Có 28/31 bệnh nhi được chụp X.quang xương dài trong đó bệnh nhân loãng xương chiếm 82,14% (Bảng 3.26). Trên phim X.quang chụp cánh tay, cẳng tay, cổ bàn tay hai bên, chúng tôi gặp hình ảnh xương mất chất vôi và hình ảnh thưa xương, vỏ xương mỏng. Vị trí hay gặp ở vùng đầu trên cánh tay. Theo y vănsự thay đổi các xương chi chủ yếu xảy ra tại vùng hành xương đặc biệt vùng đầu trên xương cánh tay và đầu dưới xương đùi.
Bảng 3.27 cho thấy có 28/31 bệnh nhi được chụp X.quang tuổi xương. Bệnh nhi có hình ảnh tuổi xương chậm hơn so với tuổi thực 60,7% từ 1 đến 3 tuổi. Theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan (1992), 73,02% có tuổi xương chậm hơn tuổi thực trên 2 tuổi. Theo Yesilipek M.A [50], hầu hết tất cả các bệnh nhân chậm phát triển tuổi xương.
Tóm lại do đáp ứng nhu cầu truyền máu và thải sắt cho bệnh nhân Thalassemia ở Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng thấp cho nên bệnh nhân có biến chứng khá trầm trọng, chậm tăng trưởng, biến dạng xương nặng nề, lách rất to và nhiễm sắt.
KẾT LUẬN
1. Thực trạng thalassemia ở Bệnh viện trẻ em Hải phòng:
Thalassemia là bệnh thường gặp ở bệnh viện trẻ em Hải Phòng: chiếm 0,46% bệnh nhân nhập viện và là bệnh hay gặp nhất trong số cac bợ̀nh vờ̀ máu và cơ quan tạo máu.
Tuổi trung bình 5,18 ± 3,53, trong đó lứa tuổi thường gặp nhất là dưới 6 tuổi
Bệnh nhân β-thal thể nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4%), rồi đến HbE/ β-tha (32,3%), bệnh nhân HbH ít nhất (19,4%).
Bệnh nhân phân bố hầu như khắp tất cả các quận huyện ở Hải Phòng. Chủ yếu (67,7%) bệnh nhi vào viện vì da xanh; Chỉ có 29% chẩn đoán
được là thalassemia, còn lại 71% được chẩn đoán là thiếu máu nhược sắc
2. Các bệnh nhân thalassemia được điều trị không đầy đủ theo khuyến
cáo của TIF:
Nồng độ Hb trung bình trước truyền máu thấp: 66,44 ± 8,38 g/l
Nồng độ Hb trung bình sau truyền máu chỉ đạt: 82,02 ± 2,13 g/l, trong đó 100% bệnh nhõn có nồng độ Hb sau truyền máu < 12 g/dl.
Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu dài: 12,4 ± 7,1 tuần .
Số lần truyền máu trung bình/ năm ít: 10,9 ± 7,8 lần/năm.
Lượng khối hồng cầu truyền trung bỡnh/kg/năm ớt: 156,2 ± 111,2 ml/kg/năm.
87,1 % bệnh nhân có được thải sắt nhưng không có bệnh nhân nào thải sắt đúng theo khuyến cáo của TIF, thậm chí có 23,9% không được điều trị thải sắt chút nào.
3. Hậu quả của truyền máu và thải sắt kém rất nặng nề:
Đa số bệnh nhân (87,1%) có biến dạng xương sọ và mặt, trong đó biến dạng nặng chiếm tỷ lệ 38,7%.
96,4% bệnh nhân có biểu hiện lách to, trong đó lách to độ 3 và độ 4 chiếm 67,8%.
87,1 % trẻ có chậm phát triển thể chất
82,14% loãng xương và 60,7% có tuổi xương chậm hơn tuổi thực từ 1 đến 3 tuổi.
KIẾN NGHỊ
- Cần có chương trình sàng lọc và tư vần di truyền về thalassemia ở Hải Phòng.
- Cần nâng cao năng lực quản lý truyền máu và thải sắt cho bệnh nhân thalassemia ở bệnh viện trẻ em Hải Phòng nhằm hạn chế các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Các bộ môn Nội (2004), “Chẩn đoỏn lách to”, Nội khoa cơ sở (tập II), Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.70-76.
2. Các bộ môn Nội (2004), “Thăm khám lâm sàng gan mật”, Nội khoa cơ sở (tập II), Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr.303-312.
