chấn th−ơng sau điều trị và mắt bình th−ờng
Bảng 3.10: So sánh tình trạng huyết động sau điều trị và bình th−ờng
Mắt chấn th−ơng Mắt bình th−ờng Mắt Chỉ số n n P Vs 25 12,42 ± 2,4 25 13,52 ± 2,25 0,07 Vd 25 4,23 ± 3,67 25 6,92 ± 3,64 0,04 RI 25 0,9 ± 0,07 25 0,73 ± 0,16 0,75
Đánh giá tình trạng huyết động của ĐMTTVM ở bệnh nhân chấn th−ơng đụng dập nhn cầu sau khi đ−ợc điều trị từ một đến ba tháng chúng tôi thấy:
-Vs của mắt chấn th−ơng (Vs =12,42 ± 2,4 cm/s) thấp hơn mắt bình th−ờng (Vs = 13,52 ± 2,25 cm/s) sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,07.
-Vd của mắt chấn th−ơng (Vd = 4,23 ± 3,67 cm/s) cũng thấp hơn mắt bình th−ờng (Vd = 6,92 ± 3,64 cm/s) và có ý nghĩa thống kê với p = 0,04.
-RI mắt chấn th−ơng (RI = 0,9 ± 0,07) cao hơn so với mắt bình th−ờng (RI = 0,73 ± 0,16), tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa với p = 0,75.
Nh− vậy, sau điều trị từ một đến ba tháng, tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM tăng lên nh−ng ch−a trở lại bình th−ờng.
Ch−ơng 4
Bàn Luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 81 bệnh nhân bị chấn th−ơng đụng dập nhn cầu một mắt, còn một mắt bình th−ờng. Tất cả bệnh nhân đ−ợc khám, điều trị tại khoa Chấn th−ơng - Bệnh viện Mắt Trung −ơng và làm siêu âm Doppler màu ĐM-TMTTVM tại Viện Lo khoa từ tháng 12/2007 đến tháng 7/2008.
4.1.1. Tuổi, giới
Trong nghiên cứu, chúng tôi phân chia theo bốn nhóm tuổi khác nhau (<16; 16 – 39; 40 – 59; ≥ 60) với tuổi trung bình 32 ± 13,49 tuổi và nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 16 – 39 (50,62%).
Bảng 4.1. Đặc điểm về tuổi, giới của các tác giả
Giới
Tác giả Số
bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
tuổi 2 - 59 Nam(%) Nữ(%)
Hoàng Việt Nga
(1999) 45 60% 80 20
Hoàng Hải
(2001) 101 87,13% 87,12 16,6
Nguyễn Ph−ớc Hải
(2003) 81 66,7% 81,48 12,88
Nguyễn T Lan Anh
Khi so sánh với các tác giả khác (bảng 4.1), nhóm tuổi lao động (20-59 tuổi) chiếm tỷ lệ khác nhau nh−ng đều gặp nhiều nhất so với các nhóm tuổi khác. Tỷ lệ chúng tôi gặp 76,54% t−ơng tự với kết quả của Nguyễn Ph−ớc Hải [9] là 66,7%.
ở n−ớc ta, nam giới là đối t−ợng chính tham gia lao động, có thể do vậy mà tỷ lệ nam giới chúng tôi găp nhiều hơn chiếm 64% (nữ chiếm 36%). Tỷ lệ này gặp cao hơn khi nghiên cứu với số l−ợng bệnh nhân nhiềụ
4.1.2. Mắt chấn th−ơng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lấy những bệnh nhân bị chấn th−ơng đụng dập một mắt, còn một mắt bình th−ờng và thu đ−ợc kết quả :
- Tỷ lệ bị mắt phải 55,56%. - Tỷ lệ bị mắt trái 44,44%.
Tỷ lệ bị chấn th−ơng giữa hai mắt gần nh− nhaụ
4.1.3. Nguyên nhân chấn th−ơng
Nguyên nhân chấn th−ơng đ−ợc chúng tôi chia thành bốn nhóm.
