Bảng 3.34: So sánh một số đặc điểm khác biệt của 2 nhĩm bệnh nhân tại ngưỡng chẩn đốn D-dimer ≥ 302 µg/L Đặc điểm Số bệnh nhân (n) P D-dimer ≥ 302 D-dimer < 302 ≥ 34 tuổi 28 3 0,759
D-dimer sau khởi phát ≥ 7 ngày 30 3 0,883
Đau đầu 53 4 0,061
Co giật 28 2 0,583
Yếu liệt chi 30 4 0,31
Rối loạn ý thức 21 1 0,387
≥ 2 vị trí huyết khối 37 1 0,016
Tổn thương mơ não trên CHT 8 0 0,339
Uống thuốc ngừa thai 10 0 0,159
Nhận xét: Các đặc điểm như : ≥ 34 tuổi, xét nghiệm D-dimer sau khởi phát ≥ 7 ngày,đau đầu, co giật, yếu liệt chi, rối loạn ý thức,tổn thương mơ não trên CHT,uống thuốc ngừa thai khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm tại ngưỡng chẩn đốn của nồng độ D-dimer ≥ 302 µg/L, chỉ cĩ đặc điểm ≥ 2 vị trí tĩnh mạch não cĩ huyết khối trên CHT cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa 2 nhĩm.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. MỘTSỐĐẶCĐIỂMCHUNGCỦABỆNHNHÂNNGHIÊNCỨU
Trong thời gian từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 5 năm 2012, chúng tơi thu thập được 59 trường hợp HKTMN làm nhĩm bệnh và 57 trường hợp người khỏe mạnh được kiểm tra sức khỏe định kỳ đủ tiêu chuẩn vào lơ nghiên cứu. Số lượng bệnh nhân này đạt trên mức tối thiểu cần thiết cho cỡ mẫu.
Tất cả 59 trường hợp HKTMN, chúng tơi chẩn đốn dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh HKTMN trên chụp CHT, chụp CLVT và/hoặc chụp DSA.
Tất cả 57 trường hợp bệnh nhân làm nhĩm chứng, được kiểm tra sức khỏe định kỳ tại Bệnh viện chợ Rẫy, hồn tồn khỏe mạnh khơng cĩ bệnh lý nào kèm theo và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tơi tỉ lệ bệnh nhân nữ cĩ HKTMN nhiều hơn là nam giới (55,93% so với 44,7%), với tỉ số nữ/nam là 1/0,78. Kết quả của chúng tơi tương đương với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng [5], cĩ 23 bệnh nhân nữ (62%) và 14 bệnh nhân nam (38%) với tỉ số nữ/nam là 1/0,61.
Nếu so sánh với bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu khác, theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thanh Hà [3], thì tỉ lệ của bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (53% so với 46,4%) với tỉ số nữ/nam là 1/1,15.
Vào những năm 1960, theo tác giả Krayenbuhl tỉ lệ nam và nữ bị HKTMN được cho là như nhau [55], nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ nữ cao hơn nam. Theo nghiên cứu của tác giả Ferro và cs [33] trong
131 bệnh nhân HKTMN dưới 65 tuổi thì tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 77%; trong 28 bệnh nhân HKTMN ≥ 65 tuổi thì tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới (55% so với 45%). Theo nghiên cứu của tác giả Tanislav và cs [87], trong 39 bệnh nhân HKTMN thì bệnh nhân nữ cao hơn nhiều so với nam giới (71% so với 29%). Theo nghiên cứu của tác giả Khealani và cs [51], trong 109 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn nam giới (53% so với 47 %).
Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tơi cũng giống như những nghiên cứu của các tác giả khác, tỉ lệ nữ bị HMTMN cao hơn nam giới, đặt biệt là những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, điều này cĩ lẽ nguy cơ HKTMN cĩ liên quan tới vấn đề mang thai, hậu sản và uống thuốc ngừa thai (bảng 3.29; 3.30; 3.31, cĩ 10 bệnh nhân uống thuốc ngừa thai, 8 bệnh nhân sau sinh, 1 bệnh nhân đang mang thai).
