L là khoảng cách truyền sĩng giữa hai điểm đo áp lực tại ĐMC lên và ĐM đùi, đo qua trung gian ống thơng động mạch pigtail 5F khi chụp ĐMV.
BÀN L UN
4.3.1 Cứng động mạch theo AoPWV ở bệnh nhân THA nguyên phát cĩ bệnh động mạch vành
bệnh động mạch vành
Cứng động mạch (arterial stiffness) là một vấn đề cịn khá mới mẻ trong các vấn đề tim mạch học. Nĩ đang được gia tăng nghiên cứu trong những năm gần đây. Về mặt cơ chế CĐM cĩ liên quan đến nhiều yếu tố như gen di truyền, vai trị tế bào cơ trơn và nội mơ, sự lão hĩa, tính trạng huyết áp tạo sức căng nền của động mạch, tính trạng lắng đọng canxi thành mạch, sự thu dung muối qua khẩu phần ăn, ĐTĐ, suy thận… [121], [142]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ lâm sàng chứng minh CĐM gia tăng dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mới mắc các bệnh tim mạch. Thay đổi thành mạch được tím thấy ở giai đoạn sớm cả hai nơi động mạch nhỏ và lớn. Thay đổi protein thành mạch là chỉ dấu phát triển tổn thương mạch. Nếu thay đổi ở thận dẫn đến xơ vữa cầu thận, ở não đưa đến đột quị, ở vành sẽ gây NMCT hay đau thắt ngực và ở mạch ngoại biên gây hẹp hay phính mạch. ĐM là mẫu số chung của mọi biến cố tim mạch, ví vậy việc phát hiện sớm những thay đổi ở ĐM cụ thể như CĐM tăng lên như một marker sớm cĩ vai trị dịch tễ trong điều tra tầm sốt các bệnh lý tim mạch nĩi chung và bệnh ĐMV nĩi riêng [38], [70]. Đánh giá CĐM cĩ nhiều thơng số khác nhau như chỉ số đàn hồi xác định khả năng đàn hồi tại một điểm của ĐM, PWV xác định bản chất thành mạch một đoạn ĐM, chỉ số gia tăng… Trong đĩ, PWV được xem là “tiêu chuẩn vàng” đánh giá CĐM. Thực tiễn cĩ nhiều biện pháp xác định PWV bằng xâm nhập và khơng xâm nhập. Phương pháp khơng xâm nhập cĩ
ưu điểm về dịch tễ, dễ ứng dụng, tuy nhiên khĩ khăn trong xác định khoảng cách thật giữa hai điểm ĐM ví đo bên ngồi cơ thể. Phương pháp xâm nhập khĩ áp dụng rộng rãi, tuy nhiên độ chình xác cao hơn ví đo được khoảng cách thật giữa hai điểm ĐM khảo sát nhờ catheter luồn vào lịng ĐM. Mặt khác, nghiên cứu của chúng tơi là nghiên cứu bước đầu về lý thuyết, trên đối tượng chụp ĐMV nên phương pháp xâm nhập đo AoPWV được tiến hành.
AoPWV nhĩm THA B.ĐMV tăng dần cĩ ý nghĩa theo nhĩm tuổi tăng, ≤ 55 là 9,87 ± 1,65 m/s, 55< - ≤ 65 tuổi là 10,7 ± 1,24 m/s và > 65 tuổi là 12,36 ± 2,48 m/s (p<0,01). Nhĩm THA kB.ĐMV cũng cĩ xu hướng tăng dần theo tuổi như trên với AoPWV lần lượt là 8,33 ± 1,26 m/s, 9,51±1,80 m/s và 10,31 ± 2,05 m/s. Theo từng nhĩm tuổi của THA đều thấy AoPWV B.ĐMV lớn hơn nhĩm kB.ĐMV. AoPWV THA B.ĐMV là 11,59 ± 2,35m/s lớn hơn nhĩm THA kB.ĐMV là 9,56 ± 1,95 m/s (p<0,001).
Theo giới nhĩm THA B.ĐMV và nhĩm đối chứng THA kB.ĐMV, AoPWV tăng theo tuổi và xu hướng nam lớn hơn nữ nhưng chưa ý nghĩa. Ở nam, các nhĩm tuổi cĩ AoPWV lớn hơn ý nghĩa giữa bệnh so với đối chứng chỉ trừ nhĩm 55<-≤ 65. Nữ các nhĩm tuổi bệnh chưa cao hơn nhĩm đối chưng (p>0,05) nhưng tình chung cả nhĩm nữ đã trội hơn chứng (p< 0,05).
