Trong nghiên cứu của chúng tơi ở bảng 3.8 cho thấy trọng lượng sơ sinh lúc đẻ ở nhĩm sản phụ đẻ non cĩ KSTC phần lớn là dưới 2500g, chiếm tới 93,3% (235/252). Theo Andersen tuổi thai càng nhỏ thì cân nặng sơ sinh càng thấp, cĩ sự tỷ lệ thuận giữa trọng lượng thai và tuổi thai khi đẻ non.
Qua bảng 3.11 cho thấy tỷ lệ KSTC của những sản phụ sinh con cĩ trọng lượng thai < 1500g chiếm tỷ lệ cao nhất 100%. Theo chúng tơi điều này là hợp lý vì những trẻ cĩ cân nặng thấp này cĩ tỷ lệ lớn là sinh non tháng. Mặt khác cũng trong nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ KSTC của những sản phụ sinh con cĩ trọng lượng ≥ 3500g cũng tăng cao 82%, nguy cơ KSTC của nhĩm này cao gấp 4,17 lần so với nhĩm sản phụ sinh con cĩ trọng lượng thai bình thường 2500-3400g (OR=4,17: 95%CI: 3<OR<5,81). Thai to làm cho cuộc đẻ trở lên khĩ hơn, tỷ lệ can thiệp thủ thuật trong đẻ cao hơn, tử cung căng giãn nhiều hơn, ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung dẫn đến đờ tử cung gây chảy máụ Kết quả của chúng tơi tương đối phù hợp nghiên cứu của Combs C.A là những người mẹ cĩ con nhỏ hơn 2500g cĩ tỷ lệ KSTC cao nhất 88,4% và đứng thứ hai là nhĩm những người mẹ cĩ con trên 4000g chiếm tỷ lệ 71,3% [31].
Tỷ lệ KSTC ở nhĩm sản phụ đẻ cĩ trọng lượng thai từ 1500-3400g trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn so với nhĩm sản phụ cĩ trọng lượng thai < 1500g và ≥ 3500g. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tơi nhận thấy rằng nhĩm sản phụ sinh con cĩ trọng lượng thai từ 1500-2400g thì nguy cơ KSTC cao gấp 2 lần so với nhĩm sản phụ sinh con cĩ trọng lượng thai bình thường 2500-3400g (OR=2,01: 95%CI: 1,5<OR<2,7). Nhưng cĩ thể mối liên quan này cịn chặt chẽ và cụ thể hơn nếu ta phân tích rõ ở từng nhĩm trọng lượng thai chia nhỏ
hơn nữạ Các nghiên cứu trước đây chưa nghiên cứu riêng về vấn đề này nên chúng tơi khơng thể so sánh cụ thể được, chúng tơi mong rằng cĩ những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề nàỵ
Qua phân tích chúng tơi thấy muốn đánh giá một cách khách quan những sản phụ sinh con cĩ trọng lượng thai 1500-2400g phải kết hợp với tính tuổi thai để KSTC đúng chỉ định là cần thiết. Bởi lẽ theo nghiên cứu của Đào Thị Hải Yến (năm 2005) thì tỷ lệ trẻ đẻ thấp cân khơng chỉ do đẻ non (75,5%) mà cịn do chậm phát triển trong tử cung (24,5%). Cĩ như vậy mới gĩp phần làm giảm bớt tỷ lệ KSTC chung.
Để tìm hiểu thêm về mối liên quan giữa KSTC với trọng lượng thai chúng tơi phân tích chỉ định KSTC với từng nhĩm trọng lượng thai theo bảng 3.12. Mỗi trường hợp KSTC cĩ thể cĩ trên một chỉ định KSTC.