Tuổi
Do đặc thù của nơi nghiên cứu, chúng tơi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân trên 16 tuổi được chẩn đốn là HKTMN. Tuổi trung bình trong bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi là 37,8 tuổi, trong đĩ những bệnh nhân từ 21 tới 50 tuổi chiếm tỉ lệ tới 82,46%, cịn những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi chiếm tỉ lệ 13,56%.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Hùng và cs [5] trên 37 bệnh nhân HKTMN cĩ tuổi trung bình là 38,7. Theo nghiên cứu của tác giả Bousser và cs [16], bệnh HKTMN cĩ thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, với tỉ lệ ở trẻ thiếu niên tương tự như ở người lớn. Đặc biệt, những bệnh nhân nữ từ 20 tới 35 tuổi chiếm tỉ lệ 61%, những bệnh nhân trên 65 tuổi tỉ lệ dao động từ 2- 8%. Theo tác giả Siddiqui [80], bệnh HKTMN tại Ấn Độ thường gặp bệnh nhân trẻ với tuổi trung bình 32,27 tuổi. Một nghiên cứu hồi cứu 48 bệnh nhân HKTMN của tác giả Terazzi và cs vào năm 2004 [89], tuổi trung bình là 44,8 tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả Ferro và cs [33], trong 624 bệnh nhân
HKTMN thì 92,8% bênh nhân <65 tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả Khealani [51] trong 109 bệnh nhân nghiên cứu thì tuổi trung bình của bệnh HKTMN là 35,76. Trong đĩ, 91 bệnh nhân (83%) nhỏ hơn 46 tuổi.
Như vậy, theo các nghiên cứu trên, tuổi trung bình của bệnh HKTMN ở người lớn tuổi dao động từ 32,7 tới 44,8. Kết quả về tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi cũng nằm trong khoảng này và khơng cĩ sự khác biệt nhiều so với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới.
Thời điểm khởi phát và chẩn đốn xác định
Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến triệu chứng đầu tiên tới lúc vào viện là 6,58 ngày. Thời gian trung bình của mỗi bệnh nhân cĩ chẩn đốn xác định sau khi nhập viện là 4,4 ngày, thời gian sớm nhất là ngay ngày thứ nhất lúc nhập viện và muộn nhất là sau 17 ngày. Nhĩm bệnh nhân khởi phát bán cấp chiếm tỉ lệ cao nhất 79,7%, kế đến là khởi phát cấp. Theo tác giả Paciaroni [67], khởi phát của bệnh HKTMN thường bán cấp (2 ngày tới 1 tháng) chiếm 50-80%, nhưng cũng cĩ khi diễn ra đột ngột cấp tính (< 2 ngày) giống như đột quỵ não (20-30%). Cĩ khi biểu hiện lâm sàng giống như u não, cĩ vài trường hợp HKTMN chỉ cĩ biểu hiện lâm sàng là tăng áp lực nội sọ và triệu chứng khởi phát mạn tính (>1 tháng) chiếm 10-20%. Theo nghiên cứu của tác giả Terazzi và cs [89], trong 48 bệnh nhân HKTMN, số bệnh nhân khởi phát cấp tính là 44%, bán cấp 35% và mạn tính là 21%. Theo nghiên cứu của tác giả De Bruijn và cs [26], trong 59 bệnh nhân HKTMN, thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện là 10,6 ngày (tối thiểu là 1 ngày cho tới 30 ngày). Trong đĩ, 9% cĩ khởi phát cấp tính, 91% cĩ khởi phát bán cấp, khơng cĩ trường hợp nào khởi phát mạn tính.
