Trên thực tế cĩ thể gặp những biểu hiện lâm sàng do huyết khối ở một xoang tĩnh mạch đơn thuần nhưng cũng cĩ thể gặp huyết khối ở nhiều xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch phối hợp với nhau, hoặc là huyết khối lan rộng ra các tĩnh mạch và xoang tĩnh mạch trong quá trình tiến triển của bệnh làm cho triệu chứng trở nên phong phú, phức tạp hơn.
Nhĩm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi được được chẩn đốn xác định bằng chụp CHT cĩ 57 bệnh nhân, nên chúng tơi chỉ bàn luận và so sánh với các tác giả khác riêng trên nhĩm này. Vị trí tĩnh mạch não bị huyết khối cao nhất là xoang dọc trên 75,54%, kế đến là xoang ngang 64,91%, xoang sigmoid 63,1%, tĩnh mạch vỏ não 40,35%. Các tĩnh mạch cịn lại ít gặp hơn như: xoang thẳng 14,4%, tĩnh mạch cổ trong 8,77%, tĩnh mạch não sâu 7,02%, xoang dọc dưới 3 trường hợp (5,26%), xoang hang 2 trường hợp (2%). Số bệnh nhân cĩ từ 2 tĩnh mạch cĩ huyết khối trở lên chiếm 41/57 trường hợp (71,93%).
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực [7], trong 25 bệnh nhân HKTMN, huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên thường gặp nhất
với 56%, kế đến huyết khối xoang tĩnh mạch dọc dưới với tỉ lệ 32%, huyết khối xoang ngang với tỉ lệ 28%, huyết khối xoang sigma cĩ tỉ lệ 20%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng và cs [2]. Trong 37 bệnh nhân đã được chẩn đốn HKTMN thì huyết khối xoang dọc trên phần sau là vị trí thường gặp nhất với tỉ lệ 86%, tiếp đĩ là xoang dọc trên phần trước tỉ lệ 84%, xoang ngang phải 49%, xoang ngang trái 24% sigmoid phải 35%, sigmoid trái 19%, xoang thẳng 11% và tĩnh mạch vỏ 43,2%. Khơng cĩ trường hợp nào là huyết khối tĩnh mạch vỏ đơn độc.
Như vậy, khi so sánh với hai nghiên cứu của tác giả trong nước, chúng tơi thấy rằng, tỉ lệ bệnh nhân cĩ huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên là cao nhất so với các xoang tĩnh mạch cịn lai. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân cĩ huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên trong nghiên cứu của chúng tơi gần bằng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng nhưng lại cao hơn nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực. Điều này cĩ thể do sự khác biệt về cở mẫu nghiên cứu, thời điểm khảo sát cũng như phương tiện kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khác nhau.
Theo nghiên cứu của Zubkov [94], tất cả 56 bệnh nhân HKTMN được chẩn đốn bằng chụp CHT thường qui kết hợp với CHT tĩnh mạch, trong đĩ cĩ 34% (19 trường hợp) bệnh nhân cĩ hình ảnh tổn thương não trên chụp CHT và tác giả so sánh tỉ lệ tĩnh mạch não bị huyết khối trên hai nhĩm bệnh nhân. Trong nhĩm bệnh nhân cĩ tổn thương não, tĩnh mạch xoang ngang gặp nhiều nhất 78,9% (15 trường hợp), kế đến là xoang dọc trên 57,8% (11trường hợp), xoang sigmoid 47,3% (9 trường hợp), xoang thẳng 26,3% (5 trường hợp), tĩnh mạch Galen 26,3% (5 trường hợp), các tĩnh mạch khác ít gặp hơn. Trong nhĩm bệnh nhân khơng cĩ tổn thương não (37 trường hợp), xoang ngang gặp nhiều nhất 86,4% (932 trường hợp), xoang sigmoid 43,2% (16
trường hợp), xoang dọc trên 24,3% (9 trường hợp), xoang thẳng 8,1% (3 trường hợp).