Qua nghiên cứu này chúng tơi nhận thấy trong số 1134 trường hợp KSTC thì chỉ định KSTC vì chảy máu chiếm tỷ lệ cao nhất 52,6% ở nhĩm sản phụ sinh con cĩ trọng lượng ≥ 3500g. Cịn theo nhận xét của Combs C.A nĩi rằng khi trọng lượng thai trên 4000g mới là yếu tố nguy cơ của CMSĐ [31]. Ngày nay, xã hội càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng nâng cao, phụ nữ cĩ thai được xã hội quan tâm nhiều hơn dẫn đến trọng lượng thai ngày một tăng làm cho nguy cơ CMSĐ tăng. Tuy nhiên, ngồi việc áp dụng đồng bộ xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ để phịng ngừa CMSĐ dẫn đến giảm tỷ lệ KSTC ở các sản phụ thì việc nhận định mức độ CMSĐ để đưa đến chỉ định KSTC là cịn tùy thuộc vào cách đánh giá, nhìn nhận của từng thầy thuốc sản khoa và cĩ thể đĩ là lý do tại sao tỷ lệ KSTC trong nghiên cứu này vẫn cịn cao như vậỵ
Bảng 3.12 cho thấy chỉ định KSTC vì sĩt rau, màng rau chiếm tỷ lệ cao nhất (75,6%) ở nhĩm sản phụ sinh con cĩ trọng lượng 2500-3400g.
Theo bảng 3.8 trong nghiên cứu của chúng tơi thì sản phụ sinh con cĩ trọng lượng 2500- 3400g đa số gặp ở tuổi thai đủ tháng 38-41 tuần chiếm 85,7% (558/651).Trong nghiên cứu của Bùi Thị Phương, những sản phụ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ thì sổ rau kiểu Baubelocque tăng lên (93%) do đĩ đỡ gây sĩt rau hơn [16]. Kết quả nghiên cứu của Joshua và cộng sự (Ấn Độ-2005): sản phụ đẻ đủ tháng thì tỷ lệ sĩt rau chỉ chiếm 3,4% [47]. Như vậy so với tỷ lệ sĩt rau đã nêu trong các nghiên cứu trên thì kết quả của chúng tơi cao hơn rất nhiềụ
4.3.3. Phân tích kết quả ngay sau KSTC so với chỉđịnh KSTC.
Trong nhĩm chỉ định KSTC là hợp lý, loại trừ các trường hợp rau khơng bong, mổ đẻ cũ, nội xoay thai thì chúng tơi khơng đánh giá kết quả của các chỉ định này bởi vì đây là những chỉ định bắt buộc. Cịn chỉ định KSTC vì chảy máu sau đẻ cũng chiếm tỷ lệ khơng nhỏ nhưng đây là chỉ định rất khĩ đánh giá được kết quả một cách chính xác do cĩ rất nhiều nguyên nhân. Trong nghiên cứu của chúng tơi chưa đi sâu vào vấn đề này được vì cĩ nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ như sĩt rau và màng rau, rau cài răng lược, rau bám chặt, rau cầm tù hoặc chấn thương đường sinh dục thì kết quả ngay sau KSTC mới đánh giá được một cách chính xác. Cịn nguyên nhân chảy máu sau đẻ do đờ tử cung, bệnh lý tồn thân của sản phụ, rối loạn đơng máu…thì chưa cĩ tiêu chuẩn để đánh giá kết quả ngay sau KSTC được bởi vì cĩ khi KSTC chỉ cĩ máu cục nhưng số lượng bao nhiêu thì cĩ kết quả, bao nhiêu thì khơng cĩ kết quả. Muốn phân tích để đánh giá được chính xác kết quả ngay sau KSTC so với chỉ định KSTC vì chảy máu sau đẻ chúng ta phải đi sâu vào phân tích từng nguyên nhân gây chảy máu, theo dõi và đánh giá lượng máu mất để đưa ra các tiêu chuẩn cụ
thể. Vì giới hạn về thời gian và quy mơ của đề tài, chúng tơi xin để phạm vi này cho một nghiên cứu khác sâu hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ định KSTC vì sĩt rau, màng rau chiếm tỷ lệ lớn (50,7%) trong các chỉ định KSTC. Để đánh giá kết quả ngay sau KSTC so với chỉ định này, chúng tơi quy định sau KSTC phải lấy được rau hoặc màng rau (quan sát trên lâm sàng) thì mới cho là cĩ kết quả, cịn khơng cĩ kết quả khi sau KSTC chỉ cĩ máu cục hoặc trong buồng tử cung sạch. Bảng 3.13 và 3.14 trong nghiên cứu của chúng tơi tổng số 598 chỉ định KSTC vì sĩt rau, màng rau cĩ 346 trường hợp cĩ kết quả chiếm 57,9%. Như vậy, chỉ định KSTC vì sĩt rau, màng rau được coi là đúng chỉ định thì vẫn cĩ một tỷ lệ khơng nhỏ (42,1%) là khơng phù hợp.