3. Trần Văn Bình (1993), “Bệnh alpha Thalassemia – bệnh HbH”, Y học Việt Nam số 8, tr.65-68.
4. Nguyễn Văn Dũng, Võ Thị Lệ, Mai Văn Khanh (2002), “Bước đầu tìm hiểu sự lưu hành bệnh hemoglobin trên người dân tộc Gia Jai tại tỉnh Gia Lai”, Y học TP. Hồ Chí Minh tập 6, tr.126-128.
5. Lý Thanh Hà (2009), “Áp dụng kỹ thuật ARMS- PCR trong chẩn đoán trước và sau sinh bệnh beta thalassemia tại bệnh viện Nhi trung ương”, Tạp chí nhi khoa tập 2, tr.155-160.
6. Lý Thanh Hà (2010), “ Ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán trước và sau sinh bệnh alpha Thalassemia tại bệnh viện Nhi Trung Ương”, Tạp chí Nhi khoa tập 3, tr.337-342.
7. Tạ Thu Hòa, Nguyễn Công Khanh, Lê Thị Thư (1993), “Kết quả cắt lách trong điều trị Thalassemia và một số thay đổi ở máu ngoại vi sau cắt lách”, Y học Việt Nam số 8, tr.72-78.
8. Nguyễn Thị Quế Hương (2002), “Hiệu quả truyền hồng cầu phenotype ở bệnh nhân Thalassemia tại trung tâm huyết học truyền máu Thành phố Hồ Chí Minh”, Luận văn CK 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Y Hà Nội.
10. Nguyễn Công Khanh (1993), “Tần số bệnh hemoglobin ở Việt Nam”, Y học Việt Nam, tập 174, số 8, tr.11-16.
11. Nguyễn Công Khanh (2002), “Beta thalassemia”, Tạp chí Y dược số 2, tr.12.
12. Nguyễn Công Khanh (2008), “Thalassemia”, Huyết học lâm sàng nhi khoa, NXB Y học, tr. 124-146.
13. Nguyễn Công Khanh, Bùi Văn Viên (2009), “Thiếu máu tan máu”, Bài giảng nhi khoa tập 2, Nguyễn Gia Khánh chủ biên, NXB Y học (2009), tr.97-102.
14. Bùi Ngọc Lan (1995), “Bước đầu nghiên cứu sự phát triển thể chất của bệnh nhân beta thalassemia thể nặng và thể kết hợp beta thalassemia /HbE”, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại Học Y Hà Nội.
15. Lâm Thị Mỹ, Lờ Bớch Liờn (2003), “Tỡnh hình chẩn đoán và điều trị bệnh Thalassemia tại bệnh viện Nhi Đồng 1”, Y Học TP Hồ Chí Minh Tập 7, tr.38 - 43.
16. Nguyễn Văn Sơn, Tạ Quốc Bản (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh huyết sắc tố ở trẻ em điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thỏi nguyờn”, Tạp chí Nhi khoa tập 2, tr 383-388.
17. Phạm Thị Thuận (2008), “Đánh giá thực trạng truyền máu cho bệnh nhân Thalassemia và một số yếu tố ảnh hưởng đến giảm nồng độ Hb sau truyền máu ”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại Học Y Hà Nội. 18. Dương Bá Trực (1996), “ Đặc điểm lâm sàng và huyết học bệnh HbH
ở trẻ em Việt Nam, bước đầu tìm hiểu tần suất alpha thalassemia ở Hà nội”, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y dược, Đại học Y Hà Nội.
20. Dương Bá Trực, Bùi Văn Viên, Nguyễn Thanh Liêm và các cộng sự
( 2009), “Tình hình bệnh Thalassemia và Hb ở nhóm dân tộc Mường huyện Kim Bôi tỉnh Hoà Bình”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr.47 - 50.
21. Bùi Văn Viên (2000), “Một số đặc điểm lâm sàng và huyết học bệnh hemoglobin E và tần suất người mang gen hemoglobin E ở dân tộc Mường Hoà Bình, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH.
22. Bahador A, Banani SA, Foroutan HR, et al (2007), “A comparative study of partial total splenectomy in thalassemia major patients”, J Indian Assoc Pediatr Surg, 12(3):133-135
23. D.H.E.W Publication (U.S Department of heath, Education and Welfare) (1979), “Milestone in Cooley s Anemia research”, Assesment of Cooley s Anemia research and Treatment DHEW Publication, 79, pp.1653.
