1.3.2.1 Định nghĩa
KSTC là thủ thuật tiến hành sau khi rau đã sổ hoặc ngay sau khi BRNT để kiểm tra xem cĩ sĩt rau hoặc sĩt màng rau khơng và kiểm tra sự tồn vẹn của tử cung.
1.3.2.2 Kỹ thuật tiến hành.
* Chuẩn bị:
- Thuốc giảm đau: Fentanyl 0,01g x 1ml tiêm tĩnh mạch chậm.
- Thuốc trợ tim, hồi sức đề phịng sốc, thuốc co bĩp tử cung (Oxytocin, Ergometrine).
- Sản phụ được giải thích và nằm thoải mái, khơng co cứng thành bụng. - Sát khuẩn tầng sinh mơn, trải săng vơ khuẩn, thơng tiểu
- Thủ thuật viên rửa tay, đi găng. * Kỹ thuật:
- Nếu KSTC sau khi BRNT: sau khi bĩc rau, khơng rút bàn tay phải ra khỏi tử cung, âm đạo mà dùng bàn tay đĩ để KSTC.
- KSTC phải phối hợp 2 taỵ Tay trái đặt lên thành bụng để cố định và đẩy đáy tử cung xuống. Tay phải đi găng cĩ dội cồn cho vào âm đạo và cổ tử cung vào buồng tử cung tới tận đáy tử cung, rồi kiểm tra lần lượt đáy tử cung, mặt trước, mặt sau, hai bờ và 2 sừng tử cung bằng đầu các ngĩn taỵ Bình thường các diện đĩ phải nhẵn, khơng sần sùị Nếu thấy các mảnh rau và các màng rau thì vét nhẹ nhàng, đồng thời kiểm tra xem tử cung cĩ bị rạn nứt khơng, đặc biệt kiểm tra kỹ đoạn dưới tử cung. Sau khi kiểm tra xong hẳn mới rút tay ra, tránh đưa tay ra nhiều lần, dễ nhiễm khuẩn và sốc.
- Sau KSTC nếu tử cung co hồi chưa tốt thì dùng tay trong buồng tử cung nâng đáy tử cung lên sát thành bụng để người phụ tiêm thêm 10UI oxytocin vào cơ tử cung qua thành bụng sau đĩ mới rút bàn tay rạ
1.3.2.3 Chống chỉđịnh của KSTC:
1.3.2.4 Chỉđịnh của KSTC:
* Sĩt rau, sĩt màng:
Nếu kiểm tra sau khi sổ rau thấy nghi ngờ cịn sĩt một phần của múi rau và sĩt nhiều màng (lớn hơn 1/4 hoặc 1/3 màng) thì KSTC. Nguyên nhân cĩ thể do tiền sử sĩt rau, viêm niêm mạc tử cung, sau đẻ non.
Cũng trong nghiên cứu tại bệnh viện Hutzel của Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng tỷ lệ sĩt rau chiếm 5,1% chung cho các tuổi thai, tỷ lệ này đã được tăng lên rõ rệt giữa các tuổi thai từ 20-26 tuần (25,4%) và dưới 37 tuần (8,2%) [37].
* Chảy máu sau sổ raụ
Nếu rau đã sổ mà vẫn chảy máu nhiều, các nguyên nhân thường gặp dẫn đến bắt buộc phải tiến hành KSTC:
- Sĩt rau gây chảy máu: Chảy máu là dấu hiệu sớm của sĩt rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch tại vùng rau bám khơng đĩng lại được. Nếu chỉ bị sĩt rau ít sẽ khơng gây chảy máu nhiều sau sổ rau mà thường chảy máu muộn hơn ở thời kỳ hậu sản [4]. Pernoll ML cho thấy tỷ lệ sĩt rau, sĩt màng chiếm 5 -10% các trường hợp CMSĐ [58] . Theo Andersen HF, sĩt rau làm cho tử cung khơng co chặt được. Vì vậy phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sĩt rau hoặc cĩ bánh rau phụ. Nếu nghi ngờ sĩt rau, bánh rau phụ thì KSTC là biện pháp bắt buộc .
Ở Việt Nam, CMSĐ do sĩt rau chiếm tỷ lệ 11,4% [23]. Do vậy cần phải KSTC để lấy hết rau, màng rau sĩt, tất cả máu lỗng và máu cục trong buồng tử cung.
- Đờ tử cung: Tử cung mềm, khơng cĩ trương lực, trong buồng tử cung cĩ nhiều máu cục, máu lỗng, tử cung khơng co chặt thành khối an tồn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý gây CMSĐ là nguyên nhân hay gặp nhất [4],[9],[41]. Theo Coker A và Oliver R, đờ tử cung cĩ thể gặp trong các trường hợp [30]:
+ Tử cung bị giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai tọ
+ Chuyển dạ kéo dài, gây chuyển dạ bằng Oxytocin.
+ Do sử dụng các thuốc làm giảm co bĩp tử cung, các thuốc gây mê.
+ Sản phụ bị suy nhược cơ thể, thiếu máu nặng.
+ Nhiễm khuẩn ối, u xơ tử cung.
Do vậy khi thấy đờ tử cung gây chảy máu, trước tiên phải KSTC lấy hết máu cục và rau sĩt nếu cĩ, kiểm tra sự tồn vẹn của buồng tử cung đồng thời phối hợp với các thuốc co bĩp tử cung. Nếu xử trí tích cực mà tử cung vẫn khơng co bĩp được và đã loại hết các nguyên nhân do sang chấn cần phải xử trí tích cực hơn: thắt động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị, nếu cần thiết phải cắt tử cung cầm máụ
- Chấn thương đường sinh dục: Gồm rách tầng sinh mơn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung...Tỷ lệ CMSĐ do chấn thương đường sinh dục chiếm 20% trong số CMSĐ [48].
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm cĩ thể vỡ tử cung tự nhiên hoặc vỡ tử cung do sự can thiệp thủ thuật như truyền Oxytocin, forceps, giác hút.
Theo Trần Chân Hà, vỡ tử cung chiếm 1,9% trong số CMSĐ [8]. Tỷ lệ CMSĐ do chấn thương đường sinh dục theo Phạm Thị Xuân Minh là 13,8% trong đĩ vỡ tử cung là 3,0% [13] .
Theo Aldersen HF, rách tầng sinh mơn, âm đạo, cổ tử cung hoặc vỡ tử cung là nguyên nhân gây CMSĐ cĩ khi ở dạng tiềm ẩn nên phải KSTC ngay và thăm khám đường sinh dục một cách kỹ càng nhằm xác định hay loại trừ nguyên nhân chảy máu nàỵ
- Rối loạn đơng máu: Thường là hậu quả của các bệnh tồn thân như bệnh gan hoặc rối loạn đơng máu thứ phát sau mất máu nhiềụ Theo Phạm Thị Xuân Minh, rối loạn đơng máu chiếm tới 6,3% trong các nguyên nhân CMSĐ [13].
Trong trường hợp này ngồi việc xử trí nguyên nhân, truyền máu tươi và các yếu tố đơng máu là khơng thể thiếụ
Tĩm lại, chảy máu sau sổ rau thì chỉ định KSTC một cách đúng đắn và kịp thời sẽ làm giảm nhiều tai biến của cuộc chuyển dạ vì KSTC trong những trường hợp này là biện pháp tốt nhất và đơn giản nhất.
* Kiểm tra sự tồn vẹn của tử cung sau các thủ thuật khĩ khăn (forceps cao, nội xoay thai ...) hoặc trên những tử cung đã cĩ sẹo mổ lấy thai cũ.
Ở những trường hợp này, sau khi thai sổ phải tiến hành BRNT và KSTC ngaỵ
1.4 Một số cơng trình nghiên cứu về tỷ lệ KSTC ở những sản phụ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ.
Năm 2001, Joshua đã nghiên cứu trên 1200 sản phụ đẻ đủ tháng đường âm đạo chia làm hai nhĩm: Nhĩm xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ gồm tiêm tĩnh mạch rốn 10 đơn vị Oxytocin sau sổ thai và nhĩm xử trí sinh lý. Kết quả tỷ lệ BRNT và KSTC trong nhĩm xử trí tích cực là 1,6% và nhĩm xử trí sinh lý là 3,5% [47].
Nordrom và các cộng sự (2004) đã nghiên cứu ngẫu nhiên 1000 phụ nữ đẻ đường âm đạo từ 37- 42 tuần: 10 đơn vị Oxytocin tiêm bắp ngay sau khi sổ thai và nhĩm chứng tiêm bắp dung dịch muối sinh lý 2ml, kết quả tỷ lệ BRNT và KSTC của nhĩm cĩ xử trí là 2,3% và 3,5% ở nhĩm giả dược [56].
Gần nhất, năm 2008 Andrew D.Weeks đã nghiên cứu để so sánh xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ và nhĩm xử trí sinh lý. Tác giả nhận thấy KSTC của nhĩm xử trí tích cực là 5,8% và 11,2% đối với nhĩm xử trí sinh lý [25].
