7.1. Thể thông th−ờng:
+ Biểu hiện bằng các cơn gút cấp tính. Trong giai đoạn đầu có 1-2 cơn/năm, giữa các cơn bệnh nhân hoàn toàn bình th−ờng. Sau đó các cơn tái phát mau hơn. Khoảng 10-20 năm sau cơn gút cấp tính đầu tiên xuất hiện lắng đọng muối urat dẫn đến viêm khớp mạn tính do vi tinh thể.
+ Diễn biến lành tính: ít cơn viêm khớp cấp tính, không có lắng đọng urat trong nhiều năm.
7.2. Thể nặng và ác tính:
+ Xảy ra ở ng−ời trẻ, có nhiều cơn gút cấp tính tái phát th−ờng xuyên.
+ Những bệnh nhân có tổn th−ơng thân do gút th−ờng dẫn đến suy thân mạn tính và là nguyên nhân chính gây tử vong.
8. Điều trị.
8.1. Điều trị cơn gút cấp tính:
+ Colchicine: viên 1mg.
- Ngày đầu tiên dùng liều 3-4mg/24h, không dùng quá 4 mg, chia nhiều lần, các lần cách nhau 6-8 giờ.
- Thuốc đ−ợc chỉ định sớm, có tác dụng giảm viêm, giảm đau nhanh và mạnh trong vòng 24- 48h sau khi dùng thuốc.
- Dùng liều cao có tác dụng phụ gây đi lỏng, rối loạn tiêu hoá, đau bụng, buồn nôn, nôn, đôi khi gây ức chế tủy x−ơng.
- Những bệnh nhân có suy thân, suy gan cần thân trọng vì dễ gây độc do giảm khả năng đào thải, cần phải giảm liều thuốc.
+ Thuốc chống viêm không steroit:
- Nhóm thuốc này đ−ợc dùng để điều trị viêm, đau do gút cấp tính có tác dụng tốt. - Indomethacine th−ờng đ−ợc dùng để điều trị chống viêm, nh−ng các thuốc khác cùng nhóm thuốc chống viêm giảm đau không steroid đều có thể đ−ợc lựa chọn.
- Các thuốc này đ−ợc dùng liều cao khi có các biểu hiện viêm khớp đầu tiên. Sau đó giảm liều khi các triệu chứng viêm giảm.
- Chú ý các tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt các tai biến thuốc trên đ−ờng tiêu hoá (viêm, loét, chảy máu, thủng dạ dày-tá tràng).
+ Cortico-steroid và adenocorticotropic hormon (ACTH):
- Cortico-steroid và ACTH có thể chỉ định điều trị gút cấp tính khi colchicine hoặc các thuốc chống viêm không steroid có chống chỉ định hoặc không có tác dụng. Hiệu quả điều trị của các thuốc này t−ơng đ−ơng nh− các thuốc kể trên.
- Gút cấp tính dùng liều prednisolon 20-40mg/24h, sau đó giảm dần liều.
ACTH tiêm bắp liều 40-80 đơn vị. Một số tr−ờng hợp có thể sau liều đầu tiên dùng thêm 40 đơn vị cứ 6-12 giờ một lần, trong vài ngày nếu xét thấy cần thiết.
8.2. Điều trị cơ bản, dự phòng cơn gút cấp tính tái phát:
+ Chế độ ăn:
- Các thức ăn cho bệnh nhân chứa ít purin, mỡ và protein. Hạn chế các thức ăn chế biến từ thịt, cá, tôm, cua; cho bệnh nhân uống nhiều n−ớc từ 1,5-2 lít/ngày, n−ớc uống có nhiều sulfat natri và sulfatmagie. ở bệnh nhân có nguy cơ hình thành sỏi thân cho uống n−ớc có pha 4 gam nabicarbonat/ 1 lít n−ớc uống.
- Kiêng r−ợu, bia.
- Điều trị liên tục bằng colchicine liều thấp: 1mg/24 giờ có tác dụng làm giảm số cơn tái phát, nhất là trong tr−ờng hợp bệnh nhân viêm nhiều khớp và có nhiều cơn cấp tính tái phát .