24. Diana W, Branchi E. C, Beyer Ann R. S (1986), “Normal long –term survival”. The Joural of perdiatric, pp.716 - 718.
25. Donald Resnick, Gen Niwayama (1981), “Diagnosis of Bone and Join Disorders”, W.B. Sauders Company, pp. 20-28.
26. Emmannull G, Nada G and Michel G.P (1995), “Diagnosis of hemoglobin disease”, J.of IFCC, Vol 7 (2), pp.16.
27. Ernest Beutler, A.Victor Hoffbrand, Jame D.Cook, “Iron Deficiency and overload”, Hematology 2003, pp.2.3.7- 10.
29. Eleftheriou A (2004), About thalassemia, Thalassemia International Federation, Nicosia, Cyprus.
30. Eleftheriou A (2007), About thalassemia, Thalassemia International Federation, Nicosia, Cyprus.
31. Gabutti V, Piga A (1996), “Result of long-term iron chelating therapy”, Acta Haematol, 95, pp.26-36.
32. Herhko C (2005), “Treating Iron Overload”, The stage of Art, Seminar in Hematology, pp.2-5.
33. Heddle NM, Soutar RL, O’Hoski PL, et al (1995), “A prospective study to determine the frequency and clinical significance of alloimmunization post-transfusion”, Br J Haematol, 91(4):1000-1005 34. Jack Edeiken, M.D (1981), “Roentgen Diagnosis of Diseases of Bone”.
William & Wilkings, pp.136-139.
35. Kevin T, Mc Donagh, Authur W, (1993), “The Thalasemia”.
Hematology of Infant and childhood, 4th edition W.B Company, pp.783- 879.
36. Modell B, Berdoukas V (1984), “The Clinnical Approach to thalassemia”. Grune- stratton, pp.35-52.
37. Lanzkowsky P (2005), “Thalassemias”, Manual of Pediatric Hematology and Oncology (4th edn), California, USA, Elsevier Academic Press:181-191.
38. Old JM, Olivieri NF, Thein SL (2001), “Diagnosis and management of thalassemia”, in: Weatheral DJ, Clegg JB (eds), The thalassemia syndromes (4th edn),Oxford, UK, Blackwell Science:630-685
40. Weatherall DJ, Clegg JB (2001), The thalassemia syndromes (4th edn), Oxford, UK, Blackwell Science.
41. Weatherall DJ, Clegg JB (2001), “Inherited haemoglobin disorders: an increasing global health problem”, Bullentin of the World Health Organization, 79(8):704-712.
42. Weatherall David J. (2005), “Hemoglobin and the inherited disorders of globin synthesis”, Avictor Hoffbrand, Daniel Catovsky, Edward G.D Tuddenham, Postgraduate Haematology, 5th edition Blackwell Publishing, pp.85-103.
43. Weatherall DJ, Akinyanju O, Fucharoen S, et al (2006), “Inherited disorder of Hemoglobin”, in: Jamison DT, Brenan JG, Measham AR (eds), Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd edn), Washington DC, USA, The World Bank Group & Oxford University Press:663-680
44. World Health Organization working group (1981), “The community control of hereditary anemia”, WHO chronicle in press HMG/WG.
45. World Health Organization (1989), Guidelines for the control of haemoglobin disorders. Report of VIth annual meeting of WHO working group on haemoglobinopathies, 8-9 April 1989, Cagliari, Sardinia.
46. World Health Organization (2006), Management of birth defects and haemoglobin disorders, Report of a joint WHO-March of dimes meeting. 17-19 May 2006, Geneva, Switzerland.
47. Wintrobe M.M (1981), “The Thalassemia and Related Disorder, Quantitative Disorder of hemoglobin synthesis”, Clinical Hematology, pp.869 - 903.
49. Wood W.G, Higg D.R (1990), “A major positive regulatory region in locate far upstreem of human alpha globin gene locus”, Genes Dev. 4. pp.1588.
50. Yessilipek M.A, Bircan I (1993), “Growth and sexual maturation in children with Thalassemia major”, Haematologia. pp. 78. 30-33.
51. Zarrman A.P and Higg D.R.A (1988), “New hypervariable market for the humam alpha globin gene cluster”, Am J.Hum Genet, 43. pp.249.