AoPWV nhĩm kTHA B.ĐMV tăng dần cĩ ý nghĩa theo nhĩm tuổi ≤ 55 là 8,12 ± 2,56 m/s, >55/≤65 tuổi là 9,16 ± 1,20m/s và >65 tuổi là 10,20 ± 2,42 m/s (p<0,05). Nhĩm kTHA kB.ĐMV cũng cĩ xu hướng tăng dần theo nhĩm tuổi tăng như trên với AoPWV lần lượt là 7,03 ±1,76 m/s, 8,05 ± 0,64 m/s và 8,80 ±1,65m/s. Trong từng nhĩm tuổi kTHA giữa nhĩm đối chứng và bệnh đều thấy AoPWV B.ĐMV lớn hơn nhĩm kB.ĐMV (p<0,05), chỉ trừ nhĩm ≤ 55 tuổi. AoPWV nhĩm kTHA B.ĐMV là 9,44 ± 2,28m/s lớn hơn ý nghĩa so với nhĩm kTHA kB.ĐMV là 8,07±1,88m/s (p<0,01).
Theo giới ở nhĩm kTHA B.ĐMV và nhĩm đối chứng kTHA kB.ĐMV cũng cĩ AoPWV tăng theo tuổi và xu hướng nam lớn hơn nữ nhưng chưa cĩ ý nghĩa. AoPWV nam bệnh 9,55 ± 2,37 m/s nữ bệnh 9,28 ± 2,19 m/s (p>0,05), nhĩm đối chứng nam 8,56 ± 2,40m/s lớn nữ 7,63 ± 1,17 m/s cĩ ý nghĩa (p<0,05). Ở hai giới theo các nhĩm tuổi AoPWV bệnh chưa lớn hơn đối chứng (p> 0,05). Tình chung cả nhĩm nữ bệnh lớn hơn chứng (p<0,05), nam bệnh chưa lớn hơn đối chứng (p> 0,05). AoPWV ở nhĩm bệnh tăng nhanh theo tuổi hơn nhĩm đối chứng.
Tím hiểu thêm vấn đề này, chúng tơi thấy Irina Hlimonenko và cs (2008) nghiên cứu AoPWV hai nhĩm bệnh ĐMV và người bính thường cĩ kết quả 10,2 ±1,8 so với 6,6 ±0,8 (P< 0,01). So với chúng tơi AoPWV nhĩm THA B.ĐMV là 11,59 ± 2,35m/s và THA kB.ĐMV là 9,56±1,95 m/s hay AoPWV nhĩm kTHA B.ĐMV là 9,44 ± 2,28m/s và nhĩm kTHA kB.ĐMV là 8,07±1,88m/s (p<0,001) thí cĩ hơi khác, tuy nhiên ở đây nhĩm người bính thường của Irina cĩ tuổi trung bính 27,5 tuổi, nghĩa là rất trẻ so với nhĩm chứng của chúng tơi, bên cạnh đĩ AoPWV đánh giá bằng khơng xâm nhập [51]. Nghiên cứu của Ahmed Yahya Alarhabi và cs (2009) đánh giá cứng động mạch bằng AoPWV khơng xâm nhập cảnh đùi cho thấy khác biệt gần tương tự chúng tơi giữa bệnh và chứng 11,13 ± 0,91 so với 8,14 ± 1,25 m⁄s, p< 0,001 [20]. Cịn Marcin C và cs (2006) cũng cĩ kết quả AoPWV giữa bệnh và khơng bệnh mạch vành là 13,0 so với 10,5 m/s, p < 0,01 với nhĩm bệnh tuổi trung bính 63,5 ± 19,7 và đánh giá khơng xâm nhập [82]. Meaume S và cs (2001) nghiên cứu tại Pháp trên người già >70 tuổi cho thấy PWV cảnh đùi khơng xâm nhập THA B.ĐMV là 16,29 ± 2,91 m/s, THA kB.ĐMV 14,49 ± 1,65 m/s, kTHA B.ĐMV 14,75 ± 4,03 m/s, kTHA kB,ĐMV 12,29 ± 2,75 m/s. Kết quả này so với chúng tơi giống ở sự khác biệt giữa B.ĐMV và kB.ĐMV ở cả hai nhĩm cĩ hay khơng cĩ THA đều cĩ ý nghĩa (p<0,05), tăng
cao trong nhĩm B.ĐMV hơn kB.ĐMV bất kể trên đối tượng THA hay là khơng. Tuy nhiên, về mặt trị số các nhĩm đều cĩ giá trị cao hơn nghiên cứu của chúng tơi cĩ lẽ do khác đối tượng nghiên cứu với tuổi trung bính cao 87 ± 7 tuổi và đo khơng xâm nhập cảnh đùi [88].
