Qua phân tích thời gian đến truyền máu tại khoa Huyết học lâm sàng của 31 bệnh nhân chỉ điều trị truyền máu tại bệnh viện Nhi Hải Phòng cho thấy khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu của các bệnh nhân thalassemia là: 86,8 ± 35,58 ngày.
Nếu tính theo tuần, khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền máu là: 12,4 ± 7,169 tuần (giới hạn 3,8 – 52 tuần).
Bảng 3.12. Khoảng cách trung bình giữa 2 lần truyền.
Số tuần N Tỷ lệ % ≤ 2 0 0 2 – 3 0 0 3 – 4 1 3,2 4 – 5 4 12,9 5 – 6 6 19,4 >6 20 64,5 Tổng số 31 100
Nhận xét:
Chỉ có 35,5% bệnh nhõn có khoảng cách giữa 2 đợt truyền máu từ 3 - 6 tuần. 3.2.6. Số lần truyền máu. Bảng 3.13. Số lần truyền mỏu/năm. Lần truyền mỏu/năm N Tỷ lệ % 1 3 9,7 2 - 4 7 22.7 5 - 7 4 12,5 8 -12 3 9,7 12 -15 4 13 15 - 18 4 13 19 -24 6 19,4 Tổng số 31 100,0 Trung bình 10,9 ± 7,8 Nhận xét:
45,2% bệnh nhõn có số lần truyền máu < 8 lần /năm.
Có tới 9,7% bệnh nhõn chỉ tới truyền máu 1 lần trong năm.
3.2.7. Số lần truyền máu và nồng độ Hb trước truyền máu:
Căn cứ theo khuyến cáo của TIF về khoảng cách giữa 2 lần truyền máu trung bình là từ 2 – 6 tuần, chúng tôi lấy mốc truyền 6 tuần để so sánh. Khi bệnh nhõn đến truyền máu mỗi 6 tuần thì số lần truyền trung bình của bệnh nhõn hằng năm là 8,66.
Bảng 3.14. Nồng độ Hb trước truyền và số lần truyền máu Nồng độ Hb
trước truyền
< 8 lần >8 lần
≥ 12 0 0 0 0 ≥ 9 – 12 0 0 0 0 ≥ 6 – 9 10 71,4 14 82,4 ≥ 3 – 6 4 21,6 3 17,6 < 3 14 100 17 100 X ± SD 66,12 ± 7,06 66,66 ± 9,78 P > 0,05 Nhận xét:
• Biểu hiện thiếu máu nặng và vừa ở nhóm bệnh nhõn được truyền máu thường xuyên hơn (>8 lần) ít hơn so với những bệnh nhân có số lần truyền máu <8 lần.
3.2.8. Hb trung bình sau truyền/ năm:
Nồng độ Hb trung bình sau truyền máu của các bệnh nhân thalassemia là: 82,02 ± 2,13 g/l (giới hạn từ 55 – 115g/l).
Nồng độ Hb sau truyền trung bình sau truyền thay đổi theo thể bệnh thalassemia:
Bảng 3.15. Nồng độ Hb sau truyền trung bình theo thể bệnh
Thể bệnh Hb trung bình sau truyền/ năm ( g/L)
HbH (n= 6) 91,85 ± 7,4
HbE/ β thal (n=10) 84,87 ± 12,99 β thal (n=15) 75,91 ± 10,87 Chung 82,02 ± 2,3
P < 0,02
Nhận xét: Nồng độ Hb sau truyền của bệnh nhõn bệnh HbH là cao nhất, tiếp đến là bệnh nhõn HbE/ β-thal, thấp nhất là của bệnh nhõn β-thal thể nặng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,02.
Bảng 3.16.Phõn bố nồng độ Hb sau truyền máu theo thể bệnh. Hb sau truyền (g/L) Thể bệnh Tỷ lệchung(%) HbH (%) N = 6 β thal (%) N =15 HbE/β thal (%) N=10 < 30 0 0 0 0 30 - 60 0 7,7 0 3,3 60 - 90 33,6 85,1 70 70 90 - 120 66,7 7,7 30 26,7 > 120 0 0 0 0 Tổng 100 100 100 100 P < 0,02 Nhận xét: Vẫn còn 100 bệnh nhõn thalassemia ở tất cả các thể bệnh có nồng độ Hb ở dưới mức 12 g/dl. Trong đó 26,7% cũn thiếu máu nhẹ, 70% thiếu máu vừa, đặc biệt còn 3,3% thiếu máu nặng ở thể bệnh β thal.
