0 5 10 15 20 25 30 S ố m ắt Thị lực ST (-) ST (+) - <0,02 0,02 - <0,05 0,05 - <0,1 0,1 - < 0,3 0,3 - < 0,6 1- 0,6
Biểu đồ 3.3: Phân bố thị lực mắt chấn th−ơng
Thị lực của bệnh nhân đ−ợc chúng tôi đánh giá cùng thời điểm thực hiện siêu âm Doppler màu ĐM-TMTTVM. Tại thời điểm này, tr−ớc đó, bệnh nhân có thể đ đ−ợc điều trị nội khoạ
Thị lực ≥0,6 chiếm tỷ lệ cao nhất (34,6%), 1 bệnh nhân thị lực ST(-) (1,2%). Số bệnh nhân có thị lực ST(+) đến <0,02 đứng thứ hai (28,4%).
Thị lực từ 0,02 đến < 0,05 chiếm 6,2%; 0,05 đến < 0,1 chiếm 7,4%; 0,1 đến < 0,3 chiếm 12,3%; 0,3 đến < 0,6 chiếm 9,9%.
3.1.6. Thời gian từ khi chấn th−ơng đụng dập nhãn cầu đến khi siêu âm Doppler ĐMTTVM
Thời gian trung bình từ khi bị chấn th−ơng đến khi làm siêu âm Doppler ĐMTTVM là 10,8 ± 8,1 ngàỵ Có 2 bệnh nhân đ−ợc làm sớm nhất vào ngày thứ 2 sau sang chấn và 1 bệnh nhân đến muộn nhất vào ngày thứ 29.
3.2. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc của mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng võng mạc của mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng trong toàn bộ nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.4: Huyết động giữa mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng
Đánh giá tình trạng huyết động của mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) ở cả ba chỉ số Vs, Vd, RỊ Cụ thể:
-Trung bình tốc độ đỉnh tâm thu (Vs) của mắt chấn th−ơng Vs=11,69 ± 2,35 cm/s thấp hơn mắt bình th−ờng Vs=14,04 ± 1,78 cm/s.
- Trung bình tốc độ cuối tâm tr−ơng (Vd) của mắt chấn th−ơng Vd=3,88 ±3,16 cm/sthấp hơn mắt bình th−ờng là Vd=6,6 ± 2,29 cm/s .
-Trung bình chỉ số cản (RI) của mắt chấn th−ơng RI=0,7 ± 0,24 cao hơn mắt bình th−ờng RI=0,55 ± 0,12.
3.3. Kết quả thay đổi huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng đụng dập nh,n cầu tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng đụng dập nh,n cầu
Bảng 3.3: Huyết động của mắt chấn th−ơng
Chỉ số Vận tốc N Tỷ lệ (%) Giảm 47 58,0 Tăng 0 0 Bình th−ờng 34 42,0 Vs Tổng 81 100 Giảm 31 38,3 Tăng 0 0 Bình th−òng 50 61,7 Vd Tổng 81 100 Giảm 0 0 Tăng 34 42 Bình th−ờng 47 58 RI Tổng 81 100
Kết quả thu đ−ợc ở bảng 3.3 cho thấy, trong 81 mắt chấn th−ơng: - 47 mắt có Vs giảm chiếm 58%.
- 31 mắt có Vd giảm chiếm 38,3%. - 34 mắt có RI tăng chiếm 42%.
Không mắt chấn th−ơng nào có hoặc Vs tăng hoặc Vd tăng hoặc RI giảm so với mắt bình th−ờng, Các chỉ số Vd, RI thay đổi luôn kèm theo sự
thay đổi của Vs. Nh− vậy, chúng tôi nhận thấy sự biến đổi huyết động của mắt chấn th−ơng so với mắt bình th−ờng với các chỉ số t−ơng ứng Vs chiếm 58%, Vd chiếm 38,3% và RI là 42%.
3.4. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc giữa các mức độ của một số triệu chứng và hình thái các tổn th−ơng sau chấn th−ơng
3.4.1. Nhãn áp
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ mối liên quan giữa nh$n áp và huyết động
Các chỉ số huyết động (VS, Vd, RI) có sự khác biệt giữa các mức độ nhn áp và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Khi nhn áp cao thì Vs=10,79 ± 2,34 cm/s, Vd=1,72 ± 0,95 cm/s giảm và RI= 0,87 ± 0,11 tăng so với Vs=12,02 ± 2,28 cm/s, Vd= 4,68 ± 2,28 cm/s và RI= 0,64 ± 0,22 ở mắt có nhn áp bình th−ờng (p = 0,05).