Nhóm nguyên nhân do sinh hoạt gặp nhiều nhất chiếm 49,38%, với các tác nhân nh− va đập mắt vào vật cứng, bị đấm, dây chun bật vào mắt... , kết quả này cũng giống nghiên cứu của Lê Thị Thanh Trà chiếm 34,5% [15]. Nhóm nguyên nhân lao động chỉ đứng vị trí thứ hai (28,40%) và gặp nhiều nhất trong chấn th−ơng xuyên, có thể do tác nhân trong lao động: mảnh sắt, mảnh đá...th−ơng là những vật sắt nhọn nên khả năng đâm xuyên rất caọ Tai nạn giao thông trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 13,58%, th−ờng gặp tổn th−ơng ở mắt rất nặng kèm theo chấn th−ơng sọ no, thời gian đến viện muộn hơn so với các nguyên nhân khác. Nguyên nhân thể thao chiếm tỷ lệ thấp nhất, có thể do với các tổn th−ơng nhẹ đ đ−ợc xử lý tại tuyến d−ớị
4.1.4. Thị lực
Thị lực của bệnh nhân đ−ợc chúng tôi đo tại thời điểm làm siêu âm lần đầu tiên sau chấn th−ơng. Cho nên, có những bệnh nhân đ đ−ợc điều trị tr−ớc khi đ−ợc đánh giá thị lực và phần nào giải thích đ−ợc nhóm có thị lực trên 0,6 là gặp nhiều nhất. Tuy nhiên, cho dù một số bệnh nhân đ đ−ợc điều trị nh−ng cũng có 43,2% tr−ờng hợp có thị lực thấp d−ới 0,1, đây là một tỷ lệ không nhỏ.. Theo tác giả Gundrova sự giảm tuần hoàn ở ĐMTTVM và động mạch mi ngắn sau ở mắt chấn th−ơng đụng dập nhn cầu gây nên rối loạn dinh d−ỡng của các lớp võng mạc và thị thần kinh là một trong những nguyên nhân cốt lõi làm tổn th−ơng các cơ quan khác, gây giảm thị lực [59] . Ngoài ra, thị lực sau chấn th−ơng còn phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân khác nhau nh−: mức độ xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, tổn th−ơng hắc võng mạc, thị thần kinh...cho nên chúng tôi không đánh giá mối liên quan giữa các mức độ thị lực và tình trạng huyết động của ĐMTTVM.
Từ kết quả trên cho thấy, chấn th−ơng đụng dập tuy không có yếu tố nhiễm trùng nh−ng các tổn th−ơng rất nặng nề, thị lực sau chấn th−ơng thấp, khả năng mù loà cao và cần đ−ợc điều trị, theo dõi lâu dàị
4.1.5. Thời gian từ khi chấn th−ơng đụng dập nhãn cầu đến khi siêu âm Doppler ĐMTTVM
Hệ thống mạng l−ới y tế cơ sở của n−ớc ta ngày càng mở rộng, trình độ chuyên môn của tuyến d−ới ngày đ−ợc nâng cao đ góp phần giảm tải bệnh nhân đến khám và điều trị tại tuyến trên. Do vậy, bệnh nhân đến khám, làm siêu âm Doppler ĐMTTVM tại khoa chúng tôi phần lớn là bệnh nặng và một số đ đ−ợc điều trị tại tuyến d−ớị Để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân mới bị chấn th−ơng trong vòng một tháng, ch−a hoặc chỉ đ−ợc điều tri nội khoa tr−ớc đó. Theo kết quả ghi nhận, số ngày trung bình từ khi chấn th−ơng đến khi làm siêu âm lần đầu là 10,8 ± 8,1 ngàỵ
Trong đó, có 2 bệnh nhân đ−ợc làm siêu âm sớm nhất vào ngày thứ 2, 1 bệnh nhân làm muộn nhất vào ngày thứ 29 và phần lớn tập trung vào từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau chấn th−ơng. Thời gian lựa chọn của nghiên cứu này cũng t−ơng tự với tác giả Gundrova [59] từ 3 cho đến 30 ngàỵ
4.2. Huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt bình th−ờng bình th−ờng
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chọn những đối t−ợng bị chấn th−ơng đụng dập nhn cầu một mắt, một mắt bình th−ờng và làm siêu âm Doppler màu ở cả hai mắt. Chúng tôi thu nhận các chỉ số Vs, Vd, RI ở mắt bình th−ờng để so sánh với các tác giả khác, đồng thời coi đó là chỉ số để so sánh và đánh giá mắt chấn th−ơng.