Theo nghiên cứu cuả tác giả Tanislav [87], cĩ 239 bệnh nhân nghi ngờ HKTMN và được cho chụp CHT 188 bệnh nhân (78,8%) và 61 bệnh nhân chụp CLVT (25,5%), trong đĩ cĩ 10 bệnh nhân vừa chụp CLVT và CHT, khơng cĩ bệnh nhân nào được chụp DSA. Kết quả cĩ 39 trường hợp được chẩn đốn HKTMN, trong đĩ huyết khối gặp nhiều nhất xoang ngang 83% (24 trường hợp), kế đến là xoang dọc trên 36% (14 trường hợp), xoang thẳng 34% (10 trường hợp), xoang sigmoid 21% (6 trường hợp), tĩnh mạch vỏ não 3% (1 trường hợp).
Theo nghiên cứu của tác giả Cantu và cs [18] trên 67 bệnh nhân HKTMN cĩ liên quan tới mang thai và sau sinh (nhĩm 1) và so sánh với 47 trường hợp HKTMN khác khơng cĩ liên quan tới mang thai và sau sinh (nhĩm 2). Trong nhĩm 1 huyết khối xoang dọc trên 89,5%, xoang ngang 34,3%, HKTMN sâu 25,3%, tĩnh mạch vỏ 19,4%, ≥ 2 vị trí HKTMN 54,7%; Trong nhĩm 2, huyết khối xoang dọc trên 97,8%, xoang ngang 43,4%, HKTMN sâu 21,7%, tĩnh mạch vỏ 30,4%, ≥ 2 vị trí HKTMN 73,5%.
Theo nghiên cứu của tác giả Sebire và cs [78], trong 42 bệnh nhân HKTMN là những trẻ em từ 3 tuần tới 13 tuổi, huyết khối xoang dọc trên 38%, xoang sigmoid 26,1%, xoang ngang 47,6%, xoang hang 9,5%, xoang thẳng 9,5%, tĩnh mạch cổ trong 7,1%.
Nhìn chung, chúng tơi thấy rằng: huyết khối xoang dọc trên là cao nhất, tỉ lệ dao động từ 36% tới 97,8%; tiếp theo là xoang ngang và sigmoid, tỉ lệ dao động từ 43% tới 83%; tĩnh mạch vỏ não, cĩ tỉ lệ biến thiên khá cao từ 3% tới 43,2%, điều này cĩ lẽ do những nghiên cứu trước đây chưa áp dụng kỹ thuật khảo sát bằng chuỗi xung GRE nên khả năng âm tính giả cao. Xoang thẳng cĩ tỉ lệ huyết khối dao động từ 8,1% tới 34,4%; tĩnh mạch não sâu cĩ tỉ
lệ dao động từ 7,02% tới 25,3%. Các tĩnh mạch ít gặp hoặc khơng đề cặp trong các nghiên cứu của các tác giả là huyết khối xoang hang, xoang tỉnh mạch dọc dưới, tĩnh mạch cổ trong. Phần lớn, khi cĩ huyết khối tĩnh mạch xảy ra thì ít gặp huyết khối đơn độc, tỉ lệ ≥ 2 tĩnh mạch huyết khối dao động từ 54,7% tới 71,93%. Như vậy, tỉ lệ tĩnh mạch cĩ huyết khối trong nghiên cứu của chúng tơi cũng nằm trong giới hạn của các tác giả khác trên thế giới.
4.3.3. Bất thường nhu mơ não trên cộng hưởng từ
Trong nghiên cứu của chúng tơi, trên hình ảnh CHT, bệnh nhân HKTMN cĩ tổn thương nhu mơ não kèm theo là 84,21%, tổn thương nhồi máu kèm xuất huyết cĩ tỉ lệ cao nhất 36,84 %, tiếp theo là dạng tổn thương nhồi máu cĩ tỉ lệ 22,81%; xuất huyết nhu mơ não cĩ tỉ lệ 21,05 %; xuất huyết khoang dưới nhện cĩ tỉ lệ 10,53%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng và cs [2]. Trong 37 bệnh nhân đã được chẩn đốn HKTMN thì hình ảnh thiếu hoặc nhồi máu não 70%,xuất huyết nhu mơ não 57%, xuất huyết khoang dưới nhện 8%, tụ máu dưới màng cứng 22%.