3.2.10.Trung bình KHC/kg/năm theo thể bệnh.
Bảng 3.17.Trung bình KHC/kg/năm theo thể bệnh.
Thể bệnh Lượng KHC/kg/năm (ml)
HbH (n= 6) 41,94 ± 23,5 β thal (n=15) 167,24 ± 125,7 HbE/ β thal (n=10) 208,2 ± 72,5 Chung 156,2 ± 111,2
3.2.11. Thời gian lưu trữ tỳi mỏu trung bình.
Thời gian lưu trữ tỳi mỏu trung bình là : 10,73 ± 5,9, trong đó thời gian
lưu trữ trung bình dài nhất là 21 ngày và ngắn nhất là 1 ngày.
3.2.12. Mối liên quan giữa Ferritin và số lần truyền máu
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa Ferritin và số lần truyền máu. Ferritin Phân loại số lần truyền máu
<8 (%) >8 (%) <300 30,8 5,9 300- 1000 61,5 47,1 >1000 7,7 47,1 Tổng 100 100 P < 0,02 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ ferritin >1000 ng/ml ở nhóm truyền máu > 8 lần / năm (47,1%) cao hơn hẳn nhóm bệnh nhân được truyền máu < 8 lần / năm (7,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0,02).
3.2.13. Thải sắt.
Bảng 3.19:Phân loại điều trị thải sắt.
Thải sắt N %
Thải đúng theo phác đồ Thải khi truyền máu
Thải rất ít Không thải 0 14 13 4 0 45,2 41,9 12,9 Tổng 31 100
Nhận xét: 87,1 % Bệnh nhân có được thải sắt nhưng không có bệnh nhân nào thải sắt đùng theo phác đồ.
3.2.14. Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin và thải sắt
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin và thải sắt.
Nồng độ Ferritin Thải sắt Tổng (%) Không thải (%) Thải rất ít (%) Thải khi truyền máu <300 50 25 0 16,7 300-1000 50 50 57,1 53,3 >1000 0 25 42,9 30,0 Tổng 100 100 100 100
Nhận xét : Bệnh nhõn có nồng độ Ferritin > 300 ng/ml chiếm chủ yếu (83,3%), trong số đó 30% bệnh nhân có nồng độ Ferritin > 1000ng/ml.
3.2.15. Cắt lách.
3/31 bệnh nhân đã được cắt lách, trong đó chỉ có 1 bệnh nhân được tiêm phòng phế cầu sau cắt lách và không có bệnh nhân nào uống kháng sinh dự phòng sau khi ra viện.
3.3 Kết quả điều trị.
3.3.1. Biến dạng xương sọ và mặt.
Bảng 3.21. Biểu hiện biến dạng xương sọ của bệnh nhân nghiên cứu.
Triệu chứng N %
Không biến dạng 4 12,9
Biến dạng nhẹ 15 48,4
Biến dạng nặng 12 38,7
Tổng 31 100
Nhận xét: Đa số bệnh nhân (87,1%) có biến dạng xương sọ và mặt, trong đó biến dạng nặng chiếm tỷ lệ 38,7%.
3.3.2. Lách to.
Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu có 3 bệnh nhõn đã được cắt lách, chiếm 9,7%, còn lại 28 bệnh nhân chưa cắt lách chiếm 90,3%. Mức độ lách to của các bệnh nhân chưa cắt lách được thể hiện trong bảng 3.9.
Bảng 3.22. Mức độ lách to của bệnh nhân: Lách to N % Không to 1 3,6 Lách to độ 1 1 3,6 Lách to độ 2 7 36 Lách to độ 3 9 32,1 Lách to độ 4 10 35,7 Tổng 28 100
Nhận xét: Trong số bệnh nhõn chưa được cắt lách, 3,6% bệnh nhõn không có biểu hiện lách to, còn lại đa số (96,4%) bệnh nhân có biểu hiện lách to, trong đó lách to độ 3 và độ 4 chiếm tỷ lệ 67,8%.
