- Eo giáp: Dày mm.
4.4. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Định lượng hormon bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang siêu nhậy, cho phép định lượng hormon kích thích tuyến giáp của tuyến yên, TSH với nồng độ rất nhỏ trong máu, với độ chính xác 0,01µIU/ml. Đã cho phép xác định chính xác suy giáp tiên phát hay thứ phát [8], [60], [88].
Kết quả bảng 3.16 phân bố nồng độ TSH ta nhân thấy rằng. Nhóm bệnh nhân có nồng độ TSH 6,2 – 10 µIU/ml được 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 14,5%. Nhóm bệnh nhân có nồng độ TSH từ 10 – 20 µIU/ml được 41 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 35,0%. Nhóm bệnh nhân có nồng độ TSH >20 µIU/ml được 59 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 50,4%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi Nhóm bệnh nhân ≤ 20 tuổi, có nồng độ TSH 6,2 – 10 µIU/ml là không bệnh nhân, có nồng độ TSH > 10 – 20 µIU/ml là 2 bệnh nhân, nồng độ TSH > 20 µIU/ml là 1 bệnh nhân.
Nhóm bệnh nhân 21 – 40 tuổi, có nồng độ TSH 6,2 – 10 µIU/ml là 4 bệnh nhân, có nồng độ TSH > 10 – 20 µIU/ml là 11 bệnh nhân, nồng độ TSH > 20 µIU/ml là 20 bệnh nhân.
Nhóm bệnh nhân 41 – 60 tuổi, có nồng độ TSH 6,2 – 10 µIU/ml là 11 bệnh nhân, có nồng độ TSH > 10 – 20 µIU/ml là 26 bệnh nhân, nồng độ TSH > 20 µIU/ml là 43 bệnh nhân.
Nhóm bệnh nhân > 60 tuổi, có nồng độ TSH 6,2 – 10 µIU/ml là 2 bệnh nhân, có nồng độ TSH > 10 – 20 µIU/ml là 2 bệnh nhân, nồng độ TSH > 20 µIU/ml là 4 bệnh nhân. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê P = 0,788.
Từ bảng 3.18 có sự liên quan chặt chẽ giữa mức độ tăng cao của TSH với các nguyên nhân. Với nồng độ TSH > 20 µIU/ml gặp nhiều nhất ở nhóm nguyên nhân điều trị phóng xạ, tiếp đến là Hashimoto, tiếp đến là phẫu thuật tuyến giáp. Điều này cũng tương đối hợp lý vì sau điều trị phóng xạ tuyến giáp tuyến giáp đã mất gần như hoàn toàn. Tương tự như trong viêm tuyến giáp mạn Hashimoto tuyến giáp gần như bị phá hủy hết, trong phẫu thuật tuyến giáp có thể còn một phần nhỏ.
Nhóm bệnh nhân có nồng độ TSH từ 6,2-10 µIU/ml gặp nhiều nhất ở bệnh nhân phẫu thuật tuyến giáp, 6/17 bệnh nhân. Bệnh nhân điều trị bằng kháng giáp không gặp trong nhóm nồng độ này. Nhóm nồng độ TSH >10-20µIU/ml gặp nhiều
nhất ở bệnh nhân Hashimoto 18/41 bệnh nhân, phẫu thuật tuyến giáp 12/41 bệnh nhân, điều trị bằng iode phóng xạ 6/41 bệnh nhân, điều trị kháng giáp 3/41 bệnh nhân, nguyên nhân khác 2/41 bệnh nhân. Nhóm nồng độ TSH >20µIU/ml gặp nhiều nhất ở bệnh nhân điều trị bằng iode phóng xạ 23/59 bệnh nhân, Hashimoto 19/59 bệnh nhân, phẫu thuật 14/59 bệnh nhân, nguyên nhân khác 2/59 bệnh nhân, điều trị kháng giáp 1/59 bệnh nhân. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p = 0,26.
4.4.2. Hormon của tuyến giáp
Ngày nay nhờ sự tiến bộ về mặt kỹ thuật, các kỹ thuật cao cho phép định lượng chính xác nhiều loại hormon, trong đó có hormon tuyến giáp, hormon tuyến yên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm hormon giáp FT4 (hormon giáp ở dạng tự do).