Bảng 4.3 AoPWV so sánh giữa cĩ và kB.ĐMV của một số nghiên cứu
Nghiên cứu (năm, tại) Phƣơng pháp ĐM đánh giá
Tuổi (năm) AoPWV
P (1-2) (1-2) B.ĐMV kB.ĐMV B.ĐMV (1) kB.ĐMV (2) Irina H (2008, Estonia) [51] Khơng xâm nhập Cảnh - đùi 66 27,5 10,2 ±1,8 6,6 ±0,8 < 0,01 Alarhabi AY (2009,Malaysia) [20] Khơng xâm nhập Cảnh - đùi 54.1 ± 9.10 11,13 ± 0,91 8,14 ± 1,25 < 0,001 Marcin C (2006,Poland) [82] Khơng xâm nhập Cảnh - đùi 63,5 ± 19,7 13,0 10,5 < 0,01 Meaume S và cs(2001, France) [88] Khơng xâm nhập Cảnh - đùi 87 ± 7 (kTHA) 14,75 ± 4,03 ± 2,75 12,29 < 0,05 87 ± 7 (THA) 16,29 ± 2,91 ± 1,65 14,49 < 0,05 Chúng tơi 2012, Huế Xâm nhập ĐMC lên – ĐM đùi 64,88 (kTHA) 62,66 (kTHA) 9,44 ± 2,28 ±1,88 8,07 < 0,01 66,07 (THA) 63,17 (THA) 11,59 ± 2,35 9,56 ± 1,95 < 0,001
Qua các kết quả nghiên cứu trên, chúng tơi nhận thấy kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng khá tương đồng với các nghiên cưu khác và qua đĩ khẳng định cứng động mạch đánh giá bằng vận tốc sĩng mạch đoạn ĐMC lên và ĐM đùi là cĩ liên quan đến tổn thương ĐMV trên bệnh THA và kTHA. CĐM đĩng vai trị đáng kể trong tiến trính bệnh ĐMV nặng lên và nhờ đĩ giúp tầm sốt bệnh ĐMV nĩi riêng và bệnh tim mạch nĩi chung.
Tím hiểu về AoPWV và huyết áp qua nghiên cứu chúng tơi thấy AoPWV nhĩm THA cao hơn kTHA. Ở nhĩm B.ĐMV THA AoPWV là 11,59 ± 2,35m/s so với B.ĐMV kTHA là 9,44 ± 2,28 m/s (p<0,05) và ở nhĩm kB.ĐMV tốc độ sĩng THA là 9,56 ± 1,95 m/s so với kTHA là
8.07±1.88 m/s (p<0,001). Điều này chứng tỏ THA làm tăng vận tốc sĩng mạch. Theo phân độ THA, chúng tơi nhận thấy xu hướng tăng dần vận tốc sĩng theo phân độ THA, tuy chưa thuần nhất. Nhĩm phân độ 3 luơn cao hơn phân độ 1 ở cả nhĩm bệnh và đối chứng, 11,09 ± 1,98 m/s cho độ 1 và 11,98 ± 2,23 m/s cho độ 3 ở THA B.ĐMV (p<0,05), nhĩm kTHA B.ĐMV độ 1 là 9,4 ± 1,83 m/s và độ 3 là 10,48 ± 3,35 m/s (p<0,05). Sự khơng cao hơn ở phân độ 3 của nhĩm THA B.ĐMV so với độ 2 cĩ thể số cá thể độ 3 cịn thấp (7 trường hợp) chưa đủ đại diện. Qua đây khẳng định THA làm tăng CĐM, phản ánh qua tăng vận tốc sĩng mạch. Tuy nhiên, như phần tổng quan, huyết áp và cứng mạch cĩ quan hệ song đơi nhân quả, tuy nhiên hướng ngược lại khơng thể chứng minh từ nghiên cứu này ví đây là nghiên cứu cắt ngang.
