu diễn thiết lập bởi các liều lượng của các chất chuẩn để suy ra nồng độ của TSH chưa biết mẫu thử. Sau đó chấm các điểm độ hấp thu của mỗi liều lượng chất chuẩn tương ứng với nồng độ TSH trên giấy. Kế tiếp vẽ đường biểu diễn tốt nhất đi qua chấm xác định nồng độ TSH và đọc kết quả tương ứng.
- TSH được định lượng bằng phương pháp định lượng miễn dịch siêu nhạy, trong đó sử dụng cặp kháng thể đơn dòng đã được chọn lọc và một chất đánh dấu (đồng vị phóng xạ, chất huỳnh quang, hoặc enzyme) với kết quả
Giới hạn dưới: 0,1 - 0,3 µIU/ml Giới hạn trên: 6,2 µIU/ml
- Nồng độ TSH phụ thuộc vào các phòng xét nghiệm khác nhau. Chúng tôi lấy giá trị tại phòng xét nghiệm bệnh Trung tâm phòng chống Sốt rét - Bướu cổ Quảng Nam, là từ 0,3 µIU/ml đến 6,2 µIU/ml.
Giá trị bình thường: 0,3 µIU/ml - 6,2 µIU/ml.
- Cách tiến hành: Lấy mẫu máu bệnh nhân khoảng 1-2 ml, sau đó chuyển đến phòng xét nghiệm, kết quả được phân tích trên máy. Phương pháp này được sử dụng trong nghiên cứu đề tài [53], [56], [57], [92], [97].
2.2.12. Định lượng hormon tuyến giáp FT4
Định lượng hormon tuyến gáp (FT4), bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ cạnh tranh (RIA). [1], [4], [5].
2.2.13. Xét nghiệm Anti TPO
Lấy khoảng 2 ml máu của bệnh nhân suy giáp chưa được điều trị phóng xạ, hoặc chưa phẫu thuật, quay ly tâm, giữ huyết tương ở ngăn đông đá, sau đó chuyển mẫu xét nghiệm đến khoa hóa sinh, bệnh viện Trung ương Huế xét nghiệm. Giá trị bình thường < 35 IU/ml [57], [93], [97].
2.2.14. Xét nghiệm Bilan lipide máu
- Chuẩn bị đối tượng: Thông báo cho bệnh nhân biết qui trình và thời gian xét nghiệm.
- Kỹ thuật: Định lượng cholesterol toàn phần, triglyceride, lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-C), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) theo phương pháp so màu bằng enzym.
- Các bước tiến hành:
+ Tất cả bệnh nhân nhịn ăn qua đêm 8 - 12 tiếng trước khi lấy máu xét nghiệm. + Đối tượng được lấy 2ml máu tĩnh mạch, để đông tự nhiên.
+ Thắt garô không quá 1 phút
+ Bảo quản mẫu nghiệm ở nhiệt độ 0 - 4oC, không lưu giữ quá 2 ngày. + Ly tâm tại chỗ, tách huyết thanh để định lượng
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn rối loạn lipid máu[25]
Các chỉ số lipid máu Mmol/l
TC ≥ 5,2
TG ≥ 1,7
LDL-C ≥ 3
HDL-C ≤ 1
[15], [29], [45], [90], [91].
2.2.15. Xét nghiệm glucose máu
- Chuẩn bị đối tượng
- Kỹ thuật: Định lượng theo phương pháp so màu bằng enzym. - Các bước tiến hành:
+ Tất cả bệnh nhân nhịn ăn qua đêm 8 - 12 tiếng trước khi lấy máu xét nghiệm.
+ Đối tượng được lấy 2ml máu tĩnh mạch, để đông tự nhiên. + Ly tâm tại chỗ, tách huyết thanh để định lượng
- Kết quả
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2010
Tiêu chí Glucose máu mmol/l
Đường huyết bình thường < 5,6
Rối loạn đường huyết lúc đói 5,6 – 6,9
Đái tháo đường ≥ 7
[7], [18], [21], [95].
2.2.16. Xét nghiệm calci máu
- Chuẩn bị đối tượng
- Kỹ thuật: Định lượng theo phương pháp so màu bằng enzym. - Các bước tiến hành:
+ Đối tượng được lấy 2ml máu tĩnh mạch, để đông tự nhiên. + Ly tâm tại chỗ, tách huyết thanh để định lượng
- Kết quả
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ calci máu
Tiêu chí Calci máu mmol/l
Bình thường 2.25 - 3.0
[27], [28].
2.2.17. Xét nghiệm huyết học
- Chuẩn bị đối tượng
- Kỹ thuật: Đếm tế bào tự động - Các bước tiến hành:
+ Đối tượng được lấy 2ml máu tĩnh mạch, cho vào ống chống đông. + Cho máu vào máy huyết học 18 thông số, đọc kết quả
- Kết quả
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu
Phân loại Hồng cầu 1012/L Hemoglobin g/l
Bình thường 3.80 - 5.30 120 – 180
Thiếu máu (hồng cầu và/hoặc hemoglobin)
< 3.80 < 120
[31], [98], [99].
2.2.18. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy giáp dưới lâm sàng
Suy giáp dưới lâm sàng, là trường hợp bệnh nhân, có xét nghiệm FT4 trong máu, ở giới hạn bình thường hoặc giảm. Nhưng TSH trong máu tăng [56], [56].