Kết quả trong 117 bệnh nhân nghiên cứu, có 67/117 bệnh nhân có nồng độ FT4<0.8ng/dl chiếm tỷ lệ 57,3%, có 50/117 bệnh nhân có nồng độ FT4 từ 0.8- 2.2mg/dl, chiếm tỷ lệ 42,7%. FT4 có nồng độ thấp nhất là 0,01ng/dl, FT4 có nồng độ cao nhất là 2,02ng/dl, FT4 trung bình 0.728 ± 0.436 ng/dl.
4.4.3. Định lượng Anti-TPO
Viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính Hashimoto có nguyên nhân do rối loạn miễn dịch. Là bệnh viêm tuyến giáp trạng trong đó có các tế bào lympho nhậy cảm với kháng nguyên tuyến giáp và xuất hiện các tự kháng thể phản ứng với các kháng nguyên này. Ba tự kháng thể quan trọng là, TgAb, anti-TPO, TSH-Rab. Giai đoạn đầu của bệnh TgAb và anti-TPO tăng, sau đó TgAb có thể mất đi nhưng anti-TPO còn tồn tại trong nhiều năm [57].
Nghiên cứu của chúng tôi, trong 117 bệnh nhân suy giáp, chúng tôi chọn những bệnh nhân chưa phẫu thuật, chưa điều trị bằng iode phóng xạ, đang điều trị bằng thuốc kháng giáp, được 48 bệnh nhân, sau đó chúng tôi cho xét nghiệm định lượng anti-TPO.
Kết quả cho thấy lượng anti-TPO trung bình ở nhóm xét nghiệm là 940IU/ml kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết quả của Nguyễn Hải Thủy và cộng sự, nồng độ anti-TPO trung bình ở bệnh nhân suy giáp là 300IU/ml [93].
Tuy nhiên kết quả của chúng tôi cao hơn của S.Marriotti, P.Caturegly, P.Piccolo, G.Barbesino, A.Pinchera nghiên cứu trên 715 bệnh nhân ở Ý, có 596 bệnh nhân suy giáp, có 98 bệnh nhân suy giáp tiên phát do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, có nồng độ anti-TPO trung bình là 210IU/ml [57] và Colin M.Dayan Gilbert, H.Daniel lượng anti-TPO trung bình là 200IU/ml [94]
Các bệnh nhân bị viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto có suy giáp cận lâm sàng thì chắc chắn sẽ chuyển thành suy giáp thực sự. Theo nghiên cứu của Whichkham trong 20 năm, về lâm sàng và sinh hóa, tỷ lệ chuyển thành suy giáp là 55% ở phụ nữ nếu có nồng độ anti-TPO tăng cao. 4,3%/năm nếu anti-TPO tăng ít [95].
Như vậy rõ ràng có sự liên hệ mật thiết giữ tăng cao nồng độ anti-TPO ở bệnh nhân suy giáp tiên phát do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto và các biến chứng của bệnh.
Do đó, nếu bệnh nhân có nồng độ anti-TPO tăng cao, mà chưa có suy giáp, thì cần theo dõi và xét nghiệm hormon giáp định kỳ hàng năm để phát hiện sớm suy giáp.
4.4.4. Siêu âm tuyến giáp
Theo Thái Hồng Quang thể tích tuyến giáp của người bình thường trưởng thành từ 25-30cm3.
Theo Nguyễn Hải Thủy về phương diện lâm sàng sờ nắn và đánh giá kích thước tuyến giáp có thể bị hạn chế do cột sống cổ cong ra phía sau, làm khí quản bị đẩy về phía sau. Vì thế cách đánh giá thể tích và cấu trúc tuyến giáp phải dựa vào siêu âm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tính độ lớn của tuyến giáp chúng tôi Sử dụng công thức của R.Gutekunst, thể tích mỗi thùy của tuyến giáp, được tính theo công thức sau:
V (cm3) = a x b x c x 0,479
a = chiều dài, b = chiều rộng, c = chiều dày Với người lớn: Nam ≤ 25 cm3
Nữ ≤ 18 cm3
Kết quả Nhóm bệnh nhân có bướu giáp là 50/117 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 42,7%. Nhóm bệnh nhân bị teo giáp là 67/117 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 57,3%.