Bảng 4.2: Huyết động ở mắt bình th−ờng của các tác giả
Tác giả Vs Vd RI
Guthoff (1991) [33] 9,5 ± 3,1 3,1 ± 1,6
Martini (2005) [41] 16,68 ± 8,13 6,42 ± 3.35 0,62 ± 0,07 Gundrova (2006) [59] 14,00 ± 1,6 4,1 ± 0,39 0,7 Nguyễn Trung Anh (2000)[3] 11,14 ± 1,88 3,00 ± 0,85 0,72 ± 0,55
Đỗ Hoàng Hà (2003) [7] 12,19 ± 0,80 4,22 ± 0,46 0,63 ± 0,023 Nguyễn Lan Anh (2008) 14,04 ± 1,78 6,6 ± 2,29 0,55 ± 0,12
Sau khi thực hiện siêu âm Doppler màu ĐMTTVM của mắt bình th−ờng ở 81 bệnh nhân chúng tôi thu đ−ợc kết quả:
+ Tốc độ đỉnh tâm thu Vs= 14,04 ± 1,78 cm/s; + Tốc độ cuối tâm tr−ơng Vd= 6,6 ± 2,29 cm/s; + Hệ số cản RI= 0,55 ± 0,12.
Khi so sánh với các tác giả khác (bảng 4.2) cho thấy :
- Chỉ số Vs của chúng tôi giống với tác giả Gundrova (Vs=14,00 ± 1,6 cm/s), nh−ng cao hơn Nguyễn Trung Anh (Vs=11,14 ± 1,88 cm/s), Đỗ Hoàng Hà (Vs= 4,22 ± 0,46 cm/s), Guthoff (Vs=9,5 ± 3,1 cm/s) và thấp hơn của tác giả Martini (Vs= 16,68 ± 8,13 cm/s) [3][7][33][42][59].
- Trong khi đó, chỉ số Vd của chúng tôi xấp xỉ của Martini (Vd=6,42 ± 3.35 cm/s), cao hơn của các tác giả khác Gundrova (Vd= 4,1 ± 0,39 cm/s...)
- Hệ số cản RI của chúng tôi là thấp nhất và của tác giả Nguyễn Trung Anh là cao nhất (RI= 0,72 ± 0,55).
Theo một số tài liệu tham khảo, chúng tôi thấy giá trị của các chỉ số Vs, Vd, RI trên mắt ng−ời bình th−ờng của các tác giả cũng khác nhaụ Năm 1995, Dennis và cộng sự khi nghiên cứu về tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM ở các vị trí đo khác nhau bằng siêu âm Doppler màu đ đ−a ra nhận xét: với các vị trí đo khác nhau thì cho các giá trị khác nhau, vị trí đo càng gần về phía đầu thị thần kinh thì tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM càng cao và đạt giá trị cao nhất khi đo ở vị trí cách đĩa thị khoảng 2mm (1,98 ± 0,26 cm) [25].
4.3. Huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng tr−ớc điều trị chấn th−ơng tr−ớc điều trị
4.3.1. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng chấn th−ơng
Bảng 4.3: Huyết động ở mắt chấn th−ơng của các tác giả
Tác giả Chỉ số Martini (2005) Gundrova (2006) N. L. Anh (2008) Vs 17,10 ± 6,45 9,6 ± 0,4 11,69 ± 2,35 Vd 4,96 ± 2,71 2,4 ± 0,45 3,88 ± 3,16 RI 0,71 ± 0,09 0,84 0,7 ± 0,24
Theo kết quả thu đ−ợc tại thời điểm tr−ớc điều trị của mắt chấn th−ơng (Vs=11,69 ± 2,35 cm/s; Vd=3,88 ± 3,16 cm/s; RI= 0,7 ± 0,24) và so sánh với các tác giả khác ở bảng 4.3 chúng tôi thấy rằng:
- Tốc độ đỉnh tâm thu của chúng tôi thấp hơn của tác giả Martini (Vs=17,10 ± 6,45 cm/s), cao hơn của Gundrova (Vs= 9,6 ± 0,4 cm/s).
- Tốc độ cuối tâm tr−ơng của chúng tôi cao hơn kết quả thu đ−ợc của tác giả Gundrova (Vd=2,4 ± 0,45 cm/s ) và thấp hơn của Martini (Vd= 4,96 ± 2,71 cm/s).
- Hệ số cản của chúng tôi giống của tác giả Martini (RI= 0,71 ± 0,09) và thấp hơn của Gundrova (RI= 0,84)[41][59].