β Thal (%) (n=15) HbE/βThal (%) ( n=10) HbH (%) (n=6) Chung (%) (n=31) Không to 7,1 0 0 3,6 Độ 1 0 0 16,7 3,6 Độ 2 21,4 12,5 50 25,5 Độ 3 21,4 50 33,3 32,1 Độ 4 50 37,5 0 35,7 Tổng 100 100 100 100
Nhận xét: Có 87,5% bệnh nhân HbE/βThal và 71,4% bệnh nhân βThal
có tỷ lệ lách to độ 3 và độ 4.
3.3.3. Gan to:
Gan to là triệu chứng rất thường gặp ở các bệnh nhõn thalassemia. biểu hiện và mức độ gan to của các bệnh nhõn trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.21:
Bảng 3.24. Biểu hiện gan to của bệnh nhân
Biểu hiện gan to N %
Gan không to 7 22,5 Gan to ít 10 32,3 Gan to vừa 12 38,7 Gan to nhiều 2 6,5 Tổng 31 100 Nhận xét:
Có 75% bệnh nhân có biểu hiện gan to ở các mức độ khác nhau. trong đó chủ yếu (70%) gan to ít đến to vừa. Số bệnh nhân có gan to nhiều chỉ có 6,5%.
3.3.4. Biểu hiện chậm tăng trưởng
z-scores Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≥ trung vị 4 12,9 -1SD ữ trung vị 11 35,5 -2SD ữ - 1SD 14 45,2 -3SD ữ -2SD 2 3,6 < -3SD 0 0 Tổng số 31 100
Nhận xét: 87,1 % trẻ có chậm phát triển thể chất. Trong đó chủ yếu (80,7%) là ở mức độ trung bình.
3.3.5. Biểu hiện loãng xương trên phim chụp X-quang: Bảng 3.26: Biểu hiện loãng xương. Bảng 3.26: Biểu hiện loãng xương.
Loãng xương N %
Không 5 17,86
Có 23 82,14
Tổng 28 100
Nhận xét: Có 28/31 bệnh nhi được chụp X.quang xương dài. Bệnh nhi có hình ảnh loãng xương trên phim chụp chiếm tỷ lệ khá cao là 82,14%.
3.3.6. Đặc điểm về tuổi xương trên phim X.quang.
Bảng 3.27: Đặc điểm về tuổi xương
Đặc điểm tuổi xương N %
Bằng tuổi thực 11 39,3
Chậm hơn tuổi thực 1tuổi 9 32,2 Chậm hơn tuổi thực 2 tuổi 6 21,4 Chậm hơn tuổi thực 3 tuổi 2 7,0
Tổng 28 100
Nhận xét: Trong số 28/31 bệnh nhi được chụp X.quang tuổi xương, 60,7% có tuổi xương chậm hơn tuổi thực từ 1 đến 3 tuổi.
3.3.7. Da xạm:
Bảng 3.28: Biểu hiện da xạm của bệnh nhân theo thể bệnh.
Da xạm β Thal (%) (n=15) HbE/βThal (%) ( n=10) HbH (%) (n=6) Chung (%) (n=31) Không 33,3 10 66,7 32,3 Có 66,7 90 33,3 67,7
Nhận xét : Có 67,7% bệnh nhi có xạm da rõ chủ yếu gặp ở trẻ β-thal và HbE/ β-tha, 32,3% bệnh nhi còn lại có triệu chứng xạm da không rõ ràng hoặc ở thể bệnh HbH trẻ không có biểu hiện này.
3.3.8. Lợi thâm:
Bảng 3.29: Biểu hiện lợi thâm của bệnh nhân theo thể bệnh.
Lợi thâm β Thal (%) (n=15) HbE/βThal (%) ( n=10) HbH (%) (n=6) Chung (%) (n=31) Không 6,7 0 50 12,9 Có 93,3 100 50 87,1
Nhận xét: Có 27 trẻ có biểu hiện lợi thâm, chiếm 87,1%. Tất cả bệnh nhân
HbE/βThal đều có biểu hiện lợi thâm (100%).