Trong nhóm bệnh nhân tuyến giáp teo nhỏ, tuyến giáp xơ và thậm chí tuyến giáp không quan sát được trên siêu âm. Có tỷ lệ bất thường về siêu âm nhiều như vậy có lẽ do các bệnh nhân trong nghiên cứu, có một số đã bị tác động đến tuyến giáp như: Phẫu thuật cắt một phần hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị các bệnh tuyến giáp bằng iode phóng xạ và tuyến giáp bi teo nhỏ sau thời gian dài bị viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto. Theo nghiên cứu của Phạm Văn Choang trong 3 năm 1993-1995 tại bệnh viện nội tiết Trung ương thấy có sự liên quan giữ thể tích tuyến giáp với nồng độ các nội tiết tố FT3, FT4, TSH. Thể tích tuyến giáp càng nhỏ thì nồng độ FT3, FT4 càng nhỏ và TSH càng tăng [61]
Một số bệnh nhân tình cờ phát hiện suy giáp do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto khi đi siêu âm tuyến kiểm tra tuyến giáp, thấy có thể tích tuyến giáp teo nhỏ, đậm độ siêu âm tuyến giáp giảm, có nhiều dải xơ hóa, lúc đó bệnh nhân mới được chỉ định xét nghiệm và phát hiện ra suy giáp, mặc dù bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng [58], [61]. Việc phát hiện muộn và tình cờ, một số trường hợp suy giáp, do viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto, có thể do bệnh tiến triển âm thầm, ngoài ra còn có nguyên nhân khác, đó là đa số người dân Việt Nam không có thói quen đi khám sức khỏe định kỳ nên không phát hiện bệnh sớm [62]
4.4.5. Tình trạng thiếu máu
Toàn bộ 117 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được xét nghiệm công thức máu. Chúng tôi thấy có một tỷ lệ khá cao, có 13/117 bệnh nhân có hồng cầu < 3 triệu, chiếm tỷ lệ 11,1%. Có 53/117 bệnh nhân có hemoglobin < 120g/l chiếm tỷ lệ 45,3%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả Antonijvic N. và cộng sự tiến hành trên 231 bệnh nhân suy giáp ở Beograd, Croatia thì tỷ lệ thiếu máu là 20-60% [96]
Tuy nhiên lại cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Wilmar, tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp là 30% [85]. Có sự chênh lệch này, có lẽ do điều kiện ăn uống và sinh hoạt của ta khác với các nước châu Âu, hơn nữa dân ta còn tỷ lệ khá cao bị nhiễm giun móc, giun móc là một trong những nguyên nhân gây thiếu máu.
Một trong những triệu chứng xuất hiện sớm của suy giáp là thiếu máu. Cần đặt ra chẩn đoán suy giáp trong các trường hợp thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, bởi vì các triệu chứng lâm sàng của suy giáp đôi khi không đặc hiệu. Có thể có cả 3 loại thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp. Thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ thường do thiếu sắt và do mất sắt khi bị rong kinh. Thiếu máu hồng cầu to gặp ở 55% bệnh nhân suy giáp [96]. Thiếu máu hồng cầu to có nguyên nhân là do thiếu vitaminB12, acidfolic và chế độ dinh dưỡng. Tần suất xuất hiện thiếu máu ác tính ở bệnh nhân suy giáp cao hơn 20 lần so với các nhóm nguyên nhân khác. Thiếu máu ác tính chiếm tỷ lệ 12% [97]
4.4.6 Phân bố suy giáp theo calci máu
Từ Bảng 3.21. ta thấy rằng đa số bệnh nhân suy giáp tiên phát có biểu hiện hạ calci máu. Hạ calci máu có 94 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 80,3%, Calci máu trong giới hạn bình thường chỉ có 23 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 19,7%.
4.4.7. Phân bố suy giáp theo glucose máu
Bệnh nhân suy giáp tiên có glucose máu bình thường 92 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 78,7%, suy giảm dung nạp glucose lúc đói là 22 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 18,8%, tăng glucose máu có 3 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 2,6%.
4.4.8. Tình trạng rối loạn lipide máu
Rối loạn lipide máu ở các bệnh nhân suy giáp được đặc trưng bởi tăng nồng độ cholesterol, tăng triglyceride, tăng LDL-C, giảm HDL-C và là thứ phát của tình trạng suy giáp. Sự giảm nồng độ hormon tuyến giáp dẫn đến giảm số lượng các thụ thể LDL trong gan, do đó giảm bài tiết cholestrol qua mật, do đó làm tăng cholesterol và LDL-C trong huyết thanh.
