L là khoảng cách truyền sĩng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thơng động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN L UN
4.2.4. Kiểu hẹp tổn thƣơng ĐM
Đầu tiên, xét về tổn thương tại vị trì cĩ phân nhánh và khơng phân nhánh của ĐMV. Tổn thương tại vị trì cĩ phân nhánh và khơng phân nhánh dựa trên tất cả các tổn thương trên cây ĐMV kể cả nhánh chình và nhánh phụ. Các tổn thương này lấy những tổn thương với hẹp đường kình ≥ 50 %. Tổng tổn thương ở nhĩm THA là 138 tổn thương (khơng kể trên thân chung) và 137 ở nhĩm kTHA.
Tổn thương tại vị trì cĩ phân nhánh của ĐMV nhĩm THA B.ĐMV chiếm tỷ lệ rất cao so với khơng phân nhánh, ứng với tỷ lệ phân nhánh là 76,09% so với khơng phân nhánh là 23,91% khác rất cĩ ý nghĩa (p< 0,0001). Trong mỗi nhánh ĐMV cũng đều cĩ ưu thế như vậy. Ngược lại, ở bệnh nhân kTHA B.ĐMV chưa thấy cĩ sự khác nhau về tổn thương cĩ và khơng cĩ tại
vị trì phân nhánh với tỷ lệ là 51,1% và 48,9% cho mỗi loại. Từng mạch vành ở kTHA cĩ ưu thế trong phân nhánh nhưng ĐMV phải cĩ ưu thế ngược lại với khơng phân nhánh tỷ lệ cao hơn.
So hai nhĩm, tổn thương tại vị trì phân nhánh ở THA nhiều hơn kTHA theo tỷ lệ 76,09% so với 51,1% cĩ ý nghĩa p < 0,0001. Tổn thương tại vị trì phân nhánh của ĐMV cĩ ưu thế trong THA và khơng cĩ ưu thế trong nhĩm kTHA. Tổn thương tại vị trì khơng phân nhánh chiếm ưu thế hơn ở nhĩm kTHA so với THA theo tỷ lệ 48,9% so với 23,91% với ý nghĩa p < 0,0001.
Tăng tổn thương tại vị trì phân nhánh ở nhĩm THA là ví sao? Đĩ là hậu quả tác động dịng máu trên nội mơ mạch máu. Mặc dù sinh bệnh học của xơ vữa ĐM là một quá trính đa yếu tố phức tạp, tác động trượt thành (shear stress) do dịng chảy của máu như là một trong các yếu tố chình yếu gây xơ vữa. Lực trượt của dịng chảy tác động lên thành mạch được biến đổi thành tìn hiệu sinh hĩa mà dẫn đến các thay đổi trong hoạt động của thành mạch máu. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tác động trượt nội mơ thấp điều hịa quá mức đáp ứng phân tử và gen, dẫn đến hính thành và tiến triển xơ vữa ĐM, thúc đẩy viêm, hính thành các tình năng khác cấu thành mảng bám khơng ổn định. Tác động trượt về sinh lý bảo vệ mạch, giúp ổn định nội mơ và thành mạch. Duy trí ổn định một lực trượt mức sinh lý được biết đến rất quan trọng cho hoạt động chức năng bính thường của mạch máu, bao gồm điều hịa cấu trúc mạch máu cũng như ức chế sự tăng sinh, huyết khối và viêm thành mạch. Như vậy, tác động trượt thành cĩ tác dụng bảo vệ tránh xơ vữa. Tuy nhiên, tác động trượt nội mơ cao tăng kết tập tiểu cầu. Ngồi ra dịng chảy rối hoặc dao động gần vị trì phân nhánh ĐM, lỗ của nhánh phụ và chỗ uốn cong cĩ liên quan với sự hính thành mảng xơ vữa. Lớp nội mạc mạch máu được chứng minh là cĩ hoạt động đáp ứng khác nhau ở mức phân tử và tế bào với các mơ hính dịng chảy biến đổi mà các đáp ứng này được biết làm thúc đẩy xơ vữa ĐM khi cùng phối hợp với các yếu tố nguy cơ hệ
thống đã được biết. Dịng chảy khơng tầng (rối) thúc đẩy biến đổi bộc lộ gen nội mơ, sắp xếp khung tế bào, sửa chữa tổn thương, kết dình bạch cầu cũng như các giai đoạn viêm của thành ĐM, oxy hĩa và tác động vận mạch. Tác động trượt thành xáo trộn cũng ảnh hưởng đến việc chọn lọc vị trì hính thành mảng bám xơ vữa ĐM cũng như tái cấu trúc thành mạch liên quan với nĩ, làm các mảng bám dễ thương tổn, tái hẹp stent và tăng sản tế bào cơ trơn nội mạc trong cầu nối tĩnh mạch. Ví vậy, chình tác động trượt của dịng máu với lưu lượng cao ở người THA khi đi qua các vị trì phân nhánh làm xuất hiện các gĩc cĩ dịng chảy rối với lực trượt thành thấp gĩp phần vào sinh bệnh và rối loạn chức năng của thành mạch thơng qua các cơ chế phân tử phức tạp thúc đẩy tạo tổn thương xơ vữa mà nhất là tại vị trì cĩ phân nhánh [123].