Kết quả nghiên cứu của tác giả Terazzi [89], trong 48 bệnh nhân HKTMN cĩ 44 bệnh nhân chụp CLVT nhưng chỉ cĩ 9 trường hợp (21%) nghi ngờ HKTMN (dấu hiệu Delta rỗng, dấu hiệu dây thừng), 11 bệnh nhân (25%) hồn tồn bình thường trên chụp CLVT, 24 bệnh nhân (55%) cịn lại cĩ biểu hiện xuất huyết não hoặc tổn thương dạng thiếu máu não. Sau đĩ 19 bệnh nhân được chụp CLVT lại lần 2 thì cĩ 5 trường hợp biểu hiện HKTMN. Cũng trong nghiên cứu này cĩ 42 trường hợp được chẩn đốn HKTMN bằng chụp CHT, trong đĩ 12 trường hợp (29%) cĩ biểu hiện HKTMN đơn thuần, cĩ 15 trường hợp (36%) liên quan tới tổn thương xuất huyết nhu mơ não và nhồi máu não kèm theo. 12 trường hợp (29%) cĩ xuất huyết nhu mơ não hoặc nhồi máu não đơn thuần.
Theo nghiên cứu của tác giả Cantu và cs [18] trên 67 bệnh nhân HKTMN cĩ liên quan tới mang thai và sau sinh (nhĩm 1) và so sánh với 47 trường hợp HKTMN khác khơng cĩ liên quan tới mang thai và sau sinh (nhĩm 2). Trong nhĩm 1, hình ảnh nhồi máu 27,1%, nhồi máu kèm xuất huyết 35,5%, xuất huyết đơn thuần 10,1%. Trong nhĩm 2, hình ảnh nhồi máu 19,4%, nhồi máu kèm xuất huyết 33,3%, xuất huyết đơn thuần 13,8%.
Theo nghiên cứu của tác giả Sebire và cs [78], trên 42 bệnh nhân HKTMN là những trẻ em trên hình ảnh chụp CLVT và hoặc CHT, bệnh nhân cĩ tổn thương nhu mơ não cĩ hình ảnh nhối máu xuất huyết 9,5%, nhối máu não đơn thuần 47,6% xuất huyết não đơn thuần 19%.
Nhìn chung, khi so sánh với các tác giả trong nước cũng như ngồi nước, chúng tơi thấy rằng sĩ liệu nghiên cứu của chúng tơi khá tương đồng với các tác giả trên. Trong đĩ, tổn thương dạng nhồi máu tỉ lệ dao động từ 19,4% tới 70%; tổn thương xuất huyết nhu mơ não cĩ tỉ lệ dao động từ 10,2% tới 57%; xuất huyết dưới nhện cĩ tỉ lệ dao động từ 8% tới 10,53%. Tuy nhiên, xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn các tác giả khác, đây cĩ lẽ do tính đa dạng của tổn thương trong HKTMN.
4.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO
Nhiều yếu tố di truyền (nguyên phát) và mắc phải (thứ phát) cĩ liên quan tới HKTMN được ghi nhận. Tuy nhiên, nguyên nhân gây HKTMN chưa được xác định khoảng 20-35% trường hợp dù những bệnh nhân này đã cho thực hiện đầy đủ các cận lâm sàng [44]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát là 66,7%, rối loạn tăng đơng thứ phát là 57,6%.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng và cs [8], trên 47 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (chi trên, chi dưới, cửa, não) cĩ 80% bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát, 68% cĩ rối loạn tăng đơng thứ phát.
Theo nghiên cứu của tác giả Iorio [44], trong 120 bệnh nhân HKTMN thì tỉ lệ rối loạn tăng đơng nguyên phát là 22,4%, rối loạn tăng đơng thứ phát là 15,7%.
Theo nghiên cứu của tác giả Coutinho [22], khi so sánh yếu tố tăng đơng nguyên phát và thứ phát theo giới tính thì tỉ lệ rối loạn tăng đơng thứ phát liên quan đến uống thuốc ngừa thai, mang thai và sau sinh là 65% (Uống thuốc ngừa thai 45%, mang thai và sau sinh 17%, dùng hormon thay thế 3%); rối loạn tăng đơng nguyên phát ở nữ là 22%, ở nam là 25%.