Theo bảng 3.20, 3.21 ta thấy cĩ sự gia tăng vận tốc sĩng mạch theo nhĩm tuổi tăng dần ở cả nam và nữ cũng như cả nhĩm bệnh và chứng hay nĩi cách khác tuổi càng lớn động mạch càng trở nên cứng và cùng theo đĩ vận tốc sĩng mạch tăng theo. Bảng 3.26 tương quan thuận tuổi với AoPWV ở nhĩm THA B.ĐMV là r= 0,38, p<0,01, nhĩm THA kB.ĐMV r= 0,41, p<0,01; nhĩm kTHA B.ĐMV r= 0, 43, p<0,01; kTHA kB.ĐMV r= 0,40, p<0,01. Vậy AoPWV tương quan thuận mức trung bính với tuổi.
Tác giả Đinh Thị Thu Hương (2008) khi nghiên cứu trên 123 người Việt Nam với tuổi 51,2 ± 13,9 bằng phương pháp khơng xâm nhập Complior thấy vận tốc sĩng mạch cảnh đùi là 10,2 ± 1,6 m/s và tương quan thuận với tuổi r= 0,56 p<0,01 [6]. Nghiên cứu của Gary F.M và cs 2004 ở người khỏe mạnh tương quan tuổi với vận tốc sĩng mạch cảnh đùi là ưu thế cao [40].
Chình sự gia tăng độ cứng mạch theo tuổi đưa đến làm tăng áp lực mạch và khi gia tăng áp lực mạch càng làm tăng các biến cố mạch vành. Như phần tổng quan, tuổi đời càng tăng thí trên thành mạch máu cĩ sự gia tăng đứt gãy các thành phần elastin và sự dồn đống các sợi collagen chịu tải dẫn đến thành mạch kém đàn hồi, nghĩa là cứng lên. Sự cứng lên này làm cho
sĩng mạch truyền đi nhanh hơn thay ví sẽ truyền đi chậm rãi như ở động mạch cịn đàn hồi tốt của người trẻ.
Tổng hợp từ Framingham, PROCAM và một số nghiên cứu khác cho thấy: Huyết áp tâm thu quan hệ gần gũi với tỷ lệ mắc bệnh mạch vành và tỷ lệ chết ở tất cả các nhĩm tuổi và dự báo tốt hơn HATTr. Huyết áp tâm trương cĩ khả năng dự báo nguy cơ bệnh tim mạch ở người trẻ (< 50 tuổi) là khá rõ ràng. Áp lực mạch hay hiệu áp là cĩ khả năng dự báo nguy cơ bệnh tim mạch ở người lớn tuổi (> 60 tuổi) [25], [139].
Theo nghiên cứu Framingham cho thấy ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, HATT là yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất cho tiến triển bệnh mạch vành tử vong và khơng tử vong bao gồm MNCT, ĐTN. Cĩ giai đoạn chuyển tiếp từ tuổi 50 – 59. Ở tuổi này, vai trị dự báo của ba thơng số HATT, HATTr, ALM gần như nhau. Sang tuổi 60, bắt đầu vượt trội khả năng dự báo của ALM đối với bệnh tim mạch, thậm chì cịn cao hơn HATT. Giải thìch cho hiện tượng này, người ta căn cứ huyết động và tình chất mạch máu của người trẻ và người già cĩ khác nhau. Theo sinh lý, người già mạch máu giảm mơ đàn hồi (giảm tình đàn hồi), tăng xơ và canxi làm thành mạch người trên 60 tuổi trở nên cứng, kém đàn hồi và làm tăng HATT và giảm HATTr [21], [80], [87].