Nh− vậy, có mối liên quan giữa nhn áp và huyết động của ĐMTTVM ở mắt chấn th−ơng đụng dập nhn cầụ
Bảng 3.4: Tỷ lệ giữa các mức độ nh$n áp Chỉ số Nhãn áp N Tỷ lệ (%) Thấp (<14mmHg) 0 0 Bình th−ờng (14 - 25mmHg) 59 72,84 Cao (>25mmHg) 22 27,16 Tổng 81 100
Trong nhóm nghiên cứu không có mắt chấn th−ơng nào có nhn áp thấp (< 14 mmHg), nhn áp cao có 22 mắt (chiếm 27,16%), còn lại là nhn áp bình th−ờng (chiếm 72,84%).
3.4.2. Xuất huyết tiền phòng
Bảng 3.5: Liên quan giữa huyết động và xuất huyết tiền phòng
VS Vd RI Chỉ số XHTP n Tỷ lệ (%) Không 53 65,43 10,83 ± 2,57 2,95 ± 0,48 0,9 ± 0,11 Độ 0 4 4,94 10,76 ± 2,63 3,8 ± 2,56 0,81 ± 0,18 Độ I 9 11,11 12,34 ± 2,79 3,88 ± 3,37 0,72 ± 0,24 Độ II 8 9,88 10,83 ± 2,45 3,45 ±1,73 0,88 ± 0,10 Độ III 4 4,94 10,73 ± 0,92 4,3 ± 2,5 0,79 ± 0,17 Độ IV 3 3,70 11,69 ± 2,35 3,88 ± 3,16 0,7 ± 0,24 Tổng 81 100 P = 0,536 P = 0,127 P = 0,08
Kết quả bảng 3.5 cho thấy, có 65,43% mắt không XHTP và 34,57% mắt XHTP trong đó XHTP độ IV gặp thấp nhất (3,70%)và nhiều nhất là XHTP độ I (11,11%).
Sự khác nhau của các chỉ số Vs, Vd, RI giữa các mức độ xuất huyết tiền phòng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nh− vậy, không có mối liên quan giữa huyết động và xuất huyết tiền phòng ở mắt chấn th−ơng.
3.4.3. Tổn th−ơng dịch kính
Biểu đồ 3.6: Biếu đồ tỷ lệ xuất huyết dịch kính
Trong 81 bệnh nhân chấn th−ơng có 26 bệnh nhân không XHDK (32,1%) và 55 bệnh nhân có XHDK (67,9%) ở các mức độ khác nhaụ
Bảng 3.6: Liên quan giữa huyết động và tổn th−ơng dịch kính
Vs Vd RI Chỉ số XHDK n Không 26 10,58 ± 2,45 3,39 ± 2,79 0,78 ± 0,17 Có 55 12,19 ± 2,11 4,3 ± 2,96 0,67 ± 0,22 Tổng 81 P=0,004 P =0,046 P = 0,08
Bảng 3.6, các chỉ số Vs, Vd đều tăng ở mắt có XHDK so với mắt không có XHDK, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Nh−ng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hệ số cản RI (p >0,05).
3.4.4. Tổn th−ơng hắc mạc
Bảng 3.7. Liên quan giữa huyết động và tổn th−ơng hắc mạc
Vs Vd RI Chỉ số TT hắc mạc n Tỷ lệ (%) Không 74 91,4 11,75 ± 2,37 3,93 ± 3,19 0,7 ± 0,24 Rạn màng Bruch 7 8,6 10,99 ± 2,16 3,27 ± 3,08 0,74 ± 0,25 Tổng 81 100 P= 0,41 P= 0,6 P= 0,68
Xuất huyết hắc mạc, rạn màng Bruch là các tổn th−ơng hắc mạc th−ờng gặp sau chấn th−ơng đụng dập nhn cầụ Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu, khi xét đến hai tổn th−ơng này chúng tôi chỉ gặp 7 tr−ờng hợp rạn màng Bruch, không gặp tr−ờng hợp nào XH hắc mạc, cũng nh− có tổn th−ơng phối hợp.