Suy giáp mạn tính gây biến đổi về cấu trúc của HDL bằng tăng phospholipid và thành phần Apo-E, giảm thấp tỷ lệ dị hóa.
Do vậy suy giáp có thể tái cấu trúc HDL và giảm vận chuyển ngược cholesterol, là một quá trình xơ vữa mạnh nhất. Hormon tuyến giáp tác động lên chuyển hóa lipide, ảnh hưởng đến sự tổng hợp và giáng hóa chủ yếu của lipide, suy giáp kèm theo nồng độ LDL-C cao [45], [89], [90], [91], [92].
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được làm xét nghiệm Lipide máu (cholesterol, triglyceride, LDL-C, HDL-C). Kết quả như sau, số bệnh nhân suy giáp có thành phần lipide tăng nhiều nhất là triglyceride máu ≥ 1,7mmo/l có 52/117 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 44,4 %. Cholesterol và LDL-C có số lượng bệnh nhân tương đương nhau, Cholesterol máu tăng ≥ 5,2 mmo/l có 31/117 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 26,5 %. LDL-C máu ≥ 3 mmol/l có 31/117 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,5%. Ít nhất là HDL-C máu ≤ 1 mmol/l là 22 bệnh nhân, tỷ lệ 18,8%.
Mức cholesterol tăng cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,60 mmol/l tuy nhiên kết quả này thấp hơn của M.I.Balabonkin đã nêu lên có trường hợp cholesterol tăng đến 26 mmol/l [58], theo HoàngTtiến Hưng, Nguyễn Khoa Diệu Vân (2009) cholesterol tăng đến 16,55 mmol/l.
Theo tác giả Duntas L.H (2002) nghiên cứu trên 268 bệnh nhân suy giáp ở Hy Lạp thấy tăng cholesterol đơn thuần 56%, Tăng cả cholesterol và triglyceride là 34%, tăng triglyceride đơn thuần là 1,5%, không bị rối loạn mỡ máu là 8,5%[91].
Như vậy bệnh nhân suy giáp có đa số tăng các thành phần lipide máu với tỷ lệ tương đối cao. Đây là vấn đề phải quan tâm khi điều trị suy giáp và là yếu tố theo dõi tiến triển bệnh. Bởi việc tăng các thành phần mỡ máu có liên quan đến việc gia tăng yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành.
4.4.9. Tình trạng thiếu máu
Toàn bộ 117 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được xét nghiệm công thức máu. Chúng tôi thấy có một tỷ lệ khá cao, có 13/117 bệnh nhân có hồng cầu < 3 triệu, chiếm tỷ lệ 11,1%. Có 53/117 bệnh nhân có hemoglobin < 120g/l chiếm tỷ lệ 45,3%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả Antonijvic N. và cộng sự tiến hành trên 231 bệnh nhân suy giáp ở Beograd, Croatia thì tỷ lệ thiếu máu là 20-60% [96]
Tuy nhiên lại cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Wilmar, tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp là 30% [85]. Có sự chênh lệch này, có lẽ do điều kiện ăn uống
và sinh hoạt của ta khác với các nước châu Âu, hơn nữa dân ta còn tỷ lệ khá cao bị nhiễm giun móc, giun móc là một trong những nguyên nhân gây thiếu máu.
Một trong những triệu chứng xuất hiện sớm của suy giáp là thiếu máu. Cần đặt ra chẩn đoán suy giáp trong các trường hợp thiếu máu chưa rõ nguyên nhân, bởi vì các triệu chứng lâm sàng của suy giáp đôi khi không đặc hiệu. Có thể có cả 3 loại thiếu máu ở bệnh nhân suy giáp. Thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ thường do thiếu sắt và do mất sắt khi bị rong kinh. Thiếu máu hồng cầu to gặp ở 55% bệnh nhân suy giáp [96]. Thiếu máu hồng cầu to có nguyên nhân là do thiếu vitaminB12, acidfolic và chế độ dinh dưỡng. Tần suất xuất hiện thiếu máu ác tính ở bệnh nhân suy giáp cao hơn 20 lần so với các nhóm nguyên nhân khác. Thiếu máu ác tính chiếm tỷ lệ 12% [97]