Tất cả bệnh nhân cĩ dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ HKTMN được làm đồng thời các xét nghiệm sau:
2.2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chụp cộng hưởng từ
Máy cộng hưởng từ: Sử dụng loại máy cộng hưởng từ hiệu Magnetom Avanto, Siemens (Đức), cĩ độ từ trường 1,5 Tesla. Máy được đặt tại khoa chẩn đốn hình ảnh, bệnh viện Chợ Rẫy.
Kỹ thuật chuỗi xung :Các bệnh nhân đều được thực hiện các chuỗi xung sau :
- Chuỗi xung T1-Weighted - Chuỗi xung T2-Weighted
- Chuỗi xung khử dịch (FLAIR- Fluid Attenuated Inversion Recovery) - Chuỗi xung Gradient Recalled Echo (GRE)
- Các thơng số cho chuỗi xung cộng hưởng từ tĩnh mạch Two Dimensional Time of Flight (2D TOF MRV). Sau khi thu hình, được xử lý bằng thuật tốn dựng hình cường độ tương phản tối đa.
- Chuỗi xung MRV cĩ thuốc ái từ, được thực hiện bằng cách sử dụng thu hình elip đặt ở trung tâm.
Đặc điểm huyết khối
- Vị trí huyết khối: Các tĩnh mạch não bị huyết khối được chia ra để đánh giá như sau :
+ Xoang dọc trên + Xoang dọc dưới + Xoang thẳng + Xoang ngang + Xoang Sigmoid + Xoang hang + Tĩnh mạch não sâu
+ Tĩnh mạch vỏ não + Tĩnh mạch cổ trong
- Tín hiệu huyết khối: Cường độ tín hiệu tĩnh mạch não bị huyết khối trên các chuỗi xung T1-Weighted, T2-Weighted, FLAIR và GRE được phân thành các mức độ so với chất xám:
+ Tín hiệu cao + Đồng tín hiệu + Tín hiệu thấp
- Độ đồng nhất của huyết khối : được xếp thành các loại như sau : + Đồng nhất
+ Khơng đồng nhất
+ Tái lập dịng chảy hồn tồn với tín hiệu dịng chảy trống
- Hiệu ứng nhạy từ của huyết khối: Hiệu ứng nhạy từ (SE) của huyết khối trên chuỗi xung GRE được xác định đối với mỗi phần của huyết khối được chia thành:
+ Cĩ hiệu ứng nhạy từ: khi mà cường độ tín hiệu của huyết khối trên chuỗi xung GRE thấp hơn so với chất xám và cục máu đơng thấy lớn hơn so với các chuỗi xung khác.
+ Khơng cĩ hiệu ứng nhạy từ: khi đĩ cường độ tín hiệu huyết khối trên chuỗi xung GRE là cao hoặc đồng tín hiệu với chất xám và cục máu đơng khơng lớn hơn so với các chuỗi xung khác.
Đọc phim:
HKTMN được xác định bằng sự kết hợp các chuỗi xung của MRI thường qui cho thấy hình ảnh cục máu đơng trong xoang tĩnh mạch, tĩnh mạch não sâu, tĩnh mạch vỏ não, với MRV cho thấy mất tín hiệu dịng chảy và các chuỗi xung sau tiêm gadolinium cho thấy khuyết chất ái từ trong lịng mạch.
Vị trí, cường độ tín hiệu của huyết khối so với chất xám và mức độ đồng nhất của huyết khối được đánh giá trên các chuỗi xung T1-Weighted, T2-Weighted, FLAIR, GRE.
Cĩ hai Bác sĩ X-Quang đánh giá hình ảnh cộng hưởng từ trên máy tính bằng cách xem phim chụp của bệnh nhân ở đĩa CD ROM.
2.2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chụp mạch máu cắt lớp vi tính (CT ANGIOGRAPHY - CTA)
Nguyên lý:
CT xoắn ốc được phát triển đầu những năm 1990, giúp nhanh chĩng cĩ được hình ảnh mạch máu, với biến chứng khơng nhiều hơn CT cản quang thường quy. Máy scanner được thiết kế với một vịng trượt cho phép ống X- quang và các đầu thu xoay tự do 360 độ, cho phép dữ liệu hình ảnh được thu liên tục và nhanh chĩng trong lúc bàn máy di chuyển đều đặn. Như vậy chùm tia sẽ vạch ra một đường xoắn ốc trên vùng khảo sát, đây là lý do kỹ thuật mang tên xoắn ốc (Helical scan). So với kỹ thuật CT qui ước (Conventional CT), CT xoắn ốc cĩ vài đặc điểm khác biệt và tiện lợi như : (1) Đầu đèn quay và phát tia liên tục (2) Bàn bệnh nhân di chuyển trong lúc đầu đèn quyét (3) Ghi được tín hiệu của một thể tích (4) Thời gian khảo sát rất ngắn (5) Cĩ thể tái tạo và dựng hình đa dạng và chi tiết hơn so với CT qui ước. Kết quả là tạo được một dải dữ liệu xoắn ốc ba chiều từ đĩ cĩ thể tái tạo bất kỳ lát cắt nào ở bất kỳ mặt phẳng nào [72].
