- Bảng đo thị lực vòng hở Landolt. - Bộ thử kính.
- Nhn áp kế Maclakov quả cân 10gram. - Máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp. - Kính Volk 90D.
- Máy đo thị tr−ờng kế tự động Humphreỵ
- Kính soi góc tiền phòng ba mặt g−ơng Goldman. - Máy siêu âm A, B.
- Máy siêu âm Vivid 3, đầu dò thẳng tần số 7,5 MHz, dùng siêu âm B kết hợp với xung ghi phổ và Doppler màụ
Hình 3: Hình ảnh máy siêu âm Vivid 3 2.2.4. Tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Hỏi bệnh
- Tuổi của bệnh nhân. - Lý do vào viện.
- Thời gian xảy ra chấn th−ơng.
- Hoàn cảnh và tác nhân gây chấn th−ơng. - Các triệu chứng ngay sau chấn th−ơng. - Tiền sử hai mắt tr−ớc chấn th−ơng. - Tiền sử các bệnh toàn thân.
2.2.4.2. Khám lâm sàng, cận lâm sàng tr−ớc điều trị và sau điều trị từ một đến ba tháng
* Khám tại mắt:
Tất cả bệnh nhân đều đ−ợc khám cả hai mắt
- Thử thị lực không kính và có chỉnh kính bằng bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Đo nhn áp bằng nhn áp kế Maclakov quả cân 10gram.
- Khám bán phần tr−ớc bằng máy sinh hiển vi khám bệnh có đèn khe để đánh giá tình trạng của kết mạc, giác mạc, tiền phòng, mống mắt, đồng tử, thể thuỷ tinh.
- Khám bán phần sau (ngay sau khi có thể) bằng sinh hiển vi đèn khe, kính Volk 90D, máy soi đáy mắt trực tiếp để đánh giá tình trạng dịch kính, hắc mạc, võng mạc, hoàng điểm, gai thị và ĐMTTVM, TMTTVM.
- Chụp cắt lớp võng mạc (OCT) để đánh giá một số tổn th−ơng ở võng mạc nh− lỗ hoàng điểm, gai thị (nếu cần)…
- Siêu âm B kiểm tra tình trạng dịch kính, võng mạc nh−: xuất huyết dịch kính, bong võng mạc...
* Khám toàn thân:
- Đánh giá tình trạng của bệnh nhân nhằm phát hiện những bệnh nội khoa nh− cao huyết áp, đái tháo đ−ờng...để loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứụ
2.2.4.3. Siêu âm Doppler màu ĐMTTVM tr−ớc điều trị và sau điều trị từ một đến ba tháng
- Siêu âm Doppler màu ĐMTTVM với việc xác định một số chỉ số Doppler Vs, Vd, RI để đánh giá tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM ở cả hai mắt.
- Siêu âm lần thứ nhất bệnh nhân đ−ợc thực hiện ngay sau khi đến khám tại khoa Chấn th−ơng (không loại trừ tr−ờng hợp đ đ−ợc điều trị nội khoa tại tuyến d−ới trong vòng vài ngày). Chúng tôi coi đây là lần làm siêu âm tr−ớc điều trị của bệnh nhân.
- Sau khi đ−ợc điều trị tại khoa từ một đến ba tháng bệnh nhân đ−ợc siêu âm Doppler màu ĐMTTVM lần thứ hai để xác định các chỉ số Vs, Vd, RỊ Tại thời điểm này, tình trạng bệnh đ ổn định, không còn phản ứng viêm, nhn áp đ−ợc kiểm soát trở về bình th−ờng, tổn th−ơng dịch kính, võng mạc đ thoái triển (võng mạc hết phù, xuất huyết cũ, không có tổn th−ơng mới).
- Bệnh nhân đ−ợc siêu âm Doppler màu ĐMTTVM ở cả hai mắt bởi cùng một bác sỹ cho tất cả các lần.
- In kết quả thu đ−ợc ra giấỵ
2.2.5. Điều trị
2.2.5.1. Điều trị nội khoa
- Chống viêm: toàn thân và tại chỗ. - Tiêu máụ
- Hạ nhn áp: toàn thân và tại chỗ. - Gin đồng tử.
- Tăng tuần hoàn.