Hính thành sĩng áp lực ghi mọi nơi trong cây động mạch là tổng của sĩng phát và sĩng dội lại từ thành mạch ngoại vi. Ở động mạch ngoại vi sĩng dội gia tăng chỉ phần HATT của sĩng phát ví khoảng ngắn giữa chỗ đo và chỗ dội lại. Tuy nhiên, ở ĐM trung tâm sĩng dội cĩ thể gia tăng cả hai HATT và HATTr dựa vào tình chất cứng của thành ĐM lớn. Người trẻ ĐMC đàn hồi mềm mại, sĩng mạch đập lan truyền một cách chậm rãi xuống cây ĐM và ngược lại sĩng dội về ĐMC lên trễ hơn, vào cuối chu kỳ tim làm tăng HATTr. Ở người già, vận tốc sĩng mạch tăng lên do thành mạch cứng, sĩng dội đến sớm đầu chu kỳ tim và tăng HATT. Sự khuếch đại này tăng từ trung
tâm ra ngoại biên. Người THA trung niên, đề kháng mạch tăng dẫn đến tăng tình cứng thành động mạch lớn, quay lại làm giảm khuếch đại sĩng mạch trong động mạch cánh tay. Điều này làm giảm sự tăng lên ở ngoại biên của HATT mà khơng tác động tăng lên ở HATTr (vốn gia tăng bởi phản hồi sĩng mạch tăng). Hệ quả liên đới này làm người trung niên cĩ HATTr vượt qua HATT như một yếu tố dự báo nguy cơ bệnh. Thêm vào đĩ, người trẻ sự khuếch đại giảm bằng sự tăng lên của HATTr, bất cứ thay đổi nào trong sự tăng lên của HATTr (làm giảm hiệu áp ngoại biên) kết hợp ngay với gia tăng lớn hơn của HATT trung tâm (tăng hiệu áp trung tâm), kết quả là hiệu áp hay áp lực mạch ngoại biên cĩ xu hướng khơng dội lại hiệu áp trung tâm. Ở người già thí ngược lại, huyết áp ngoại biên và trung tâm xu hướng biến đổi song song. Điều khác biệt này cĩ thể giải thìch lý do hiệu áp hay ALM là một yếu tố dự báo nguy cơ tốt hơn ở người già [21], [139].
PROCAM khẳng định: Người trung niên, ALM khả năng như HATT dự báo nguy cơ bệnh ĐMV, cả hai yếu tố này dự báo tốt hơn so với HATTr. Nguy cơ kết hợp với tăng ALM tăng theo tuổi và ở người già sự kết hợp này cao hơn kết hợp với HATT. Tỷ lệ nhỏ người già bính thường ban đầu đã cĩ tăng nguy cơ mạch vành do tăng ALM. ALM tăng làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở người già với HA qui ước. Từ nghiên cứu PROCAM cho thấy ở người già THA với hiệu áp 70 mmHg nguy cơ bệnh ĐMV sau 10 năm là 48,8% so với 12,3% ở người cĩ hiệu áp ở mức < 60 mmHg (p = 0,022) [21].
Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây nhằm mục tiêu giảm HA để ngừa tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tập trung xác định loại thuốc hạ huyết áp hoặc các loại thuốc khác tối ưu bảo vệ bệnh nhân ở tuổi trung niên. Nghiên cứu dưới nhĩm tập trung vào nhĩm tuổi rất cao (tuổi ≥ 80 năm) ở bệnh nhân THA và bệnh ĐMV cho thấy khơng cĩ sự khác biệt về bệnh suất và tử suất giữa các chiến lược điều trị thuốc hạ huyết áp, nhưng khuyến cáo mạnh mẽ là tăng nguy cơ bệnh tim mạch liên quan với giảm huyết áp, đặc
biệt là HATT theo tuổi tăng. Khuyến cáo này là rõ nhất đối với nhĩm người tuổi rất cao và một phát hiện tương tự cũng được quan sát thấy trên nhĩm tuổi 70 - <80 tuổi. Điều này là đáng lưu tâm ví số lượng ngày càng tăng của bệnh nhân rất già THA cĩ B.ĐMV, sẽ tăng nguy cơ khi một trong hai HATT hoặc HATTr giảm dưới mức 140 và 70 mmHg tương ứng. Cũng đang chờ nhiều dữ liệu mới hơn củng cố. Dẫu sao, điều này cũng ý nghĩa với các bệnh nhân > 70 tuổi bị bệnh ĐMV và THA, tuổi tăng lên sẽ cĩ tăng nguy cơ liên quan với mức huyết áp thấp hơn, đặc biệt là HATT dưới 140 mmHg [36]. Trong cơ chế sinh lý bệnh trính bày ở tổng quan, ĐMC cứng hơn theo tuổi và bệnh theo đĩ là thay đổi dạng thức tưới máu cơ tim với dịng vành vốn dĩ phụ thuộc HATTr trở nên dần dần chuyển qua phụ thuộc dịng tâm thu cùng với sự cứng lên của ĐMC. Ví vậy, bệnh nhân càng già mạch càng cứng nên khi hạ HATT sẽ giảm dịng vành nên nguy cơ bệnh tim mạch tăng lên. Đây thật sự là yếu tố sinh lý bệnh hết sức quan trọng cần được nghiên cứu làm sáng tỏ và là yếu tố trung tâm trong quan hệ huyết áp, B.ĐMV và CĐM.