Các vị trí huyết khối xác định trên chụp mạch máu CLVT: Các tĩnh mạch não bị huyết khối được chia ra để đánh giá như sau:
- Xoang dọc trên - Xoang dọc dưới - Xoang thẳng - Xoang ngang
- Xoang Sigmoid - Xoang hang
- Tĩnh mạch não sâu - Tĩnh mạch vỏ não - Tĩnh mạch cổ trong
2.2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chụp DSA
Nguyên lý
Nguyên lý cơ bản của hệ thống chụp mạch máu xĩa nền (Digital Subtraction Angiography-DSA) là dùng ánh sáng huỳnh quang và tia X chụp hình mạch máu ở những vị trí cần kiểm tra lúc chưa bơm thuốc cản quang và sau khi đã bơm thuốc cản quang [69].
Các vị trí huyết khối xác định trên chụp DSA: Các tĩnh mạch não bị huyết khối được chia ra để đánh giá như sau :
- Xoang dọc trên - Xoang dọc dưới - Xoang thẳng - Xoang ngang - Xoang Sigmoid - Xoang hang - Tĩnh mạch não sâu - Tĩnh mạch vỏ não - Tĩnh mạch cổ trong
2.2.2.4. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein S
Đo hoạt tính Protein S:
Bằng máy xét nghiệm chức năng đơng máu tự động để đo số lượng protein S tự do trong huyết tương bệnh nhân.
Nguyên tắc:
Protein S là một đồng yếu tố phụ thuộc vitamin K trong tác dụng chống đơng và tiền ly giải fibrin. Xét nghiệm protein S là xác định chức năng hoạt động protein S tự do trong huyết thanh bằng cách đo sự kéo dài thời gian prothrombin với sự hiện diện yếu tố mơ, phospholipids, ion canxi và protein C hoạt hĩa.
Bộ kit gồm :
- Thuốc thử protein S
- Huyết thanh thiếu protein S - Huyết thanh chứng protein S
- Nguồn cung cấp: Instrumentation Laboratories, Lexington, MA, USA.
Kết quả :
- Bình thường : 62-130%
- Giảm khi nồng độ protein S trong huyết tương < 62%
2.2.2.5. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ protein C
Nguyên tắc :
Protein C là protein phụ thuộc vitamin K, hiện diện trong plasma dưới dạng tiền men. Trong cơ thể người, protein C được hoạt hĩa bởi thrombin khi cĩ mặt thrombomodulin. Đo hoạt tính protein C một cách tự động qua 2 giai đoạn :
- Ủ huyết tương với chất hoạt hĩa protein C
Bộ kit :
- Dung mơi Natrichlorua 0,9% - Chất hoạt hĩa protein C - Chất nền tạo màu
- Nguồn cung cấp: Instrumentation Laboratories, Lexington, MA, USA.
Kết quả :
- Bình thường : 70-130%
- Giảm khi nồng độ protein C trong huyết tương < 70%
2.2.2.6. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ ATIII
Đo hoạt tính ATIII :
Xét nghiệm sinh màu tự động để xác định số lượng antithrombin trong huyết thanh bằng hệ thống máy đơng máu IL 7000.
Nguyên tắc :
Antithrombin là chất ức chế đơng máu chính của quá trình đơng máu, bằng cách ức chế thrombin, Fxa, FIXa. Bộ thuốc thử ATIII dựa vào chất nền sinh màu tổng hợp và sự bất hoạt Fxa. Antithrombin được đo tự động bằng hệ thống máy đơng máu IL 7000 qua 2 giai đoạn :
- Ủ huyết thanh với thuốc thử Fxa với lượng dư heparin - Định lượng FXa hoạt hĩa bằng chất nền sinh màu tổng hợp.
Bộ kit :
- Chất nền sinh màu - Thuốc thử yếu tố Xa
Kết quả :
- Bình thường : 80-120%
- Giảm khi nồng độ ATIII trong huyết tương < 80%
2.2.2.7. Nghiên cứu yếu tố nguy cơ yếu tố V Leiden
Nguyên tắc :
Xét nghiệm protein C hoạt hĩa (APCR) dựa vào APTT với sự hiện diện của thuốc thử.