Nhìn chung, đặc điểm khởi phát của HKTMN rất đa dạng, nhưng phần lớn bệnh khởi phát bán cấp và số liệu nghiên cứu của chúng tơi tương đương với nghiên cứu của tác gỉa Paciaroni. Tuy nhiên, nhĩm bệnh nhân cĩ khởi
phát cấp tính của tác giả Terazzi cao hơn nghiên cứu của chúng tơi và của tác giả Pacisroni. Điều này cĩ lẻ do cỡ mẫu nghiên cứu về bệnh HKTMN nĩi chung chưa đủ lớn và tính đa dạng của bệnh HKTMN.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.1. Triệu chứng và thời điểm xuất hiện
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi,triệu chứng gặp nhiều nhất lúc khởi phát là đau đầu chiếm tỉ lệ 55%, kế đến là co giật chiếm tỉ lệ 33,9%, rối loạn ý thức 16,9%. Các triệu chứng ít gặp hơn như: tê bì chân tay, nĩi khĩ. Kết quả nghiên cứu của tác giả Terazzi [89], những trường hợp huyết khối tĩnh mạch vùng vỏ (35 trường hợp), triệu chứng thường gặp nhất lúc khởi phát là co giật và biểu hiện tổn thương thần kinh khu trú (54,3%), tiếp theo là rối loạn ý thức (17%) dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (2,9%), đau đầu 20%. Phần lớn những nghiên cứu của các tác giả khác về lâm sàng HKTMN ít thấy đề cập chi tiết những triệu chứng lúc khởi phát. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tơi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Terazzi.
Lâm sàng HKTMN rất đa dạng và khơng đặc hiệu, thay đổi theo tuổi, giới, vị trí tổn tương, mức độ tổn thương…Qua các khảo sát kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngồi nước mà chúng tơi ghi nhận được, chúng tơi tĩm tắt trong bảng 4.39 sau:
Bảng 4.1: So sánh kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng huyết khối tĩnh mạch não của các tác giả
Tác giả Số bệnh nhân Đau đầu (%) Yếu liệt chi (%) phù gai (%) co giật (%) rối loạn ý thức (%) Liệt TK sọ (%) L V Thính [7] 25 88 64 * 32 24 48 Bruijn [26] 59 95 40 41 47 39 * Fink [36] 25 96 ** 42 40 * ** Appenzeler [13] 24 75 * 54 * 21 * Stolz [84] 79 73 * 30 39 37 * Khealani [51] 109 81 45 35 39 37 * Chúng tơi 59 98,3 57,63 30,5 50,85 37,29 32,2
*khơng báo cáo
**Tác giả chỉ ghi nhận dấu thần kinh định vị chung là 60%
Triệu chứng đau đầu: Trong nghiên cứu của chúng tơi, triệu chứng đau đầu gặp nhiều nhất, với tỉ lệ 98,31%. Giống như nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thính và Trịnh Tiến Lực [7], triệu chứng đau đầu cũng thường gặp nhất với tỉ lệ 88%.Nhìn chung, triệu chứng đau đầu thường gặp nhất và hiện diện cao nhất trong nghiên cứu của tác giả Fink [36] 96%, kế đến là của tác giả Bruijn [26] 95%, thấp nhất là nghiên cứu của tác giả Stolz [84] 73%. Thơng thường, triệu chứng đau đầu khơng điển hình, cĩ thể biểu hiện gống như đau đầu migraine hoặc căng cơ, nhưng thơng thường là tiến triển tăng dần và khơng đáp ứng với điều trị.
Yếu liệt chi: Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, triệu chứng yếu liệt chi đứng hàng thứ 2 sau triệu chứng đau đầu với tỉ lệ là 57,63%. Biểu hiện yếu liệt chi chủ yếu là mức độ 4 (25,5%), độ 3 (13,5%), độ 2 (10,6%). Theo
nghiên cứu của tác giả Tanislav và cs [87], triệu chứng yếu liệt chi cũng đứng hàng thứ hai sau đau đầu 69% với tỉ lệ 44%. Theo tác giả Paciaroni và cs [67], triệu chứng yếu liệt chi cĩ tỉ lệ 42% sau triệu chứng đau đầu 92% và phù gai thị (45%). Theo nghiên cứu của Khealani [51], trong nghiên cứu cĩ 109 bệnh nhân HKTMN thì triệu chứng yếu liệt chi chiếm 45% đứng sau triệu chứng đau đầu 81%. Nhìn chung, triệu chứng yếu liệt chi trong nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với kết quả các tác giả khác và cũng là triệu chứng thường gặp đứng hàng thứ hai hoặc thứ 3 trong biểu hiện lâm sàng.