Nhìn chung, tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát và thứ phát của chúng tơi và tác giả Trần Thanh Tùng [8], cao hơn nhiều so với tác giả Iorio [44] và Coutinho [22]. Nếu so sánh riêng nghiên cứu của chúng tơi với tác giả Trần Thanh Tùng [8], tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát của tác giả cao hơn nghiên cứu của chúng tơi, cịn tỉ lệ rối loạn tăng đơng thứ phát trong 2 nghiên cứu gần bằng nhau. Sự khác biệt này cĩ thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau.
4.4.1. Các yếu tố rối loạn tăng đơng nguyên phát
Qua các khảo sát kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước mà chúng tơi ghi nhận được, chúng tơi tĩm tắt trong bảng so sánh các yếu tố nguy cơ tăng đơng nguyên phát trong bảng 4.40 sau:
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ các yếu tố tăng đơng nguyên phát với kết quả của các tác giả
Tác giả yếu tố PS PC ATIII FVL
Chúng tơi (n=59) % 30,2 24,5 19,3 48,9 OR * 2,67 1,7 2,25 T.T.Tùng [5](n=47) % 27,7 38,3 53,2 2,1 OR 1,7 13 11,4 * Bombeli [15] (n=51) % 2 2 2 13,7 OR 2,4 * * 2,1 Martinelli [63] (n=121) % 3,1 5,2 2,5 12,4 OR ** ** ** 4,7 Iorio [44] (n=172) % 2,3 3,4 2,3 15,5 OR 12,49 11 2,39 3,38 Terazzi [89] (n=48) % 7,7 7,7 3,8 19,2 OR # # # # Sebire [78] (n=42) % 0 18 15 0 OR # # # # (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
*: Khơng tính được OR do cỡ mẫu nhỏ **: Tác giả gĩp chung cả 3 yếu tố với OR=6 #;Khơng tính được OR do khơng nhĩm chứng
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, ở nhĩm bệnh nhân cĩ rối loạn tăng đơng nguyên phát, yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất (48,9%), kế đến là giảm protein S, giảm protein C, giảm ATIII. Khi so sánh với nhĩm chứng, chúng tơi thấy OR của giảm protein C cao nhất (2,67), kế đến là yếu tố V Leiden, ATIII. Chúng tơi khơng tính được OR của protein S do khơng cĩ trường hợp nào giảm protein S trên nhĩm chứng.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng [8], trong 47 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu, tỉ lệ bệnh nhân giảm AT III cao nhất, kế đến giảm Protein C, giảm protein S, V Leiden. Khi so sánh với nhĩm chứng, thì tỉ OR của ATIII cao nhất, tiếp theo giảm protein S, giảm protein C. Tác giả khơng tính được OR do hạn chế về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Bombeli [15], khi phân tích riêng 51 bệnh nhân nhĩm HKTMN trong số 260 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch (tĩnh mạch não, cửa, võng mạc, chi trên và chi dưới) và 120 người khỏe mạnh làm nhĩm chứng, yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất 13,7% với OR 2,1 (KTC 95%: 0,7-6), tỉ lệ giảm protein S 2% với OR là 2,4 (KTC 95%: 0,1-38,3); tỉ lệ giảm protein C và giảm ATIII 2%, tác giả khơng tính được OR của protein C và ATIII do hạn chế về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Martinelli [63] trên 121 bệnh nhân HKTMN, tỉ lệ yếu tố V Leiden cao nhất với OR = 4,7 (KTC 95%: 1,8-11,8), tiếp theo là tỉ lệ giảm protein C, giảm protein S, giảm ATIII. Do hạn chế về cỡ mẫu nên tác giả tính OR chung cho cả 3 yếu tố giảm protein C, giảm protein S và giảm ATIII bằng 6.
Theo nghiên cứu của Iorio [44], trong 172 bệnh nhân HKTMN, tỉ lệ yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất, kế đến là giảm protein C, giảm protein S, giảm ATIII. Khi so sánh với nhĩm chứng, thì OR của giảm protein S cao nhất 12,49 (KTC 95% 1,45-107,29), kế đến là giảm protein C với OR= 11,
(KTC 95%: 1,87-66,05), yếu tố V Leiden cĩ OR= 3,38 (KTC 95%: 2,27-5,05) , giảm ATIII cĩ OR=2,39 (KTC 95%: 0,66 - 10,96).