Khi phân tích cụ thể kết quả sau KSTC của chỉ định sĩt rau và màng rau theo từng nhĩm tuổi thai (bảng 3.13) chúng tơi nhận thấy tỷ lệ khơng cĩ kết quả gặp nhiều nhất ở nhĩm tuổi thai đủ tháng 38-41 tuần chiếm 51,3%. Cịn ở bảng 3.14 cũng cho thấy tỷ lệ khơng cĩ kết quả của chỉ định sĩt rau, màng rau sau KSTC gặp nhiều nhất ở nhĩm sản phụ sinh con cĩ trọng lượng thai bình thường 2500-3400g (48,7%).
Vậy cĩ sự khơng phù hợp trong chỉ định KSTC do sĩt rau, màng rau với kết quả sau KSTC tại bệnh viện Phụ sản Trung ương theo chúng tơi là :
- Chưa chẩn đốn đúng để đưa ra chỉ định đúng đắn.
- KSTC tiến hành đơn giản, ít gây tai biến nên đã áp dụng quá rộng rãi và lạm dụng thủ thuật.
4.3.4. Phân tích về tình trạng sĩt rau được phát hiện ngay sau KSTC theo tuổi thai ở những sản phụđẻđược xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ.
Trong nghiên cứu này, tổng số 1134 sản phụ cĩ KSTC bao gồm tất cả các chỉ định hợp lý và khơng hợp lý thì kết quả ngay sau KSTC cĩ 371 trường hợp là lấy ra được rau thai (sĩt rau) qua quan sát trên lâm sàng. Trong bảng 3.15 chúng tơi nhận thấy:
- Sĩt rau chiếm tỷ lệ cao nhất 100% ở sản phụ đẻ cĩ tuổi thai 22-25 tuần, sau đĩ là ở nhĩm tuổi thai 26-29 tuần 95,3%.
- Sĩt rau chiếm tỷ lệ thấp nhất ở nhĩm sản phụ đẻ cĩ tuổi thai 38-41 tuần 13,1%.
- Sản phụ đẻ ở nhĩm tuổi thai 30-33 tuần nguy cơ sĩt rau cao gấp 32,2 lần so với nhĩm sản phụ đẻ cĩ tuổi thai 38 đến 41 (OR=32,2: 95%CI: 18,73<OR<55,8).
- Sản phụ đẻ ở nhĩm tuổi thai 34-37 tuần nguy cơ sĩt rau cao gấp 5,06 lần so với nhĩm sản phụ đẻ đủ tháng 38-41 tuần (OR=5,06; 95%CI: 3,59<OR<7,12).
- Sản phụ đẻ ở nhĩm tuổi thai ≥ 42 tuần nguy cơ sĩt rau cao hơn nhĩm tuổi thai 38-41 tuần, sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Qua phân tích chúng tơi thấy trong số những sản phụ đẻ non, ở nhĩm tuổi thai 34-37 tuần nguy cơ sĩt rau cao hơn khơng nhiều so với nhĩm tuổi thai 38-41 tuần. Thai quá ngày sinh ≥ 42 tuần và nhĩm tuổi thai đủ tháng 38- 41 tuần thì tỷ lệ sĩt rau là như nhau khơng cĩ sự khác biệt. Theo chúng tơi nghĩ một yếu tố cĩ thể kiểm sốt nữa để giảm tỷ lệ KSTC thì khơng nên quan niệm rằng cứ đẻ non là gây sĩt rau mà phải tùy thuộc vào từng nhĩm tuổi thai, nếu sau sổ rau kiểm tra rau, màng rau đủ và khơng chảy máu thì nên cân nhắc kỹ chỉ định KSTC ở tuổi thai non tháng nhất là từ 34 tuần trở lên.