Co giật: Triệu chứng co giật cĩ tỉ lệ đứng hàng thứ 3 sau đau đầu và yếu liệt chi. Theo nghiên cứu của tác giả Lê văn Thính và Trịnh Tiến Lực [7], triệu chứng co giật cĩ tỉ lệ 32%, đứng thứ 3 sau triệu chứng đau đầu và liệt dây thần kinh sọ.Theo nghiên cứu của tác giả Khealani và cs [51] triệu chứng co giật cĩ tỉ lệ 39%, sau triệu chứng đau đầu và yếu liệt chi. Theo nghiên cứu của tác giả Ferro và cs [33] triệu chứng co giật 39% ở bệnh nhân < 65 tuổi, cịn những bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên cĩ tỉ lệ tới 45%.
Rối loạn ý thức: Tỉ lệ bệnh nhân cĩ rối loạn ý thức chiếm 37,29%, đứng thứ 4 sau các triệu chứng khác. Trong đĩ, mức độ rối loạn ý thức nhẹ là chủ yếu (30,5%), nặng (6,8%). Kết quả nghiên cứu của tác giả Lê văn Thính và Trịnh Tiến Lực [7], rối loạn ý thức đứng thứ tư, với tỉ lệ 24%. Theo nghiên cứu của tác giả Bruijn [26], cĩ số bệnh nhân HKTMN bằng với nghiên cứu của chúng tơi (59), với tỉ lệ 39% trường hợp cĩ biểu hiện rối loạn ý thức. Trong đĩ, rối loạn ý thức nhẹ 23,7%, nặng 15,3%. Theo nghiên cứu của tác giả Stolz [84], trong 79 bệnh HKTMN, biểu hiện rối loạn ý thức cĩ tỉ lệ 37%. Nhìn chung, tỉ lệ bệnh nhân HKTMN của các tác giả trong và ngồi nước cĩ biểu hiện rối loạn ý thức khơng phổ biến bằng những triệu chứng khác, dao động từ 21% tới 39%, kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi cũng nằm trong khoảng này và khá tương đồng với các tác giả khác.
Liệt dây thần kinh sọ: Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhân cĩ liệt dây thần kinh sọ 32,2%. Theo nghiên cứu của tác giả Lê văn Thính và Trịnh Tiến Lực [7], tỉ lệ liệt dây thần kinh sọ 48%. theo nghiên cứu của Paciaroni [67] tỉ lệ liệt dây thần kinh sọ cĩ 12%, trong các dây thần kinh sọ thường thấy tổn thương như III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X và XI. Các dây thần kinh sọ cĩ thể tổn thương đơn độc hoặc kết hợp nhiều dây. Phần lớn các tác giả (trong bảng 4.39) khơng thấy ghi nhận liệt dây thần kinh sọ trong nghiên cứu, cĩ thể tác giả gộp chung vào tổn thương thần kinh khu trú, như nghiên cứu của Fink [36], chỉ ghi nhận trên bệnh nhân HKTMN là 60% cĩ dấu thần kinh khu trú. Nhìn chung, dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ trên bệnh nhân HKTMN của các tác giả khơng phổ biến bằng những triệu chứng khác và dao động từ 12% tới 48%, tỉ lệ trong nghiên cứu của tơi là 32,2%.