Nhiều mơ hính tốn học và thực nghiệm được dùng nghiên cứu huyết động học, đặc biệt là tác động trượt thành. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tác động trượt thành thể hiện mối tương quan chặt chẽ đến phát triển xơ vữa ĐM. Tổn thương xơ vữa ĐM khởi đầu khơng xuất hiện ngẫu nhiên trong cây ĐM, chúng thường cĩ xu hướng hính thành và phát triển ở những vị trì nhất định, chẳng hạn như đâu xa ĐMC bụng, chỗ chia nhánh ĐMV và ĐM cảnh. Sự phân phối tác động trượt thành là một yếu tố quan trọng cần kiểm tra nhằm xác định đặc tình dịng chảy máu thơng qua các động mạch. Tác động trượt đĩng một vai trị quan trọng trong việc tái tạo thành động mạch và cĩ thể gây thành động mạch dày lên. Tác động trượt thấp hoặc dao động như đã đề cập ở trên được xem là yếu tố nguy cơ phát triển tổn thương xơ vữa ĐM và được biết tương quan thuận với dày nội mạc cục bộ của thành động mạch. Lực trượt, vận tốc và áp lực là thơng tin rất quan trọng về huyết động học của dịng máu. Sự hiện diện tính trạng huyết động học bất thường trong các ĐM gây đáp ứng sinh học bất thường. Biến đổi về tốc độ máu làm tác động trượt thành bị thay đổi, tạo ra các vùng hay túi mà ở đĩ sẽ phát triển xơ vữa. Ở chỗ ĐM hẹp nặng, áp lực tăng rất nhanh nên tác động trượt thành rất cao làm kìch hoạt tiểu cầu gây huyết khối và tắc mạch. Chình ví những lý do trên
mà Byoung Kwon và cs 2001 đã đề nghị xem tác động trượt thành là yếu tố nguy cơ bổ sung cho phát triển xơ vữa. Như vậy, cĩ liên quan giữa sự phát triển hẹp và dịng chảy máu trong ĐM, đặc biệt gia tăng khi cĩ THA và nhất là tại những vị trì cĩ phân nhánh của ĐMV [112].
Tĩm lại, tổn thương tại vị trì phân nhánh trên nhĩm THA B.ĐMV cao hơn so với nhĩm kTHA B.ĐMV với OR= 3,0455 (95%CI: 1,8179 – 5,0969) p < 0,0001. Tổn thương nơi khơng phân nhánh thấp hơn ở nhĩm B.ĐMV THA so với kTHA với OR= 0,3284(95%CI: 0,1962 – 0,5495) p < 0,0001.
Xét về kiểu hẹp A,B,C trong nhĩm THA kiểu B cĩ tỷ lệ cao nhất khác biệt rất cĩ ý nghĩa thống kê so với hai loại cịn lại p< 0,0001, tổn thương A và C tương đương. Tỷ lệ 3 kiểu A,B,C lần lượt là 22,46%, 51,45%, 26,09%. Trong từng ĐMV thí ĐMLTT tổn thương B vượt trội rõ, ĐMV phải cũng cĩ vượt trội B nhưng ĐM mũ vượt trội B chưa rõ ràng hẳn. Trong nhĩm kTHA kiểu B cũng cĩ tỷ lệ cao nhất 43,80% trội hơn tổn thương A (20,43%) nhưng chưa vượt trội C (35,77%). Tỷ lệ 3 kiểu tổn thương A,B,C lần lượt là 20,43%, 43,80%, 35,77%. Trong ĐMLTT B, C tương đương và hơi lớn hơn A nhưng khơng ý nghĩa. ĐM mũ và ĐMV phải B trội hơn A nhưng khơng trội hẳn hơn C.
So giữa hai nhĩm THA và kTHA thí lệ các kiểu tổn thương A, B và C khơng khác biệt (p> 0,05), nhưng nhĩm THA tổn thương B trội hơn A,C rõ, trong kTHA tổn thương C tăng lên hơn nên đánh mất thế trội B như trong nhĩm THA. Điều này liên quan đến dịng chảy máu mà nhất là trong các cá thể THA mức độ ảnh hưởng rõ ràng nặng hơn. Thơng thường dịng chảy ảnh hưởng khơng đều mọi phìa ví tương tác với thành mạch như nguyên tắc dịng sơng phải cĩ một bên lở một bên bồi, đặc biệt khi qua chỗ phân nhánh điều này sẽ rõ hơn. So với kết quả suy vành của Hồ Anh Bính, tổn thương kiểu A, B, C là 19,32%, 15,94%, 24,64%, nhĩm THA B.ĐMV của chúng tơi thương tổn kiểu B cao hơn hẳn. Trong suy vành tỷ lệ kiểu C cao nhất 24,64 % gần giống kết quả nhĩm kTHA của chúng tơi.