3.3.9. Phõn bố nồng độ ferritin:Bảng 3.30. Phân bố nồng độ ferritin. Bảng 3.30. Phân bố nồng độ ferritin. Ferritin ( ng/ml) N % <300 5 16,7 300 - 1000 16 53,3 >1000 9 30,0 Trung bình 925 ± 729
Nhận xét: 83,3% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có ferritin tăng >300 (ng/ml). trong đú cú 30 % bệnh nhi tăng >1000(ng/ml).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng bệnh Thalassemia ở Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
4.1.1. Mức độ thường gặp của bệnh.
Bệnh Thalassemia khá thường gặp ở Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. Trong thời gian từ 01/07/2009 đến 31/8/ 2010 có 102 bệnh nhân Thalassemia trong tổng số 22,040 bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, chiếm tỷ lệ 0,46%, xếp vào hàng thứ 5 trong số các bệnh thường gặp và đứng thứ 3 trong các bệnh mãn tính thường gặp ( chỉ sau tim bẩm sinh và động kinh).
Nếu tớnh riờng cỏc bệnh về máu và các cơ quan tạo máu, Thalassemia chiếm tỷ lệ cao nhất (36,96 %) các bệnh nhi nhập viện điều trị tại khoa huyết hoc lâm sàng - BVTEHP.
Như vậy, Thalassemia là một trong số những bệnh thường gặp nhất ở bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.
4.1.2.Tuổi
Thalassemia là một hội chứng bệnh Hb di truyền, đòi hỏi phải điều trị truyền máu định kỳ suốt đời, do đó ta có thể gặp bệnh nhõn ở nhiều độ tuổi khác nhau đến điều trị truyền máu.
Biểu đồ 3.1 cho thấy độ tuổi trung bình của các bệnh nhõn là 5,8 ± 3,53, nhỏ nhất là 12 tháng tuổi, lớn nhất là 13 tuổi. Độ tuổi thường gặp là các bệnh nhõn dưới 6 tuổi (58%) và từ 6 - 9 tuổi (22,6%), nhóm từ 9 – 13 tuổi chiếm 19,4%, không có bệnh nhi nào > 15 tuổi. Kết quả nghiên cứu của tôi phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác. Bệnh Thalassemia thể nặng và trung gian thường xuất hiện sau 6 tháng tuổi, diễn biến càng nặng khi trẻ càng lớn.
Tuổi phát bệnh của bệnh nhõn thalassemia trong nghiên cứu này tương tự với nghiên cứu của các tác giả trong nước: theo Nguyễn Công Khanh (1985), có tới 73,7 % bệnh nhõn β-thal thể nặng phát bệnh từ năm đầu đời. 92% bệnh nhõn HbE/ β-thal có biểu hiện bệnh trước 5 tuổi [10]. Theo Dương Bá Trực (1986-1993), 56,5% bệnh nhõn HbH được phát hiện bệnh trước 1 năm tuổi. 90% bệnh nhõn HbH được phát hiện bệnh trước 5 tuổi [18].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn (2005) ở bệnh viện đa khoa Thỏi Nguyờn trờn 35 bệnh nhân nghiên cứu, lứa tuổi thường gặp nhất là dưới 5 tuổi (51,31%) và từ 11-15 tuổi (31,26%). Lâm Thị Mỹ và cộng sự khi nghiên cứu 84 bệnh nhi Thalassemia tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (2002) cho thấy lứa tuổi thường gặp nhất là 1- 6 tuổi (41,6%) và từ 6 - 12 tuổi 34,6%, nhóm < 1 tuổi 10,7%. Theo Phạm Thị Thuận 2008 [17] cho thấy độ tuổi trung bình của các bệnh nhõn là 7,54 ± 4,46. Độ tuổi thường gặp là các bệnh nhõn dưới 5 tuổi (38%) và từ 5 – 10 tuổi (35,4%), nhóm từ 10 – 15 tuổi chiếm 22% và chỉ có 4,6 % số bệnh nhõn trên 15 tuổi.
Theo Bahador A nghiên cứu tại bệnh viện Nemazee - Iran trong thời gian từ 1991 – 1999, trên 143 bệnh nhân thalassemia thể nặng, độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu này là 5,8 (giới hạn từ 2 – 12 tuổi) [22].
4.1.3. Giới
Thalassemia là rối loạn di truyền không liên kết với giới tính, về mặt lý thuyết là không có sự khác biệt về giới của các bệnh nhõn. Các công trình nghiên cứu về di truyền đều xác định gen β globin nằm ở nhiễm săc thể 11, các gen α globin đều nằm trên nhiễm sắc thể 16 [51]. Biểu đồ 3.2 cho thấy, tỷ lệ các bệnh nhõn nam 48,4%; nữ 51,6%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05).