Kết quả phân tích trên cho thấy, các chỉ số Vs, Vd giảm, RI tăng ở các tr−ờng hợp có tổn th−ơng màng Bruch so với các tr−ờng hợp không có tổn th−ơng ở hắc mạc nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.4.5. Tổn th−ơng võng mạc
Bảng 3.8: Liên quan giữa huyết động và tổn th−ơng võng mạc
Vs Vd RI Chỉ số TT võng mạc n Tỷ lệ (%) Không 64 79,03 11,78 ± 2,34 4,04 ± 3,15 0,69 ± 0,24 XH võng mạc 9 11,11 11,69 ± 2,28 3,86 ± 3,28 0,70 ± 0,26 Phù võng mạc 4 4,93 11,93 ± 3,53 3,37 ± 3,33 0,71 ± 0,25 TT phối hợp 4 4,93 11,35 ± 2,14 3,84 ± 3,33 0,74 ± 0,21 Tổng 81 100 P= 0,62 P= 0,78 P= 0,78
Phần lớn các tr−ờng hợp sau khi bị chấn th−ơng đụng dập nhn cầu không có tổn th−ơng ở võng mạc (79,03%). XH võng mạc không kèm theo tổn th−ơng phối hợp là tổn th−ơng chúng tôi gặp nhiều nhất trong số các tổn th−ơng võng mạc (11,11%). Ngoài ra, có 4 ca phù võng mạc (4,93%) trong đó 1 ca phù Berlin, 4 ca có tổn th−ơng phối hợp (4,93%) và không ca nào có lỗ hoàng điểm (hình thái của tổn th−ơng bong, rách võng mạc xuất hiện sớm sau chấn th−ơng).
Qua bảng 3.8 cho thấy tốc độ đỉnh tâm thu, tốc độ cuối tâm tr−ơng, hệ số cản của các hình thái tổn th−ơng võng mạc hay không tổn th−ơng võng mạc đều có giá trị xấp xỉ nhaụ Nh− vậy, sự biến đổi của các chỉ số Vs, Vd, RI không có mối liên quan nào với các tổn th−ơng võng mạc (p > 0,05).
3.5. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng sau điều trị võng mạc ở mắt chấn th−ơng sau điều trị
3.5.1 Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở chấn th−ơng tr−ớc và sau điều trị th−ơng tr−ớc và sau điều trị
Bảng 3.9: So sánh tình trạng huyết động tr−ớc và sau điều trị
Tr−ớc điều trị Sau điều trị Thời gian Chỉ số n n P [95% CI] Vs 25 11,0 ± 2,63 25 12,42 ± 2,4 0,015 [-2,56 – (-0,3)] Vd 25 2,57 ± 3,28 25 4,23 ± 3,67 0,026 [-3,1 – (-0,21)] RI 25 0,81 ± 0,15 25 0,9 ± 0,07 0,627 [-0,47 – 0,29]
Từ kết quả thu đ−ợc (bảng 3.9) chúng tôi nhận thấy, huyết động của ĐMTTVM có sự biến đổi giữa tr−ớc điều trị và sau điều trị từ một đến ba tháng. Cụ thể sau điều trị:
Tốc độ đỉnh tâm thu tăng (tr−ớc điều trị Vs=11,0 ± 2,63 cm/s; sau điều trị Vs=12,42 ± 2,4 cm/s) với khoảng tin cậy 95% ở mức ý nghĩa 0,015.
Tốc độ cuối tâm tr−ơng tăng (tr−ớc điều trị Vd= 2,57 ± 3,28 cm/s; sau điều trị Vd= 4,23 ± 3,67 cm/s) với khoảng tin cậy 95% ở mức ý nghĩa 0,026.
Hệ số cản (RI) tăng, tuy nhiên sự tăng này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,627).
3.5.2. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng sau điều trị và mắt bình th−ờng chấn th−ơng sau điều trị và mắt bình th−ờng
Bảng 3.10: So sánh tình trạng huyết động sau điều trị và bình th−ờng
Mắt chấn th−ơng Mắt bình th−ờng Mắt Chỉ số n n P Vs 25 12,42 ± 2,4 25 13,52 ± 2,25 0,07 Vd 25 4,23 ± 3,67 25 6,92 ± 3,64 0,04 RI 25 0,9 ± 0,07 25 0,73 ± 0,16 0,75
Đánh giá tình trạng huyết động của ĐMTTVM ở bệnh nhân chấn th−ơng đụng dập nhn cầu sau khi đ−ợc điều trị từ một đến ba tháng chúng tôi thấy:
-Vs của mắt chấn th−ơng (Vs =12,42 ± 2,4 cm/s) thấp hơn mắt bình th−ờng (Vs = 13,52 ± 2,25 cm/s) sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,07.
-Vd của mắt chấn th−ơng (Vd = 4,23 ± 3,67 cm/s) cũng thấp hơn mắt bình th−ờng (Vd = 6,92 ± 3,64 cm/s) và có ý nghĩa thống kê với p = 0,04.
-RI mắt chấn th−ơng (RI = 0,9 ± 0,07) cao hơn so với mắt bình th−ờng (RI = 0,73 ± 0,16), tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa với p = 0,75.
Nh− vậy, sau điều trị từ một đến ba tháng, tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM tăng lên nh−ng ch−a trở lại bình th−ờng.
Ch−ơng 4
Bàn Luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 81 bệnh nhân bị chấn th−ơng đụng dập nhn cầu một mắt, còn một mắt bình th−ờng. Tất cả bệnh nhân đ−ợc khám, điều trị tại khoa Chấn th−ơng - Bệnh viện Mắt Trung −ơng và làm siêu âm Doppler màu ĐM-TMTTVM tại Viện Lo khoa từ tháng 12/2007 đến tháng 7/2008.
4.1.1. Tuổi, giới
Trong nghiên cứu, chúng tôi phân chia theo bốn nhóm tuổi khác nhau (<16; 16 – 39; 40 – 59; ≥ 60) với tuổi trung bình 32 ± 13,49 tuổi và nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 16 – 39 (50,62%).
Bảng 4.1. Đặc điểm về tuổi, giới của các tác giả
Giới
Tác giả Số
bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
tuổi 2 - 59 Nam(%) Nữ(%)
Hoàng Việt Nga
(1999) 45 60% 80 20
Hoàng Hải
(2001) 101 87,13% 87,12 16,6
Nguyễn Ph−ớc Hải
(2003) 81 66,7% 81,48 12,88
Nguyễn T Lan Anh
Khi so sánh với các tác giả khác (bảng 4.1), nhóm tuổi lao động (20-59 tuổi) chiếm tỷ lệ khác nhau nh−ng đều gặp nhiều nhất so với các nhóm tuổi khác. Tỷ lệ chúng tôi gặp 76,54% t−ơng tự với kết quả của Nguyễn Ph−ớc Hải [9] là 66,7%.
ở n−ớc ta, nam giới là đối t−ợng chính tham gia lao động, có thể do vậy mà tỷ lệ nam giới chúng tôi găp nhiều hơn chiếm 64% (nữ chiếm 36%). Tỷ lệ này gặp cao hơn khi nghiên cứu với số l−ợng bệnh nhân nhiềụ
4.1.2. Mắt chấn th−ơng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ lấy những bệnh nhân bị chấn th−ơng đụng dập một mắt, còn một mắt bình th−ờng và thu đ−ợc kết quả :
- Tỷ lệ bị mắt phải 55,56%. - Tỷ lệ bị mắt trái 44,44%.
Tỷ lệ bị chấn th−ơng giữa hai mắt gần nh− nhaụ
4.1.3. Nguyên nhân chấn th−ơng
Nguyên nhân chấn th−ơng đ−ợc chúng tôi chia thành bốn nhóm.