I.Hành chính: Họ và tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Số điện thoại: Dõn tộc:
Họ tên bố/mẹ: Trình độ VH: Nghề nghiệp Ngày vào viện: Mã số bệnh án:
Chẩn đoán: Số hồ sơ ngoại trú:
II.Bệnh sử:
Lý do vào viện: Tuổi khởi phát bệnh:
Tuổi được chẩn đoán bệnh: Tuổi bắt đầu được truyền máu: Tiền sử cắt lách:
Tiền sử gia đình
III.Khám lõm sàng:
1. Toàn trạng: Cõn nặng Chiều cao: 2. Chỉ số BMI:
3. Biểu hiện thiếu máu:
- Không - Nhẹ - Vừa - Nặng 4. Vàng da: - Không rõ - Ánh vàng - Rõ - Vàng đậm 5. Lách to: Khụng to ……… To …….
6. Gan to: Khụng to …….. To …… cm 7. Tuần hoàn:
Mạch: Huyết áp: Nhịp tim Tiếng thổi: 8. Biến dạng xương
Mũi tẹt: Không Có Nặng
Trán dô Không Có Nặng
Bướu trán Không Có Nặng Bướu đỉnh Không Có Nặng 9. Nước tiểu: Trong Vàng sẫm Đỏ náu 10. Da xạm (nhiễm sắt) Không
Lợi thõm Có Không
Da xạm Có Không
IV. Xét nghiệm:
1. Điện di Hb:
Hb A1 Hb A2 Hb H Hb F Hb E
2. Ferritin huyết thanh (ng/ml):
3.Bilirubin huyết thanh: TP ………µmol/l GT ….……µmol/l 4. X quang xương dài.
Thời gian Chế phẩm máu Số lượng truyền (ml) Hct túi máu (%) Hb trước truyền (g/l) Hb sau truyền (g/l) Thời gian lưu trữ của túi máu (ngày)
Số lần Chế phẩm
Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền Hb trung bình trước truyền
Hb trung bình sau truyền
Số ml trung bình HC/ Kg/ năm. 2. Thải sắt
Tên thuốc Đường dùng Liều lượng.
STT Mã hồ sơ Họ và tên Giới tính Ngày sinh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 073969 0929936 0850919 08936 0614418 0751676 061512 0824801 0842721 0849371 069512 0639488 0962221 0915193 0719563 0614417 061355 05144 068467 0916056 0628798 0723397 0656696 06269 053253 063341 0942878 0828994 096793 0922846 1074370 Đinh Thị Ngọc Anh Phạm Quỳnh Anh
Nguyễn Thị Phương Anh Phạm Thị Lan Anh
Đặng Minh Cường
Nguyễn Văn Cương
Nguyễn Thị Thùy Dung Đỗ Đăng Cường Phạm Bá Dư Phạm Ngọc Diễm Đỗ Phương Giang Vũ Thu Giang Bùi Thị Hợp
Nguyễn Quốc Hưng Trần Tuấn Hùng Đặng Đức Mạnh Bùi Ngọc Mai Nguyễn Nhật Minh Trương Chấn Luân Nguyễn Duy Nhật Hoàng Minh Nhật Mai Đức Phú Nguyễn Khánh L Phương Phạm T Hoài Lương Vũ Ngọc Thủy Trần Đức Thịnh Phạm T Thu Quyên
Nguyễn Diệu Quỳnh Đinh T Khánh Ly
Văn Phương Thảo
Phạm Minh Quân Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam 16.05.1999 28.02.2009 29.12.1996 23.06.2007 28.07.1996 02.04.2002 25.09.2003 23.03.2001 18.07.1998 09.02.2008 22.09.1999 05.04.2003 31.01.2009 04.07.1999 28.10.2006 16.11.2000 01.02.2005 12.08.2002 25.01.2005 28.12.2003 15.01.2006 01.03.2004 10.09.2005 15.09.2000 1 18.01.2003 02.04.2005 28.02.2002 05.12.2007 12.10.2008 05.12.2008 23.01.2010 Hải Phòng, ngày 20/05/2010 Xác nhận của phòng KHTH
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh của Thalassemia...3
1.2 Đặc diểm dịch tễ học Thalassemia ...4
1.3. Những nghiờn cứu về di truyền phân tử trong bệnh Thalassemia...8
1.4. Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của Thalassemia ...11
1.4.1 Nhắc lại cấu trúc Hb bình thường [12]...11
1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của Thalassemia ...14
1.4.3. Hiện tượng nhiễm sắt...18
1.4.4. Biến dạng xương trong Thalassemia...19
1.5. Phân loại. lâm sàng và xét nghiệm...20
1.5.1. Phân loại ...20