Theo nghiên cứu của tác giả Terazzi [89], trong 48 bệnh HKTMN tỉ lệ bệnh nhân cĩ yếu tố V Leiden cao nhất 19,2%, kế đến giảm Protein C, giảm protein S, thấp nhất là giảm ATIII.Tác giả khơng tính OR nghiên cứu khơng cĩ nhĩm chứng.
Theo nghiên cứu của tác giả Sebire [78], trong 42 trẻ em HKTMN, rối loạn tăng đơng bẩm sinh 62%, giảm protein S 18%, giảm ATIII 15%, khơng cĩ bất thường trong giảm protein C và Yếu tố V Leiden. Tác giả khơng tính OR nghiên cứu khơng cĩ nhĩm chứng.
Nhìn chung, tỉ lệ các yếu tố rối loạn tăng đơng nguyên phát trong nghiên cứu của chúng tơi với tác giả Trần Thanh Tùng [8] cao hơn các tác giả ngồi nước, điều này cĩ thể do liên quan tới đặc điểm chủng tộc người Châu Á. Nếu so sánh từng yếu tố tăng đơng nguyên phát thì sự rối loạn này rất đa dạng trong các nghiên cứu khác nhau và nĩ khơng theo một qui luật chung nào. Cụ thể, sự hiện diện yếu tố V Leiden chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tơi cùng với nghiên cứu của các tác giả Bombeli [15], Martinelli [63], Terazzi [89] nhưng lại cĩ tỉ lệ thấp nhất trong nghiên cứu của tác giả Sebire [78] và Trần Thanh Tùng [8]. Tỉ lệ giảm ATIII chiếm cao nhất trong nghiên cứu của tác gỉa Trần Thanh Tùng [8] nhưng cĩ tỉ lệ thấp nhất trong nghiên cứu của chúng tơi cùng với nghiên cứu của các tác giả Bombeli [15], Martintlli [63], Iorio [44], Terazzi [89] và Sebire [78]. Tỉ lệ giảm protein S và protein C trong nghiên cứu của chúng tơi gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng [8] và tác giả Iorio [44] nhưng lại cao hơn nhiều trong nghiên cứu của tác giả Bombeli [15], Martintlli [63], Terazzi [89] và Sebire [78]. Như vậy, cĩ thể thấy rằng khơng những lâm sàng của
HKTMN đa dạng mà cả những yếu tố nguy cơ nguyên phát cũng thay đổi đa dạng.
4.4.2. Các yếu tố rối loạn tăng đơng thứ phát
Qua các khảo sát kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước mà chúng tơi ghi nhận được, chúng tơi tĩm tắt trong bảng so sánh các yếu tố nguy cơ tăng đơng thứ phát trong bảng 4.3 sau:
Ở 33 bệnh nhân nữ HKTMN trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ nữ cĩ uống thuốc ngừa thai là 30,3%, đang mang thai 3,03%, sau sinh 24,2%, khơng cĩ trường hợp nữ nào đang điều trị hormon thay thế. Khi so sánh với nhĩm chứng chúng tơi thấy nguy cơ uống thuốc ngừa thai cĩ HKTMN với OR=4,05 (KTC 95%: 0,88-25,1); chúng tơi khơng tính được OR cho yếu tố đang mang thai, sau sinh và điều trị bằng hormon thay thế do hạn chế về cỡ mẫu.
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thanh Tùng và cs [8], trong 21 bệnh nhân nữ cĩ huyết khối tĩnh mạch sâu, tỉ lệ bệnh nhân cĩ liên quan tới uống thuốc ngừa thai là 13,8%, tỉ lệ bệnh nhân hư thai là 10,3%, khơng trường hợp được ghi nhân liên quan tới đang mang thai và dùng hormon thay thế.
Theo nghiện cứu của tác giả Gadelha và cs [38], trong 26 bệnh nhân nữ cĩ HKTMN, tỉ lệ bệnh nhân cĩ uống thuốc ngừa thai là 84%, khi so sánh với nhĩm chứng thì nguy cơ HKTMN của uống thuốc ngừa thai so với người bình thường với OR= 8,15 (KTC 95%: 2,09-37,13).
Theo nghiên cứu của tác giả Bruijn và cs [25] trong 40 bệnh nhân nữ