Ở Việt Nam, năm 1995- 1996 Hứa Thanh Sơn và cộng sự đã nghiên cứu trên 1136 sản phụ đẻ đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội được chia thành hai nhĩm, nhĩm nghiên cứu được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ (tiêm bắp 10 đơn vị Oxytocin khi sổ vai, kéo dây rốn cĩ kiểm sốt, xoa đáy tử cung) so sánh với nhĩm sản phụ xử trí sinh lý. Kết quả cho thấy tỷ lệ KSTC ở
nhĩm xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ 19,47% thấp hơn so với nhĩm xử trí sinh lý là 22,45% [19].
Năm 1999 tại BVPSTƯ, Hồ Sỹ Hùng đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cĩ đối chứng, gồm 100 sản phụ được theo dõi trong quá trình chuyển dạ đẻ, đến GĐ III chuyển dạ, sau cắt rốn tiêm ngay 10 đơn vị Oxytocin pha trong 30 ml dung dịch glucose 5% vào tĩnh mạch rốn ở phía dây rốn nối với bánh raụ Nhĩm đối chứng gồm 100 sản phụ được theo dõi trong suốt quá trình chuyển dạ đẻ, trong GĐ III cuộc chuyển dạ khơng can thiệp gì. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ KSTC ở nhĩm cĩ can thiệp là 40% và nhĩm đối chứng là 52% [11].
Năm 2007 cũng tại BVPSTƯ, La Thị Phương Thảo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng cĩ đối chứng, sử dụng tiêm 10 đơn vị Oxytocin vào tĩnh mạch mẹ sau khi sổ vai thai nhi, cịn nhĩm đối chứng thì khơng cĩ can thiệp gì. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ KSTC ở nhĩm cĩ can thiệp là 42% cịn nhĩm chứng là 70% [21].
Qua tham khảo một số nghiên cứu trong nước và ngồi nước, chúng tơi thấy tỷ lệ KSTC trong nhĩm xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ là cĩ thấp hơn so với nhĩm xử trí sinh lý. Tuy nhiên trong các nghiên cứu này chỉ tập trung vào đối tượng đẻ thường cĩ nguy cơ thấp và đẻ đủ tháng. Cịn tỷ lệ KSTC nghiên cứu trên tất cả các sản phụ đẻ đường âm đạo ở các tuổi thai (từ 22 tuần trở đi) đều được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ theo khuyến cáo của WHO 2006 thì ở Việt Nam chưa cĩ tác giả nào báo cáo hay nghiên cứu đầy đủ về vấn đề nàỵ Mặt khác, hiện nay Bộ Y tế và BVPSTƯ đã cĩ cơng văn chỉ đạo thực hiện phương pháp xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ, đĩ là cơ sở để chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài này tại BVPSTƯ nhằm mục đích gĩp phần làm giảm thấp nhất lượng máu mất và tỷ lệ nhiễm trùng trong mỗi ca đẻ, giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ, gĩp phần tăng cường cơng tác chăm sĩc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu
Các sản phụ được theo dõi chuyển dạ và đẻ cĩ KSTC tại khoa Đẻ của BVPSTƯ trong thời gian từ 1/2/2010 đến 30/4/2010, cĩ đủ các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi thai ≥ 22 tuần, tuổi thai được tính dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng ở những sản phụ cĩ vịng kinh đều (từ 28 đến 30 ngày) và phù hợp với với siêu âm đánh giá tuổi thai trong quý đầu của thai kỳ.
- Đẻ đường âm đạọ - Thai sống.
- Được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi thai dưới 22 tuần.
- Những sản phụ cĩ vịng kinh khơng đều hoặc tuổi thai tính theo kỳ kinh cuối sai lệch với tuổi thai chẩn đốn bằng siêu âm ở quý đầụ
- Các trường hợp đẻ thai chết lưu, thai chết trong chuyển dạ.
- Các trường hợp đẻ rơi ở ngồi, ở phịng khám ...được đưa vào phịng đẻ. - Các trường hợp đẻ thai dị dạng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2.Cơng thức tính cỡ mẫu:
Số sản phụ cĩ KSTC (n) được tính theo cơng thức tính mẫu của nghiên cứu một nhĩm, mơ tả cắt ngang, tiến cứu:
(1 /2) 22 2 ) . ( . ε α p q p Z n = − n : Số KSTC p : chọn p = 0,69 là tỷ lệ KSTC [1] α: Mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05).
Z: Hệ số giới hạn tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z²(1-α/2) = 1,96² ε: giá trị tương đối, chọn ε = 0,04
Thay vào cơng thức trên ta được: 2 2 ) 04 , 0 . 69 , 0 ( 31 , 0 . 69 , 0 96 , 1 = n =
Chúng tơi lấy n = 1100 là số sản phụ cĩ KSTC cần nghiên cứụ Để phân tích mối liên quan giữa KSTC với tuổi thai và trọng lượng thai, chúng tơi phải nghiên cứu tồn bộ sản phụ khơng cĩ KSTC được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong cùng thời điểm nghiên cứu sản phụ cĩ KSTC để so sánh.