Chúng tôi nghĩ rằng kết quả thu đ−ợc trong nghiên cứu khác với các tác giả khác có thể là do vị trí đo của các tác giả khác nhau cũng nh− tiêu chuẩn lựa chọn của các nghiên cứu khác nhaụ Đơn cử nh− nghiên cứu của Gundrova thì tất cả các bệnh nhân đều có tổn th−ơng thực thể ở mắt nh− tổn th−ơng võng mạc, dịch kính, hoàng điểm...Trong khi đó, đối t−ợng nghiên cứu của chúng tôi có tổn th−ơng rất đa dạng từ nhẹ đến nặng và có những tr−ờng hợp không tìm thấy tổn th−ơng thực thể trên lâm sàng.
4.3.2. Huyết động của động mạch trung tâm võng mạc giữa mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng th−ơng và mắt bình th−ờng
Để so sánh huyết động giữa mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng, chúng tôi đánh giá thông qua các chỉ số Vs, Vd, RỊ
Bảng 4.4 : So sánh huyết động của mắt sau chấn th−ơng và mắt bình th−ờng giữa các tác giả Tác giả Chỉ số Martini (2005) Gundrova (2006) N. L. Anh (2008) Vs 17,10 ± 6.45 9,6 ± 0,4 11,69 ± 2,35 Vd 4,96 ± 2,71 2,4 ± 0,45 3,88 ± 3,16 Mắt chấn th−ơng RI 0,71 ± 0,09 0,84 0,7 ± 0,24 Vs 16,68 ± 8,13 14,0 ± 1,6 14,04 ± 1,78 Vd 6,46 ± 3,35 4,1 ± 0,39 6,6 ± 2,29 Mắt bình th−ờng RI 0,62 ± 0,07 0,7 0,55 ± 0,12
Từ kết quả thu đ−ợc của 81 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy rằng các chỉ số Vs, Vd giảm, RI tăng ở mắt chấn th−ơng (Vs=11,69 ± 2,35 cm/s; Vd=3,88 ± 3,16 cm/s; RI=0,7 ± 0,24) so với mắt bình th−ờng (Vs=14,04 ± 1,78 cm/s; Vd=6,6 ± 2,29 cm/s; RI=0,55 ± 0,12) sự tăng, giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Nhận xét này cũng giống của tác giả Gundrova [60]. Trong khi đó, theo Martini [41] Vd giảm và RI tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,05), Vs tăng ở mắt chấn th−ơng nh−ng không có ý nghĩạ Theo chúng tôi nghĩ Vs ở đây tăng là sự tăng tạm thời do bệnh nhân đ−ợc làm siêu âm ngay sau khi chấn th−ơng và để đáp ứng lại l−ợng ôxy bị giảm đột ngột do hiện t−ợng co mạch [3][8][9][12][13], theo cơ chế tự điều hòa của ĐMTTVM [4][5][36], l−u l−ợng máu tăng để cung cấp ôxy cho võng mạc. Cơ chế này đ−ợc giải thích bởi Steigerwalt và cộng sự [50] khi thực hiện nhỏ Timolol (có tác dụng gin mạch) cho thấy tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM tăng lên đáng kể.
Qua nghiên cứu của tác giả Martini, Gundrova cũng nh− của chúng tôi đều thấy rằng: có sự giảm tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM ở mắt chấn th−ơng
so với mắt bình th−ờng. Sự giảm huyết động này đ−ợc giảm thích theo cơ chế vận mạch với hai giai đoạn. Giai đoạn đầu, khi nhn cầu bị ép lại đột ngột, lập tức các mạch máu co lại, l−u l−ợng máu giảm dẫn đến l−ợng ôxy cung cấp cho các tế bào võng mạc giảm, gây hủy hoại tế bàọ Với cơ chế điều hòa bằng yếu tố thần kinh và quá trình tự điều chỉnh ngay lập tức các mạch máu gin tăng l−u l−ợng máu đến cung cấp cho võng mạc phần nào giải thích đ−ợc sự tăng tốc độ đỉnh tâm thu trong nghiên cứu của Martini [41]. Đến một lúc nào đó, khi các mạch máu gin ra quá mức sẽ làm tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết t−ơng gây phù võng mạc dẫn đến tình trạng thiếu ôxy tổ chức. Quá trình thiếu ôxy này sẽ phá hủy cơ chế tự điều hòa của ĐMTTVM làm cho động mạch không còn khả năng đáp ứng để co hoặc gin nhằm duy trì dòng máu ổn định nuôi d−ỡng võng mạc. Vì vậy, giai đoạn này vận tốc dòng chảy của ĐMTTVM giảm, nhận xét này cũng phù hợp với nhận xét của tác giả Reigillo [46] trong nghiên cứu đánh giá dòng chảy của ĐMTTVM ở những tr−ờng hợp có thiếu máu cấp tính, gây hoại tử võng mạc.