1.5.2. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia ...21
1.6. Điều trị ...23
1.6.1. Truyền máu ...23
1.6.2 Thải sắt ...24
1.6.3 Cắt lách...26
1.6.4. Ghép tế bào gốc: rất đắt. khó thực hiện...26
1.6.5. Điều chỉnh Hemoglobin bào thai bằng các thuốc độc tế bào ...26
1.6.6 Ghép gen (gene therapy) ...27
1.6.7 Phòng bệnh...27
1.7. Vài nét giới thiệu về Hải Phòng...27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...28
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia ...28
2.2. Phương pháp nghiên cứu:...28
2.2.2. Nội dung nghiên cứu...29
2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá và phân loại...30
2.4. Phương pháp tính toán số liệu:...34
3.1. Thực trạng bệnh Thalassemia ở bệnh viện trẻ em Hải Phòng...35
3.1.1. Mức độ thường gặp của bệnh...35
3.1.2.Tuổi và giới:...36
3.1.3. Các thể bệnh:...37
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú:...38
3.1.5. Tiền sử gia đình...39
3.2.1.Tuổi khởi phát bệnh và tuổi bắt đầu được truyền máu:...43
3.2.2.Tuổi khởi phát bệnh và tuổi bắt đầu được truyền máu của thể bệnh HbH...44
3.2.3. Hb trung bình trước truyền/ năm:...46
3.2.4. Phân bố nồng độ Hb trước truyền máu theo thể bệnh:...47
3.2.5. Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu:...48
3.2.6. Số lần truyền máu...49
3.2.7. Số lần truyền máu và nồng độ Hb trước truyền máu: ...49
3.2.8. Hb trung bình sau truyền/ năm: ...50
3.2.9. Phân bố nồng độ Hb sau truyền máu theo thể bệnh:...50
3.2.10.Trung bình KHC/kg/năm theo thể bệnh...52
3.2.11. Thời gian lưu trữ tỳi mỏu trung bình...52
3.2.12. Mối liên quan giữa Ferritin và số lần truyền máu...52
3.2.13. Thải sắt...53
3.2.14. Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin và thải sắt...53
3.2.15. Cắt lách...54
3.3 Kết quả điều trị...54
3.3.1. Biến dạng xương sọ và mặt...54
3.3.2. Lách to...54
3.3.3. Gan to: ...55
3.3.4. Biểu hiện chậm tăng trưởng...55
3.3.5. Biểu hiện loãng xương trên phim chụp X-quang: ...56
3.3.6. Đặc điểm về tuổi xương trên phim X.quang...57
3.3.7. Da xạm:...57
3.3.8. Lợi thâm:...57
3.3.9. Phõn bố nồng độ ferritin:...58
4.1. Thực trạng bệnh Thalassemia ở Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng...59
4.1.1. Mức độ thường gặp của bệnh...59
4.1.2.Tuổi...59
4.1.3. Giới...60
4.1.4. Tiền sử gia đình...61
4.2.Thực trạng điều trị bệnh...62
4.2.1.Tuổi khởi phát bệnh và tuổi được truyền máu lần đầu:...62
4.2.2. Nồng độ Hb trung bình trước truyền máu:...63
4.2.3. Số lần truyền máu và khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền. ...64
4.2.4. Nồng độ Hb trung bình sau truyền máu:...65
4.2.5. Lượng máu truyền trung bình hàng năm:...65
4.2.6.Thực trạng thải sắt của các bệnh nhân thalassemia:...66
4.3. Kết quả điều trị bệnh...67
4.3.1. Biểu hiện chậm tăng trưởng...67
4.3.2. Biểu hiện biến dạng xương mặt:...67
4.3.3. Biểu hiện lách to...68
4.3.4. Biểu hiện gan to:...69
4.3.5. Tình trạng nhiễm sắt:...69
4.3.7. Biểu hiện loãng xương và tuổi xương trên phim chụp X-quang: .70 KẾT LUẬN...71
Bảng 1.1. Uớc tính số người mang gen bệnh trên thế giới của WHO (1981)...6
Bảng 1.2. Tên đột biến trên gen Hb...9
Bảng 1.3. Cấu trúc globin của Hb sinh lý...13
Bảng 1.4. Mức Hb cần nâng theo Hematocrit của hồng cầu người cho...24