Trong vịng 3 tháng (từ đầu tháng 2 đến cuối tháng 4 năm 2010) chúng tơi chọn đủ số lượng sản phụ đẻ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ cĩ KSTC cần nghiên cứụ Như vậy, tổng số đối tượng trong nghiên cứu (N) là 1855 sản phụ đẻ đường âm đạo được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ trong đĩ cĩ 1134 sản phụ cĩ KSTC và 721 sản phụ khơng cĩ KSTC.
2.2.3.Mơ hình nghiên cứụ Sản phụ đến đẻ tại BVPSTƯ Loại bỏ Khơng đủ điều kiện Nhĩm nghiên cứu Xử trí Tích cực GĐ III chuyển dạ Cĩ KSTC Khơng cĩ KSTC So sánh
2.2.4. Phương pháp thu thập thơng tin
- Tất cả các biến nghiên cứu được quy định rõ ràng từ trước khi tiến hành lấy số liệụ
- Chúng tơi thu thập thơng tin qua: phỏng vấn sản phụ, thăm khám lâm sàng, quan sát và theo dõi cuộc chuyển dạ đẻ.
- Các thành viên hỗ trợ cho nghiên cứu (các bác sỹ sau đại học, các nữ hộ sinh phịng đẻ) được tập huấn trước khi tiến hành thu thập số liệụ
Tất cả các biện pháp trên nhằm hạn chế tối đa sai số, hy vọng đưa ra kết quả khách quan nhất mà chúng tơi cĩ thể đạt được.
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1 Phỏng vấn
Phỏng vấn các sản phụ để lấy các thơng tin chung của đối tượng nghiên cứu:
* Tuổi sản phụ: Tính theo tuổi dương lịch rồi chia theo nhĩm tuổi: - ≤ 19 tuổi - 20 - 24 tuổi - 25 - 29 tuổi - 30 - 34 tuổi - 35 - 39 tuổi - ≥ 40 tuổi * Tiền sử đẻ: chia 3 nhĩm - Con so - Con lần 2 - Con ≥ 3 lần
* Tiền sử sẩy hoặc nạo hút hoặc thai lưu - Khơng cĩ tiền sử - 1 lần - 2 lần - ≥ 3 lần * Tiền sử khác - Mổ đẻ
- Mổ u xơ tử cung, dị dạng tử cung. - Tiền sử một số bệnh lý.
* Tuổi thai khi đẻ
Được tính theo tuần, kể từ ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối cùng, nếu bà mẹ khơng nhớ thì sử dụng siêu âm thai trong 3 tháng đầu để tính tuổi thaị Sau đĩ chia nhĩm tuổi theo chuẩn Quốc gia 2004
- 22 - 25 tuần - 26 - 29 tuần - 30 - 33 tuần - 34 - 37 tuần - 38 - 41 tuần - ≥ 42 tuần
2.2.5.2. Khám lâm sàng và theo dõi cuộc chuyển dạđẻ
* Tình trạng ối - Ối vỡ non. - Ối vỡ sớm - Ối vỡ đúng lúc
* Cách đẻ
- Đẻ Forceps - Đẻ giác hút - Đẻ thường - Nội xoay thai
* Số lượng thai của sản phụ - Một thai
- Song thai
* Trọng lượng thai khi đẻ: Được phân theo tiêu chuẩn của WHO 2003 [66] - < 1500g
- 1500 - 2400g - 2500 - 3400g - ≥ 3500g
2.2.5.3. Xử trí GĐ III của chuyển dạ: sau khi thai sổ - Tiêm bắp cho sản phụ 10 UI Oxytocin - Kẹp và cắt dây rốn
- Kéo dây rốn cĩ kiểm sốt
- Dùng đồng hồ để tính thời gian từ khi sổ thai đến khi rau sổ hồn tồn ra ngồi âm đạọ
-Trường hợp cần kiểm tra sự tồn vẹn của tử cung sau các thủ thuật khĩ khăn (forceps cao, nội xoay thai) hoặc tử cung cĩ sẹo mổ lấy thai cũ thì sau khi sổ thai phải tiến hành BRNT và KSTC ngaỵ
- Theo dõi:
+ Nếu chảy máu nhiều khi rau chưa sổ hoặc rau khơng bong sau 30 phút thì phải BRNT và KSTC ngaỵ
+ Khi rau sổ kiểm tra bánh rau, nếu sĩt rau hoặc sĩt ≥ 1/4 màng rau hoặc cĩ bánh rau phụ thì KSTC.
- Xoa đáy tử cung và theo dõi co hồi tử cung