Ngoài ra, các mạch máu bị vỡ, gây xuất huyết tiền phòng, dịch kính, võng mạc.. đều là các bệnh cảnh rất hay gặp, làm thành mạch bị tổn th−ơng, lòng mạch không đều mất tính trơn nhẵn, cản trở tốc độ dòng chảỵ Đồng thời quá trình viêm sau chấn th−ơng cũng là một yếu tố đáng quan tâm, giải phóng các chất nh− Bradykinin, Histamin và đặc biệt là Prostaglandin tăng cao [11]. Theo cơ chế điều hòa thể dịch các chất này có tác dụng gin mạch [4] làm tăng tổng hợp ôxit nitơ, tăng tốc độ tuần hoàn [48], nh−ng khi nồng độ tăng quá mức sẽ dẫn đến phá hủy hệ thống tự điều chỉnh và gây tác dụng ng−ợc lạị Đối với Prostaglandin lại điều hòa theo cơ chế khác: tùy vào nồng độ, loại Prostaglandin cũng nh− cơ quan đích mà nó có tác dụng co mạch hay gin mạch, làm tăng tính thấm thành mạch [4][5].
Tóm lại, chấn th−ơng đụng dập nhn cầu là chấn th−ơng có cơ chế rất phức tạp, nó không những gây ra các tổn th−ơng thực thể mà còn làm rối loạn
huyết động cụ thể làm giảm tốc độ đỉnh tâm thu, tốc độ cuối tâm tr−ơng và tăng hệ số cản của ĐMTTVM so với mắt bình th−ờng.
4.3.3. Tỷ lệ mắt chấn th−ơng có thay đổi huyết động so với mắt bình th−ờng
Để xét tỷ lệ mắt chấn th−ơng có thay đổi huyết động, chúng tôi đánh giá ba chỉ số Vs, Vd, RỊ Khi Vs giảm, Vd giảm l−u l−ợng máu đến giảm, RI tăng chứng tỏ có sự cản trở dòng máu đến tế bào nh− vậy đều dẫn đến vận tốc dòng chảy giảm. Cho nên, nếu có bất kỳ một trong ba chỉ số này thay đổi thì đều đ−ợc coi nh− huyết động của mắt đó thay đổị
Kết quả bảng 3.3 cho thấy, toàn bộ nhóm nghiên cứu có 58% số mắt chấn th−ơng có tốc độ đỉnh tâm thu giảm, không có mắt chấn th−ơng nào có Vs hoặc Vd lớn hơn cũng nh− RI nhỏ hơn so với mắt bình th−ờng. Sự thay đổi tốc độ cuối tâm tr−ơng (Vd) và hệ số cản (RI) luôn đi cùng với sự thay đổi của tốc độ đỉnh tâm thu (Vs). Nh− vậy, có 58% mắt chấn th−ơng có sự biến đổi huyết động so với mắt bình th−ờng, tỷ lệ này thấp hơn của tác giả Gundrova (82%) [59]. Do số l−ợng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn (81bệnh nhân) trong khi đó nhóm nghiên cứu của tác giả chỉ có 10 bệnh nhân và đều có tổn th−ơng thực thể tại mắt nh− xuất huyết võng mạc, dịch kính, lỗ hoàng điểm…
4.4. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc giữa các mức độ của một số triệu chứng và hình thái các tổn th−ơng sau chấn th−ơng
4.4.1. Nhãn áp
Tăng nhn áp sau chấn th−ơng đụng dập nhn cầu là một trong yếu tố nguy cơ gây mù, khó kiểm soát. Với cơ chế khác nhau, tăng nhn áp đ−ợc chia theo hai giai đoạn: giai đoạn sớm và giai đoạn muộn.
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 27,16% tr−ờng hợp có nhn áp cao và không gặp bệnh nhân nào có nhn áp thấp. Giá trị nhn áp đ−ợc xác định tại thời điểm làm siêu âm lần đầu, tại thời điểm này một số bệnh nhân có thể đ điều trị hạ nhn áp tr−ớc đó, vì thế mà tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Hải (34,29%) [8].