Bộ kit :
- Thuốc thử APTT
- Huyết tương thuốc thử FV
- APC/CaCL2
- Huyết thanh chứng APC mức 1 - Huyết thanh chứng APC mức 2
- Nguồn cung cấp: Instrumentation Laboratories, Lexington, MA, USA.
Kết quả :
- Bình thường: tỷ lệ APCR –V = 2,1-3,3% - Kháng protein C hoạt hĩa khi APCR-V < 2,1
2.2.2.8. Nghiên cứu nồng độ D-dimer trong máu
Nguyên tắc:
Định lượng D-dimer được xem là một xét nghiệm gián tiếp đánh giá sự tăng đơng dẫn tới huyết khối. Hiện nay cĩ nhiều phương pháp xét nghiệm, tất cả đều dựa trên việc sử dụng kháng thể đơn dịng để nhận ra các trình tự kháng nguyên đặc hiệu.
Kháng thể đơn dịng sinh ra từ phản ứng miễn dịch của cơ thể với thụ thể chuyên biệt trên bề mặt của D-dimer. Với thụ thể chuyên biệt này, xét
nghiệm D-dimer trở nên ưu điểm hơn xét nghiệm các sản phẩm thối hĩa fibrin trước kia ở chỗ cĩ thể sử dụng huyết tương cĩ chứa fibrinogen làm mẫu xét nghiệm nhưng kết quả vẫn khơng bị sai lệch.
Cĩ rất nhiều thụ thể hiện diện trên bề mặt của phân tử D-dimer. Trong đĩ, một số thụ thể đặc biệt chỉ được tạo thành từ hoạt động phân cắt của plasmin trên những phân tử fibrin được lên kết chéo trong hĩa trình đơng máu. Các thụ thể đặc biệt tạo nên tính chuyên biệt cho những xét nghiệm D- dimer nào cĩ cơ chế dựa vào kháng thể đơn dịng kháng thụ thể này. Ngồi các kháng thể đơn dịng kháng các thụ thể chuyên biệt, các kháng thể đơn dịng khác cũng sẽ phản ứng với các thụ thể cịn lại của D-dimer cũng như các thụ thể của các sản phẩm thối hĩa khác của fibrin. So với D-dimer, các sản phẩm này khác biệt ở chỗ chúng khơng được sinh ra từ hoạt động phân cắt của plasmin mà từ hoạt động của các men khác trong máu, ví dụ như men elastase. Do đĩ, những xét nghiệm sử dụng các kháng thể đơn dịng khác cĩ khả năng phát hiện được các sản phẩm cĩ liên kết chéo, cũng như các sản phẩm khơng cĩ liên kết chéo. Hậu quả của liên kết chéo này là làm sai lệch kết quả của xét nghiệm D-dimer [81].
Kỹ thuật:
Cĩ nhiều kỹ thuật để đo nồng độ D-dimer trong máu, trong nghiên cứu này chúng tơi dùng kỹ thuật đo độ đục miễn dịch ngưng kết vi hạt (Microlatex Immunoturbidimetric Assays). Đây là phương pháp xét nghiệm mới và chính xác hơn so với các phương pháp trước đây. Phương pháp này được xem như kết hợp giữa ưu điểm của xét nghiệm ELISA là chính xác và nhanh chĩng, đơn giản khi thực hiện [50], [73].
Bệnh phẩm: Huyết tương của bệnh nhân.
Kết quả: đơn vị tính ra là µg/L hay ng/ml.
Qui trình: ngay khi bệnh nhân được lấy máu từ tĩnh mạch, máu được đựng trong type cĩ sẳn tại mỗi khoa sau đĩ được đưa tới phịng xét nghiệm sinh hĩa của Bệnh viện Chợ Rẫy.
2.2.2.9. Nghiên cứu các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm cơng thức máu thường quy: Số lượng bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu, hematorit, hemolobin và tỉ lệ các thành phần bạch cầu,
- Xét nghiệm chụp XQ phổi thường quy ở tư thế thẳng để phát hiện những dạng tổn thương phổi kèm theo nếu cĩ.
- Một số xét nghiệm khác: cấy máu, cấy dịch não tuỷ (DNT), nếu nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng nội sọ.
Tất cả các xét nghiệm trên được làm tại khoa Sinh hĩa, Huyết học, Vi sinh, Hình ảnh học-Bệnh Viện Chợ Rẫy.