Như vậy ở bảng 3.15 trong số 1855 sản phụ đẻ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 371 sản phụ cĩ sĩt rau ngay sau đẻ chiếm 20%. Ở đây, nghiên cứu của chúng tơi mới chỉ mang tính chất khảo sát sơ bộ tỷ lệ sĩt rau ngay sau đẻ qua quan sát và đánh giá trên lâm sàng của những sản phụ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, cịn sĩt rau được phát hiện sau này thì chúng tơi chưa cĩ điều kiện thống kê và theo dõi, nếu làm được như vậy chúng ta sẽ cĩ một cách đánh giá tồn diện và cụ thể hơn. Mặt khác, chúng ta cũng cần cĩ một nghiên cứu trên một quy mơ lớn là sau KSTC vì sĩt rau ở những trường hợp đẻ non thì nên xét nghiệm giải phẫu bệnh lý để việc đánh giá nguy cơ sĩt rau được chính xác hơn. Tuy nhiên kết quả này của chúng tơi cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả ở địa điểm nghiên cứu khác, cịn ở BVPSTƯ các nghiên cứu trước đây khơng nêu lên tỷ lệ này do vậy chúng tơi khơng thể so sánh và đánh giá được.
Bảng 4.3. So sánh về tỷ lệ sĩt rau sau đẻđường âm đạo với các tác giả khác.
Tác giả Năm
nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu Tỷ lệ sĩt rau(%)
Dombrowski M.P [37 ] 1984-1992 Bệnh viện Hutzel(Mỹ) 5,1 Võ Văn Minh Quang
[18] 2005-2006
TTYT Hương Thủy
(Huế) 9,0
Andrew D.W [25] 2008 Bệnh viện Liverpool
Women(Anh) 4,2
Chúng tơi nghĩ cĩ các nguyên nhân chính làm tăng tỷ lệ sĩt rau tại BVPSTƯ là:
- Tỷ lệ đẻ non cao hơn.
- Đây là tuyến cuối cùng của chuyên ngành sản khoa, các sản phụ đến đẻ cĩ nguy cơ cao về sản khoa: tiền sử sẩy, đẻ non, thai chết lưu, mổ đẻ cũ nhiều lần và bệnh lý của mẹ, của thai nhiều…
- Kỹ thuật kéo dây rốn để lấy rau sau sổ thai đơi khi cịn chưa đúng.
4.3.5. Vấn đề sử dụng thuốc co tử cung sau KSTC và tình trạng sản phụ ngay sau KSTC sau KSTC
Tại bảng 3.16 trong nghiên cứu này chúng tơi thấy sau KSTC 100% sản phụ đều được dùng 1 loại thuốc (Oxytocin 10UI tiêm bắp + Ergometrine 0,2mg tiêm bắp). Cĩ 64,3% sản phụ sau KSTC được dùng 2 loại thuốc (thêm Misoprostol 200 mcg 3 viên uống và đặt trực tràng). Việc dùng thêm thuốc co tử cung cho sản phụ ngay sau KSTC để điều trị dự phịng đờ tử cung lại trong nghiên cứu của chúng tơi là hồn tồn phù hợp bởi vì đây là những thuốc đã được chứng minh là cĩ hiệu quả caọ Chính vì vậy mà chỉ cĩ 12,3% sản phụ sau KSTC được dùng ≥ 3 loại thuốc (dùng thêm 1 trong các thuốc hoặc dùng phối hợp: Duratocil, Cyclonamine, Canciclorua…). Đây là những trường hợp cĩ kết hợp thêm bệnh lý tồn thân cĩ từ trước như sản phụ bị thiếu máu trước đẻ, viêm gan, xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu…
Đa số sản phụ sau KSTC đều ổn định, tử cung co hồi tốt, khơng chảy máu chiếm tỷ lệ 99,1%. Chỉ cĩ 7 trường hợp phải KSTC lại trong khoảng thời gian 30 phút sau đẻ vì vẫn cĩ máu đỏ tươi chiếm tỷ lệ 0,6% do rách cổ tử cung, rách âm đạo bị bỏ sĩt và 3 trường hợp phải truyền thêm 2 đơn vị máu chiếm tỷ lệ rất nhỏ 0,3%, khơng cĩ trường hợp nào phải phẫu thuật để
cầm máu (bảng 3.17). Điều này nĩi lên rằng CMSĐ ngày càng được phát hiện sớm, xử trí kịp thời do thực hiện xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ để dự phịng CMSĐ là rất tốt.