2.2.5.2. Điều trị ngoại khoa
Khi có chỉ định
- Phẫu thuật hạ nhn áp: cắt bè, cắt bè áp 5 FỤ - Phẫu thuật cắt dịch kính đơn thuần.
- Chích tháo máu tiền phòng. - Cắt thể thuỷ tinh và dịch kính.
2.2.6. Đánh giá kết quả
* Đánh giá sự biến đổi tốc độ dòng chảy ĐMTTVM:
- Đánh giá sự biến đổi tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM dựa vào ba chỉ số: + Tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM ở đỉnh thì tâm thu (Vs (cm/s)). + Tốc độ dòng chảy của ĐMTTVM ở cuối thì tâm tr−ơng (Vd (cm/s)). + Chỉ số cản (RI).
- Tính trung bình các chỉ số (Vs, Vd, RI) ở mắt bình th−ờng và mắt chấn th−ơng. Chúng tôi coi chỉ số Doppler ở mắt bình th−ờng là chỉ số chuẩn để so sánh với mắt chấn th−ơng. Qua đó, đánh giá sự biến đổi chỉ số Doppler ở mắt chấn th−ơng, xác định mối liên quan giữa huyết động của ĐMTTVM và các tổn th−ơng sau chấn th−ơng đụng dập nhn cầụ
- ý nghĩa đánh giá các chỉ số:
+ Vs, Vd thấp (so với chỉ số bình th−ờng) thì máu đến nuôi tổ chức giảm.
+ RI càng nhỏ thì tính đàn hồi của mạch máu càng tốt.
* Thị lực:
Dựa vào bảng phân loại mức độ giảm thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới trong quyển “Chiến l−ợc phòng chống mù loà 1993” thị lực của bệnh nhân đ−ợc đánh giá theo các mức độ sau:
+ ST(-) + Từ ST(+) đến d−ới 0,02 (ĐNT 1m) + Từ 0,02 đến d−ới 0,05 (ĐNT 2,5m) + Từ 0,05 đến d−ới 0,1 + Từ 0, đến d−ới 0,3 + Từ 0, đến d−ới 0,6 + Từ 0,6trở lên * Nh)n áp:
Sử dụng ph−ơng pháp Malakov. Theo Tôn Thất Hoạt (1962), Ngô Nh− Hoà (1972), nhn áp đ−ợc đánh giá ở các mức độ sau [13]:
+ Nhn áp thấp : d−ới 14 mmHg + Nhn áp bình th−ờng : từ 14 – 25 mmHg + Nhn áp cao : trên 25 mmHg
. chênh lệch cao hơn 5 mmHg so với mắt lành
* Xuất huyết tiền phòng:
Chia 5 mức độ (theo Burillon C và Ph Gain 1990): + Độ 0 : Tyndall máụ
+ Độ I : ngấn máu chiếm <1/3 tiền phòng. + Độ II : ngấn máu chiếm 1/3 – 1/2 tiền phòng. + Độ III : ngấn máu chiếm >1/2 tiền phòng. + Độ IV : ngấn máu chiếm đầy tiền phòng.
* Tổn th−ơng dịch kính: - Xuất huyết dịch kính: + Có + Không * Tổn th−ơng hắc mạc: - Xuất huyết hắc mạc. - Rách màng Bruch. * Tổn th−ơng võng mạc: - Xuất huyết võng mạc. - Phù Berlin. - Rách, bong võng mạc.
* Tổn th−ơng hoàng điểm:
- Phù hoàng điểm. - Lỗ hoàng điểm.
2.2.7. Xử lý số liệu
Số liệu thu đ−ợc xử lý nhờ sự hỗ trợ của phần mềm SPSS 14.0. So sánh các giá trị trung bình bằng test T, Anovạ
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
Qua nghiên cứu 81 bệnh nhân bị chấn th−ơng đụng dập nhn cầu đ−ợc khám và điều trị tại khoa Chấn th−ơng – Bệnh viện Mắt Trung −ơng từ tháng 12/2007 đến tháng 7/2008 chúng tôi thu đ−ợc kết quả sau:
3.1. Đặc điểm bệnh nhân
3.1.1. Theo tuổi
Nghiên cứu của chúng tôi có 81 bệnh nhân đ−ợc chia theo 4 nhóm tuổi với tuổi trung bình là 32 ± 13,49 tuổi, cao nhất là 56 tuổi, thấp nhất là 8 tuổị Trong đó, nhóm tuổi từ 16 – 39 chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,62%, không có bệnh nhân nào trên 60 tuổị
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi Số l−ợng Tỷ lệ (%) ≤ 15 12 14,81 16 – 39 41 50,62 40 – 59 28 34,57 ≥ 60 0 0 Tổng 81 100 3.1.2. Theo giới
Biều đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 3.1.3 Mắt bị chấn th−ơng Bảng 3.2: Mắt bị chấn th−ơng Mắt bị chấn th−ơng Số l−ợng Tỷ lệ (%) Mắt phải 45 55,56 Mắt trái 36 44,44 Tổng 81 100
Chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân bị chấn th−ơng một mắt. Trong nhóm nghiên cứu có:
45 bệnh nhân chấn th−ơng mắt phải chiếm 55,56%. 36 bệnh nhân chấn th−ơng mắt trái chiếm 44,4%.
3.1.4. Nguyên nhân gây chấn th−ơng
Biều đồ 3.2: Phân bố nguyên nhân chấn th−ơng
- Hoàn cảnh gây chấn th−ơng đụng dập nhn cầu, phần lớn gặp do tai nạn sinh hoạt hàng ngày 49,38%, do lao động chiếm hàng thứ hai 28,40%, do tai nạn giao thông 13,58%, do thể thao chiếm tỷ lệ thấp nhất là 8,64%.
- Các tác nhân gây chấn th−ơng rất đa dạng, chủ yếu do các vật có đầu tù, cứng gây nên gậy, quả cầu lông, bóng tennis, nắm đấm…Ngoài ra, có 8 tr−ờng hợp dây cao su bật vào mắt.
3.1.5. Thị lực mắt chấn th−ơng 0 0 5 10 15 20 25 30 S ố m ắt Thị lực ST (-) ST (+) - <0,02 0,02 - <0,05 0,05 - <0,1 0,1 - < 0,3 0,3 - < 0,6 1- 0,6
Biểu đồ 3.3: Phân bố thị lực mắt chấn th−ơng
Thị lực của bệnh nhân đ−ợc chúng tôi đánh giá cùng thời điểm thực hiện siêu âm Doppler màu ĐM-TMTTVM. Tại thời điểm này, tr−ớc đó, bệnh nhân có thể đ đ−ợc điều trị nội khoạ
Thị lực ≥0,6 chiếm tỷ lệ cao nhất (34,6%), 1 bệnh nhân thị lực ST(-) (1,2%). Số bệnh nhân có thị lực ST(+) đến <0,02 đứng thứ hai (28,4%).
Thị lực từ 0,02 đến < 0,05 chiếm 6,2%; 0,05 đến < 0,1 chiếm 7,4%; 0,1 đến < 0,3 chiếm 12,3%; 0,3 đến < 0,6 chiếm 9,9%.
3.1.6. Thời gian từ khi chấn th−ơng đụng dập nhãn cầu đến khi siêu âm Doppler ĐMTTVM
Thời gian trung bình từ khi bị chấn th−ơng đến khi làm siêu âm Doppler ĐMTTVM là 10,8 ± 8,1 ngàỵ Có 2 bệnh nhân đ−ợc làm sớm nhất vào ngày thứ 2 sau sang chấn và 1 bệnh nhân đến muộn nhất vào ngày thứ 29.
3.2. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc của mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng võng mạc của mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng trong toàn bộ nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.4: Huyết động giữa mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng
Đánh giá tình trạng huyết động của mắt chấn th−ơng và mắt bình th−ờng chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) ở cả ba chỉ số Vs, Vd, RỊ Cụ thể:
-Trung bình tốc độ đỉnh tâm thu (Vs) của mắt chấn th−ơng Vs=11,69 ± 2,35 cm/s thấp hơn mắt bình th−ờng Vs=14,04 ± 1,78 cm/s.
- Trung bình tốc độ cuối tâm tr−ơng (Vd) của mắt chấn th−ơng Vd=3,88 ±3,16 cm/sthấp hơn mắt bình th−ờng là Vd=6,6 ± 2,29 cm/s .
-Trung bình chỉ số cản (RI) của mắt chấn th−ơng RI=0,7 ± 0,24 cao hơn mắt bình th−ờng RI=0,55 ± 0,12.
3.3. Kết quả thay đổi huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng đụng dập nh,n cầu tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng đụng dập nh,n cầu
Bảng 3.3: Huyết động của mắt chấn th−ơng
Chỉ số Vận tốc N Tỷ lệ (%) Giảm 47 58,0 Tăng 0 0 Bình th−ờng 34 42,0 Vs Tổng 81 100 Giảm 31 38,3 Tăng 0 0 Bình th−òng 50 61,7 Vd Tổng 81 100 Giảm 0 0 Tăng 34 42 Bình th−ờng 47 58 RI Tổng 81 100
Kết quả thu đ−ợc ở bảng 3.3 cho thấy, trong 81 mắt chấn th−ơng: - 47 mắt có Vs giảm chiếm 58%.
- 31 mắt có Vd giảm chiếm 38,3%. - 34 mắt có RI tăng chiếm 42%.
Không mắt chấn th−ơng nào có hoặc Vs tăng hoặc Vd tăng hoặc RI giảm so với mắt bình th−ờng, Các chỉ số Vd, RI thay đổi luôn kèm theo sự
thay đổi của Vs. Nh− vậy, chúng tôi nhận thấy sự biến đổi huyết động của mắt chấn th−ơng so với mắt bình th−ờng với các chỉ số t−ơng ứng Vs chiếm 58%, Vd chiếm 38,3% và RI là 42%.
3.4. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc giữa các mức độ của một số triệu chứng và hình thái các tổn th−ơng sau chấn th−ơng
3.4.1. Nhãn áp
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ mối liên quan giữa nh$n áp và huyết động
Các chỉ số huyết động (VS, Vd, RI) có sự khác biệt giữa các mức độ nhn áp và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Khi nhn áp cao thì Vs=10,79 ± 2,34 cm/s, Vd=1,72 ± 0,95 cm/s giảm và RI= 0,87 ± 0,11 tăng so với Vs=12,02 ± 2,28 cm/s, Vd= 4,68 ± 2,28 cm/s và RI= 0,64 ± 0,22 ở mắt có nhn áp bình th−ờng (p = 0,05).
Nh− vậy, có mối liên quan giữa nhn áp và huyết động của ĐMTTVM ở mắt chấn th−ơng đụng dập nhn cầụ
Bảng 3.4: Tỷ lệ giữa các mức độ nh$n áp Chỉ số Nhãn áp N Tỷ lệ (%) Thấp (<14mmHg) 0 0 Bình th−ờng (14 - 25mmHg) 59 72,84 Cao (>25mmHg) 22 27,16 Tổng 81 100
Trong nhóm nghiên cứu không có mắt chấn th−ơng nào có nhn áp thấp (< 14 mmHg), nhn áp cao có 22 mắt (chiếm 27,16%), còn lại là nhn áp bình th−ờng (chiếm 72,84%).
3.4.2. Xuất huyết tiền phòng
Bảng 3.5: Liên quan giữa huyết động và xuất huyết tiền phòng
VS Vd RI Chỉ số XHTP n Tỷ lệ (%) Không 53 65,43 10,83 ± 2,57 2,95 ± 0,48 0,9 ± 0,11 Độ 0 4 4,94 10,76 ± 2,63 3,8 ± 2,56 0,81 ± 0,18 Độ I 9 11,11 12,34 ± 2,79 3,88 ± 3,37 0,72 ± 0,24 Độ II 8 9,88 10,83 ± 2,45 3,45 ±1,73 0,88 ± 0,10 Độ III 4 4,94 10,73 ± 0,92 4,3 ± 2,5 0,79 ± 0,17 Độ IV 3 3,70 11,69 ± 2,35 3,88 ± 3,16 0,7 ± 0,24 Tổng 81 100 P = 0,536 P = 0,127 P = 0,08
Kết quả bảng 3.5 cho thấy, có 65,43% mắt không XHTP và 34,57% mắt XHTP trong đó XHTP độ IV gặp thấp nhất (3,70%)và nhiều nhất là XHTP độ I (11,11%).
Sự khác nhau của các chỉ số Vs, Vd, RI giữa các mức độ xuất huyết tiền phòng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nh− vậy, không có mối liên quan giữa huyết động và xuất huyết tiền phòng ở mắt chấn th−ơng.
3.4.3. Tổn th−ơng dịch kính
Biểu đồ 3.6: Biếu đồ tỷ lệ xuất huyết dịch kính
Trong 81 bệnh nhân chấn th−ơng có 26 bệnh nhân không XHDK (32,1%) và 55 bệnh nhân có XHDK (67,9%) ở các mức độ khác nhaụ
Bảng 3.6: Liên quan giữa huyết động và tổn th−ơng dịch kính
Vs Vd RI Chỉ số XHDK n Không 26 10,58 ± 2,45 3,39 ± 2,79 0,78 ± 0,17 Có 55 12,19 ± 2,11 4,3 ± 2,96 0,67 ± 0,22 Tổng 81 P=0,004 P =0,046 P = 0,08
Bảng 3.6, các chỉ số Vs, Vd đều tăng ở mắt có XHDK so với mắt không có XHDK, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Nh−ng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về hệ số cản RI (p >0,05).
3.4.4. Tổn th−ơng hắc mạc
Bảng 3.7. Liên quan giữa huyết động và tổn th−ơng hắc mạc
Vs Vd RI Chỉ số TT hắc mạc n Tỷ lệ (%) Không 74 91,4 11,75 ± 2,37 3,93 ± 3,19 0,7 ± 0,24 Rạn màng Bruch 7 8,6 10,99 ± 2,16 3,27 ± 3,08 0,74 ± 0,25 Tổng 81 100 P= 0,41 P= 0,6 P= 0,68
Xuất huyết hắc mạc, rạn màng Bruch là các tổn th−ơng hắc mạc th−ờng gặp sau chấn th−ơng đụng dập nhn cầụ Tuy nhiên, trong nhóm nghiên cứu, khi xét đến hai tổn th−ơng này chúng tôi chỉ gặp 7 tr−ờng hợp rạn màng Bruch, không gặp tr−ờng hợp nào XH hắc mạc, cũng nh− có tổn th−ơng phối hợp.
Kết quả phân tích trên cho thấy, các chỉ số Vs, Vd giảm, RI tăng ở các tr−ờng hợp có tổn th−ơng màng Bruch so với các tr−ờng hợp không có tổn th−ơng ở hắc mạc nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.4.5. Tổn th−ơng võng mạc
Bảng 3.8: Liên quan giữa huyết động và tổn th−ơng võng mạc
Vs Vd RI Chỉ số TT võng mạc n Tỷ lệ (%) Không 64 79,03 11,78 ± 2,34 4,04 ± 3,15 0,69 ± 0,24 XH võng mạc 9 11,11 11,69 ± 2,28 3,86 ± 3,28 0,70 ± 0,26 Phù võng mạc 4 4,93 11,93 ± 3,53 3,37 ± 3,33 0,71 ± 0,25 TT phối hợp 4 4,93 11,35 ± 2,14 3,84 ± 3,33 0,74 ± 0,21 Tổng 81 100 P= 0,62 P= 0,78 P= 0,78
Phần lớn các tr−ờng hợp sau khi bị chấn th−ơng đụng dập nhn cầu không có tổn th−ơng ở võng mạc (79,03%). XH võng mạc không kèm theo tổn th−ơng phối hợp là tổn th−ơng chúng tôi gặp nhiều nhất trong số các tổn th−ơng võng mạc (11,11%). Ngoài ra, có 4 ca phù võng mạc (4,93%) trong đó 1 ca phù Berlin, 4 ca có tổn th−ơng phối hợp (4,93%) và không ca nào có lỗ hoàng điểm (hình thái của tổn th−ơng bong, rách võng mạc xuất hiện sớm sau chấn th−ơng).
Qua bảng 3.8 cho thấy tốc độ đỉnh tâm thu, tốc độ cuối tâm tr−ơng, hệ số cản của các hình thái tổn th−ơng võng mạc hay không tổn th−ơng võng mạc đều có giá trị xấp xỉ nhaụ Nh− vậy, sự biến đổi của các chỉ số Vs, Vd, RI không có mối liên quan nào với các tổn th−ơng võng mạc (p > 0,05).
3.5. Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở mắt chấn th−ơng sau điều trị võng mạc ở mắt chấn th−ơng sau điều trị
3.5.1 Tình trạng huyết động của động mạch trung tâm võng mạc ở chấn th−ơng tr−ớc và sau điều trị