- Các thuốc làm giảm axit uric máu: gồm 2 nhóm:
. Thuốc tăng đào thải axit uric qua thân: có tác dụng ức chế sự tái hấp thu urat của ống thân, dễ gây sỏi thân, cần cho liều nhỏ tăng dần, kết hợp uống nhiều n−ớc và natri bicarbonate.
Probenecid (benemid): viên 0,25; cho liều 2 viên/ngày trong tuần đầu, tăng dần liều 0,5 g/một tuần nh−ng không quá 2,0g/24 giờ.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hoá, dị ứng, ra mồ hôi, hạ huyết áp.
Khi bệnh nhân có suy thân chuyển dùng allopurinol. Không phối hợp với aspirin vì làm giảm tác dụng của thuốc. Sulfilpyrazol (anturan) viên 100mg liều khởi đầu là 100mg sau tăng dần, liều tối đa không quá 600 mg/24 giờ. Thuốc có tác dụng tốt cho các tr−ờng hợp khi probenecid không có tác dụng. Khả năng dung nạp tốt, ít gây tác dụng phụ.
Không phối hợp với aspirin và các salisylat vì làm giảm tác dụng của thuốc.
Benziodaron (amplivix): liều 100-300mg/ngày, có tác dụng thải axit uric nhanh hơn các thuốc trên, ít tác dụng phụ. Nh−ng có thể gây c−ờng chức năng tuyến giáp vì trong thành phần cấu tạo có chứa iod. Thuốc có thể chỉ định cho cả những bệnh nhân có suy thân. Benzobromaron (desuric-labaz): viên 100mg liều dùng 100mg/ngày, tác dụng tốt cho cả bệnh nhân có suy thân.
Nh−ợc điểm của thuốc tăng thải axit uric là tạo nguy cơ cao gây sỏi thân và niệu quản, nên không dùng cho bệnh nhân có sỏi tiết niệu.
. Thuốc ức chế tổng hợp axit uric:
Allopurinol (zyloric): viên 100mg, 300mg. Thuốc có tác dụng ức chế men xanthioxydase là men chuyển hypoxanthine thành xanthine và chuyển thành axit uric. Liều khởi đầu 100 mg sau tăng dần đến liều 300 mg- 400 mg/ ngày, không nên dùng quá 600mg/ngày.
Thuốc có tác dụng tốt, ít tác dụng phụ.
Thiopurinol: liều 250mg-500mg/ngày có tác dụng t−ơng tự nh− allopurinol.
Sử dụng phối hợp thuốc đào thải axit uric và thuốc ức chế tổng hợp axit uric có nhiều −u điểm, có thể làm giảm số l−ợng và kích th−ớc các hạt tophi.
Hay dùng thuốc ức chế tổng hợp axit uric cho những bệnh nhân có biến chứng thân, suy thân, thuốc tăng thải axit uric cho bệnh nhân ch−a có biến chứng thân.
Thoái hoá khớp (Osteoarthritis)
1.Đại c−ơng. 1.1. Khái niệm:
Thoái hoá khớp là bệnh thoái hoá loạn d−ỡng của khớp, biểu hiện sớm nhất ở sụn khớp sau đó có biến đổi ở bề mặt khớp và hình thành các gai x−ơng (osteophyte) cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp. Viêm màng hoạt dịch mức độ nhẹ là biểu hiện thứ phát do những biến đổi thoái hoá của sụn khớp.
1.2. Dịch tễ học:
Thoái hoá khớp là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh khớp, ở những ng−ời lớn tuổi, cả nam và nữ. Khoảng > 50% số ng−ời trên 65 tuổi có hình ảnh X quang thoái hoá khớp cấp, ở những ng−ời trên 75 tuổi có hình ảnh X quang thoái hoá ít nhất ở một khớp nào đó.
Hầu hết các bệnh nhân thoái hoá khớp không có triệu chứng lâm sàng, chỉ có 5-15% số ng−ời bệnh có triệu chứng lâm sàng khi đó đ−ợc gọi là bệnh thoái hoá khớp.
- Nghề nghiệp có liên quan đến tỉ lệ mắc bệnh thoái hoá khớp, những công nhân khuân vác, những thợ mỏ có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn những ng−ời làm công việc nhẹ.
- ở lứa tuổi 45-55 tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ngang nhau, nh−ng sau tuổi 55 bệnh gặp ở phụ nữ với tỉ lệ cao hơn so với nam.