Nhóm nguyên nhân do sinh hoạt gặp nhiều nhất chiếm 49,38%, với các tác nhân nh− va đập mắt vào vật cứng, bị đấm, dây chun bật vào mắt... , kết quả này cũng giống nghiên cứu của Lê Thị Thanh Trà chiếm 34,5% [15]. Nhóm nguyên nhân lao động chỉ đứng vị trí thứ hai (28,40%) và gặp nhiều nhất trong chấn th−ơng xuyên, có thể do tác nhân trong lao động: mảnh sắt, mảnh đá...th−ơng là những vật sắt nhọn nên khả năng đâm xuyên rất caọ Tai nạn giao thông trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 13,58%, th−ờng gặp tổn th−ơng ở mắt rất nặng kèm theo chấn th−ơng sọ no, thời gian đến viện muộn hơn so với các nguyên nhân khác. Nguyên nhân thể thao chiếm tỷ lệ thấp nhất, có thể do với các tổn th−ơng nhẹ đ đ−ợc xử lý tại tuyến d−ớị
4.1.4. Thị lực
Thị lực của bệnh nhân đ−ợc chúng tôi đo tại thời điểm làm siêu âm lần đầu tiên sau chấn th−ơng. Cho nên, có những bệnh nhân đ đ−ợc điều trị tr−ớc khi đ−ợc đánh giá thị lực và phần nào giải thích đ−ợc nhóm có thị lực trên 0,6 là gặp nhiều nhất. Tuy nhiên, cho dù một số bệnh nhân đ đ−ợc điều trị nh−ng cũng có 43,2% tr−ờng hợp có thị lực thấp d−ới 0,1, đây là một tỷ lệ không nhỏ.. Theo tác giả Gundrova sự giảm tuần hoàn ở ĐMTTVM và động mạch mi ngắn sau ở mắt chấn th−ơng đụng dập nhn cầu gây nên rối loạn dinh d−ỡng của các lớp võng mạc và thị thần kinh là một trong những nguyên nhân cốt lõi làm tổn th−ơng các cơ quan khác, gây giảm thị lực [59] . Ngoài ra, thị lực sau chấn th−ơng còn phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân khác nhau nh−: mức độ xuất huyết tiền phòng, xuất huyết dịch kính, tổn th−ơng hắc võng mạc, thị thần kinh...cho nên chúng tôi không đánh giá mối liên quan giữa các mức độ thị lực và tình trạng huyết động của ĐMTTVM.
Từ kết quả trên cho thấy, chấn th−ơng đụng dập tuy không có yếu tố nhiễm trùng nh−ng các tổn th−ơng rất nặng nề, thị lực sau chấn th−ơng thấp, khả năng mù loà cao và cần đ−ợc điều trị, theo dõi lâu dàị
4.1.5. Thời gian từ khi chấn th−ơng đụng dập nhãn cầu đến khi siêu âm Doppler ĐMTTVM
Hệ thống mạng l−ới y tế cơ sở của n−ớc ta ngày càng mở rộng, trình độ chuyên môn của tuyến d−ới ngày đ−ợc nâng cao đ góp phần giảm tải bệnh nhân đến khám và điều trị tại tuyến trên. Do vậy, bệnh nhân đến khám, làm siêu âm Doppler ĐMTTVM tại khoa chúng tôi phần lớn là bệnh nặng và một số đ đ−ợc điều trị tại tuyến d−ớị Để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân mới bị chấn th−ơng trong vòng một tháng, ch−a hoặc chỉ đ−ợc điều tri nội khoa tr−ớc đó. Theo kết quả ghi nhận, số ngày trung bình từ khi chấn th−ơng đến khi làm siêu âm lần đầu là 10,8 ± 8,1 ngàỵ
Trong đó, có 2 bệnh nhân đ−ợc làm siêu âm sớm nhất vào ngày thứ 2, 1 bệnh nhân làm muộn nhất vào ngày thứ 29 và phần lớn tập trung vào từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau chấn th−ơng. Thời gian lựa chọn của nghiên cứu này cũng t−ơng tự với tác giả Gundrova [59] từ 3 cho đến 30 ngàỵ
4.2. Huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt bình th−ờng bình th−ờng
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chọn những đối t−ợng bị chấn th−ơng đụng dập nhn cầu một mắt, một mắt bình th−ờng và làm siêu âm Doppler màu ở cả hai mắt. Chúng tôi thu nhận các chỉ số Vs, Vd, RI ở mắt bình th−ờng để so sánh với các tác giả khác, đồng thời coi đó là chỉ số để so sánh và đánh giá mắt chấn th−ơng.
Bảng 4.2: Huyết động ở mắt bình th−ờng của các tác giả
Tác giả Vs Vd RI
Guthoff (1991) [33] 9,5 ± 3,1 3,1 ± 1,6
Martini (2005) [41] 16,68 ± 8,13 6,42 ± 3.35 0,62 ± 0,07 Gundrova (2006) [59] 14,00 ± 1,6 4,1 ± 0,39 0,7 Nguyễn Trung Anh (2000)[3] 11,14 ± 1,88 3,00 ± 0,85 0,72 ± 0,55
Đỗ Hoàng Hà (2003) [7] 12,19 ± 0,80 4,22 ± 0,46 0,63 ± 0,023 Nguyễn Lan Anh (2008) 14,04 ± 1,78 6,6 ± 2,29 0,55 ± 0,12
Sau khi thực hiện siêu âm Doppler màu ĐMTTVM của mắt bình th−ờng