Phù gai thị: Tỉ lệ bệnh nhân của chúng tơi cĩ dấu hiệu phù gai thị là 30,5%. Tỉ lệ bệnh nhân cĩ dấu hiệu phù gai thị thay đổi tùy theo nghiên cứu của các tác giả khác nhau (bảng 4.39). Theo nghiên cứu của tác giả Stolz [84], dấu hiệu phù gai thị cĩ tỉ lệ 40%. Theo nghiên cứu của tác giả Ferro [33] trong 624 bệnh nhân nghiên cứu thì triệu chứng phù gai thị chỉ gặp 29% (<65 tuổi) và 14% (≥65 tuổi) bệnh nhân, đứng sau triệu chứng đau đầu, tổn thương thần kinh khu trú, co giật. Nhìn chung, dấu hiệu phù gai thị trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn so với kết quả của Stolz và các tác giả khác (bảng 4.39) nhưng giống như kết quả của Ferro. Đây cĩ thể là do triệu chúng này liên quan đến hội chứng tăng áp lực nội sọ (Hội chứng tăng áp lục nội sọ trong nghiên cứu của tơi thấp hơn các tác giả khác).
Các triệu chứng khác: Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, các triệu chứng như: Rối loạn cảm giác 8,47%, rối loạn ngơn ngữ 8,47%, dấu màng não 5,08%, chĩng mặt 5,08% chiếm tỉ lệ thấp. Kết quả nghiên cứu của tác giả Ferro [33], triệu chứng rối loạn cảm giác ở nhĩm bệnh nhân < 65 tuổi cĩ 6%, nhĩm bệnh nhân ≥ 65 tuổi khơng cĩ trường hợp nào. Các triệu chứng rối loạn
ngơn ngữ, dấu hiệu màng não, chĩng mặt khơng thấy ghi nhận trong nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của tác giả Paciaroni [67], rối loạn cảm giác cĩ tỉ lệ 11%, rối loạn ngơn ngữ 18%, dấu hiệu màng não 5%, chĩng mặt 1%. Theo nghiên cứu của tác giả Terazzi [89], triệu chứng rối loạn cảm giác cĩ tỉ lệ 8,6%, rối loạn ngơn ngữ 22,9%, dấu màng não 8,6%, khơng thấy mơ tả trường hợp nào cĩ chĩng mặt. Nhìn chung, giống như nghiên cứu của chúng tơi, các triệu chứng rối loạn cảm giác, rối loạn ngơn ngữ, dấu màng não, chĩng mặt ít gặp trong các nghiên cứu của các tác giả khác.
Tĩm lại, kết quả nghiên cứu của chúng tơi, triệu chứng gặp nhiều nhất là đau đầu, kế đến là yếu liệt chi, co giật chiếm, rối loạn ý thức, liệt dây thần kinh sọ, phù gai thị. Các triệu chứng ít gặp hơn như: rối loạn cảm giác, rối loạn ngơn ngữ, dấu hiệu màng não và chĩng mặt.Nhìn chung, khi so sánh với các tác giả khác, những đặc điểm lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tơi phần lớn tương đồng với nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới (bảng 4.39).
4.2.2. Kết quả điều trị
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được sử dụng một phát đồ điều trị thống nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhân tử vong và nặng xin về trong khoảng thời gian nằm viện là 6,78% (4 trường hợp). Kết quả nghiên cứu của tác giả Ferro và cs [33] tỉ lệ tử vong trong giai đoạn này là 4,3%, nếu xét riêng nhĩm bệnh nhân < 65 tuổi là 4% (22 trường hợp), cịn nhĩm ≥ 65 tuổi là 10% (5 trường hợp). Kết quả của tác giả Khealani [51] trong 109 bệnh nhân nghiên cứu thì cĩ 7 trường hợp (6,4%) tử vong trong giai đoạn điều trị tại bệnh viện. Theo nghiên cứu của tác giả Bruijn [26], trong 59 bệnh nhân HKTMN được điều trị tại 12 bệnh viện ở Hà Lan và Anh, sau 12 tuần điều trị thì cĩ 6 trường hợp tử vong,tỉ lệ 10,1%. Trong nghiên cứu của tác giả cũng cho thấy, thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện
là 10,6 ngày (tối thiểu là 1 ngày cho tới 30 ngày). Theo nghiên cứu của tác giả Siddiqui [80], trong 91 trường hợp HKTMN được điều trị tại Bồ Đào Nha tỉ