Trong 1134 sản phụ cĩ KSTC khơng cĩ trường hợp nào sau KSTC bị chống và thủ thuật tiến hành đều an tồn. Như vậy, việc sử dụng thuốc trước và ngay sau KSTC là hợp lý và hiệu quả. Ở đây, vì thời gian và quy mơ của đề tài chúng tơi chưa thể tìm hiểu được các biến chứng sau này của KSTC để đưa ra một kết luận sâu sắc hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 1134 sản phụ cĩ KSTC trên tổng số 1855 sản phụ đẻ được xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ tại BVPSTƯ trong thời gian từ 2/2010 đến 4/2010, chúng tơi rút ra một số kết luận sau:
1.Tỷ lệ KSTC tại BVPSTƯ là 61,1%.
2. Mối liên quan giữa tuổi thai, trọng lượng thai và KSTC
2.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và KSTC
- Tuổi thai ≤ 33 tuần tỷ lệ KSTC: 100% - Tuổi thai 34-37 tuần (non tháng) tỷ lệ KSTC: 77,3% - Tuổi thai 38-41 tuần tỷ lệ KSTC: 54,5% - Tuổi thai ≥ 42 tuần tỷ lệ KSTC: 70,5% Tỷ lệ KSTC giữa các nhĩm tuổi thai ≤ 33 tuần cao hơn so với các nhĩm tuổi thai từ 34 tuần trở lên, và sự khác biệt ở đây là cĩ ý nghĩa thống kê với p <0,001.
2.2. Mối liên quan giữa trọng lượng thai và KSTC
- Nhĩm sản phụ đẻ cĩ trọng lượng thai <1500g tỷ lệ KSTC: 100% - Nhĩm sản phụ đẻ cĩ trọng lượng thai ≥ 3500g tỷ lệ KSTC: 82% - Nhĩm sản phụ đẻ cĩ trọng lượng thai 1500-2400g tỷ lệ KSTC: 68,8% - Nhĩm sản phụ đẻ cĩ trọng lượng thai 2500-3400g tỷ lệ KSTC: 52,3% Tỷ lệ KSTC ở những sản phụ cĩ trọng lượng thai 1500-3400g thấp hơn so với những sản phụ cĩ trọng lượng thai < 1500g và ≥ 3500g. Sự khác nhau cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trong đĩ:
+ Nhĩm cĩ trọng lượng thai từ 1500-2400g nguy cơ KSTC cao gấp 2 lần so với nhĩm cĩ trọng lượng thai bình thường 2500-3400g (OR=2,01; 95% CI: 1,5<OR<2,7).
+ Tỷ lệ KSTC của nhĩm cĩ trọng lượng ≥ 3500g nguy cơ KSTC cao gấp 4,17 lần so với nhĩm cĩ trọng lượng thai bình thường 2500-3400g (OR=4,17: 95% CI: 3<OR<5,81).
KIẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu này chúng tơi xin kiến nghị :
1. Trong xử trí tích cực GĐ III chuyển dạ, để hạn chế sĩt rau thì sau khi thai sổ phải chờ đợi 2-3 phút để tử cung co mạnh lại rồi mới kéo dây rốn lấy raụ
2. Sau khi sổ rau phải kiểm tra kỹ bánh rau và chỉ KSTC khi đúng chỉ định.
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Chu Thị Kim Anh (2000), Sơ bộ nhận xét tỷ lệ và chỉ định kiểm sốt tử cung tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 1999, Luận văn tốt