4.1.4. Tiền sử gia đình
Bảng 3.4 cho thấy có 22,6% bệnh nhi là con thứ nhất, 51,6% bệnh nhi là con thứ 2, có anh chị em đều bị thalassemia là 25,8% (n = 8). Qua hỏi tiền sử, bố mẹ của 8 bệnh nhân này đều không được tư vấn di truyền trước khi sinh cháu thứ 2.
4.1.5. Các thể bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh β-thal thể nặng chiếm tỷ lệ cao nhất (48,4 %), tiếp đến là HbE/β-thal chiếm 32,3%, còn bệnh nhõn bị bệnh HbH là 19,4%. Sự phõn bố các thể thalassemia nặng và trung gian trong nghiên cứu này cú khỏc với các nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh (1985), tỷ lệ bệnh nhõn HbE/ β-thal chiếm khoảng 2/3 số bệnh nhõn β thalassemia, gần 1/3 mắc β-thal thể nặng. Theo Phạm Thị Thuận (2008) bệnh HbE/ β-thal chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7 %), tiếp đến là β-thal thể nặng chiếm 29,6 %, còn bệnh nhõn bị bệnh HbH là 14,7%. Có sự khác biệt về thể bệnh này là do những bệnh nhõn trong nghiên cứu ở bệnh viện Trẻ em Hải Phòng đều là người Kinh và không có bệnh nhi là người dân tộc, các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy HbE và bệnh HbE/ β-thal gặp ở bệnh nhân vùng dân tộc nhiều hơn. Theo Nguyễn Công Khanh: bệnh HbE gặp nhiều ở dân tộc miền Trung và Nam: ấđờ 41%, Khơme 36, 8%, Stieng 55, 9% [9], còn ở miền núi phía Bắc gặp nhiều ở dân tộc Thái và dân tộc Mường.
4.1.6. Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú
Các bệnh nhân phân bố rải rác hầu như ở 7 quận nội thành và 8 huyện ngoại thành với sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê ( P > 0,05 ).Tuy nhiên quận Lê Chân chúng tôi gặp nhiều nhất chiếm 19,8% (n = 6), và huyện Tiờn Lóng, Đảo Bạch Long Vỹ và huyện đảo Cát Bà không có bệnh nhi nhập viện Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng. Khi so sánh tỷ lệ bị bệnh ở các quận nội thành và các huyện ngoại thành chúng tôi thấy cũng không có sự khác biệt.
4.1.7. Lí do vào viện và chẩn đoán lúc vào viện
Qua việc hỏi bố mẹ bệnh nhi 66,7% bệnh nhi vào viện vì da xanh qua việc hỏi bố mẹ bệnh nhi, 25,8% bệnh nhi đến khám vì mệt. Da xanh là triệu chứng toàn thân nhưng nó lại phụ thuộc vào mức cảm nhận của mỗi người. Có thể đây cũng là một trong những lí do bệnh nhân đến khám và điều trị muộn.
Bảng 3.5 cho thấy 31 bệnh nhi thalassemia đến khám bệnh lần đầu, chỉ có 25,8% được chẩn đoán là β-thal, 3,2% là HbH, còn lại 71% bệnh nhi được chẩn đoán là thiếu máu nhược sắc và được chuyển bệnh viện Nhi trung ương điện di Hb để xác định thành phần Hb và chẩn đoán xác định bệnh. 29% bệnh nhân được chẩn đoán xác định vì tại thời điểm sau năm 2008, bệnh nhân đến khám bệnh, bệnh viện của chúng tôi đó cú mỏy điện di Hb. Trước đây, khi phát hiện bệnh nhân có thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, làm huyết đồ thấy hồng cầu nhỏ, nhược sắc, biến dạng hình giọt nước, quả lê, vành khăn và hồng cầu mạng lưới tăng, chúng tôi đều chuyển bệnh viện Nhi trung ương điện di Hb để xác định thành phần Hb và chẩn đoán xác định bệnh.
4.2.Thực trạng điều trị bệnh.
4.2.1.Tuổi khởi phát bệnh và tuổi được truyền máu lần đầu:
