Về tiờu chớ đỏnh giỏ cải thiện triệu chứng cơ năng NYHA sau can thiệp, trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tất cả cỏc trường hợp đều cú cải thiện triệu chứng cơ năng. Sự cải thiện này xuất hiện ở thời điểm sau can thiệp 6 thỏng và bền vững trong 1 năm theo dừi sau đú.
Trong nghiờn cứu ASTAMI [29], 50 bệnh nhõn NMCT trước vỏch cấp
được can thiệp động mạch vành qua da sau 2 tới 12 giờ từ thời điểm cú triệu chứng. Trong đú cú 4 bệnh nhõn cú NYHA III, 18 bệnh nhõn cú NYHA II,
được theo dừi trong thời gian 6 thỏng sau đú. Kết quả cho thấy nhúm NYHA III giảm xuống cũn 1 người, nhúm NYHA II cũn 12 người. Kết quả nghiờn cứu kết luận cho thấy khụng cú sự cải thiện dấu hiệu chức năng ở bệnh nhõn
được ghộp tế bào gốc.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú sự khỏc biệt là do trong 6 bệnh nhõn của chỳng tụi đều cú NYHA III trước can thiệp, trong nghiờn cứu ASTAMI cỏc bệnh nhõn cú NYHA I 28 người, NYHA II là 18 người và chỉ
cú 4 người cú triệu chứng NYHA III. Tuy nhiờn khi phõn tớch riờng nhúm bệnh nhõn cú triệu chứng NYHA III thỡ kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi gần tương tự nghiờn cứu này.
4.3.2. Về kết quả thay đổi pro-BNP
Để đỏnh giỏ về mức độ thay đổi của pro-BNP sau can thiệp, chỳng tụi
đó tiến hành so sỏnh kết quả xột nghiệp pro-BNP trước và sau can thiệp ở cỏc thời điểm 3 thỏng, 6 thỏng và 1 năm sau đú. Kết quả cho thấy, sau ghộp tế bào gốc cả 6 bệnh nhõn đều cú giảm pro-BNP bắt đầu từ thời điểm thỏng thứ 3 và tiếp tục giảm sau 1 năm theo dừi.
Giỏ trị pro-BNP trung bỡnh của 6 bệnh nhõn trước can thiệp là 347.45 pmol/l. Qua theo dừi 1 năm giỏ trị pro-BNP lần lượt là 186.2 pmol/l, 130.4 pmol/l và 35.7 pmol/l tương ứng với cỏc thời điểm sau can thiệp 3 thỏng, 6 thỏng, 12 thỏng.
Nghiờn cứu TOPCARE - CHD [12] tiến hành ở 121 bệnh nhõn bi suy tim sau nhồi mỏu cơ tim đó được > 3 thỏng. Cỏc bệnh nhõn này được ghộp tế
bào gốc, sau đú và đó được xột nghiệm pro-BNP trước can thiệp và sau đú ở
thời điểm 3 thỏng và 12 thỏng. Trong nghiờn cứu này pro-BNP giảm cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) ngay sau 3 thỏng được truyền tế bào gốc. Mặc dự Li RK và cỏc cộng sự thấy rằng thời gian tối ưu để ghộp tế bào gốc sau khi cú NMCT là khoảng 2 tuần [28], nhưng trong nghiờn cứu trờn thỡ ghộp tế bào gốc vẫn làm giảm pro-BNP cú ý nghĩa đồng thời với việc cải thiện chức năng thất trỏi.
Như vậy, ghộp tế bào gốc với bệnh nhõn suy tim sau nhồi mỏu cơ tim cú giảm pro-BNP thậm chớ ở cả những bệnh nhõn được tiến hành ghộp tế bào gốc muộn sau đú.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
Trước 3 thỏng sau 6 thỏng sau 12 thỏng sau
BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6
Biểu đồ 4.1 . Biến đổi pro-BNP của 6 bệnh nhõn trong nghiờn cứu 4.2.5. Về kết quả thay đổi chức năng thất trỏi sau can thiệp
4.2.5.1. Thay đổi trờn siờu õm tim
A1: Đỏnh giỏ về cải thiện chức năng tõm thu thất trỏi qua phõn số tống mỏu EF, chỳng tụi thấy rằng cú sự cải thiện EF từ 0 - 11% sau 6 thỏng theo dừi và tăng từ 0 - 14% sau 1 năm tiếp theo ở 6 bệnh nhõn được ghộp tế bào gốc tủy xương. Giỏ trị trung bỡnh EF (2 buồng) của 6 bệnh nhõn trước can thiệp là 39.7%, EF (4 buồng) là 37%. Sau 1 năm theo dừi EF trung bỡnh của 2 buồng là 45% và EF 4 buồng là 43%.
Hiện nay, cú nhiều nghiờn cứu cho thấy cú sự hồi phục phõn số tống mỏu thất trỏi ở bệnh nhõn ghộp tế bào gốc so với chỉđiều trị tỏi tưới mỏu. Nghiờn cứu REPAIR - AMI [42] trờn 101 bệnh nhõn được ghộp tế bào gốc, thử nghiệm cho thấy cú sự cải thiện chức năng thất trỏi tuy ớt nhưng cú ý nghĩa sau 4 và 12 thỏng điều trị tế bào gốc.
Nghiờn cứu BALANCE [47] trờn 62 bệnh nhõn đó cho kết quả tăng EF khoảng 7% so với trước điều trị sau 1 năm theo dừi.
Bảng 4.2 sau đõy trỡnh bày kết quả của chỳng tụi và một số nghiờn cứu khỏc đỏnh giỏ về kết quả cải thiện EF sau khi ghộp tế bào gốc ở bệnh nhõn suy tim do nhồi mỏu cơ tim đó được can thiệp PCI thỡ đầu.
Bảng 4.2. Cải thiện EF sau can thiệp ở một số nghiờn cứu
EF Nghiờn cứu n Sau 3 thỏng 6 thỏng 12 thỏng Chỳng tụi 6 3.5% 6% 7% BALANCE [47] 62 7.9% - 7% Ruan W và cs [39] 9 - 6% - TCT-STAMI [20] 10 - 5.2% - Schachinger V và cs [42] 95 6% - - Penicka M và cs [34] 14 - 6% -
So với cỏc nghiờn cứu khỏc, chỳng tụi thấy ghộp tế bào gốc tủy xương tự
thõn cho bệnh nhõn sau nhồi mỏu cơ tim cấp đó được can thiệp mạch vành thỡ đầu cú tăng EF mặc dự cú khiờm tốn nhưng cú ý nghĩa sau 6 và 12 thỏng điều trị ghộp.
A2: Về kết quả thể tớch thất trỏi cuối tõm trương trờn siờu õm 2 buồng Thể tớch thất trỏi cuối tõm trương của 6 bệnh nhõn trước và sau can thiệp ở bảng 4.3
Bảng 4.3. Thay đổi thể tớch cuối tõm trương thất trỏi trờn siờu õm 2 buồng
ở bệnh nhõn trước và sau can thiệp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời gian Thể tớch (ml)
Trước Sau 3 thỏng Sau 6 thỏng Sau 12 thỏng BN1 197 198 93 156 BN2 178 150 138 145 BN3 201 163 174 185 BN4 176 198 257 201 BN5 196 135 132 145 BN6 199 238 265 250 Cú 2 bệnh nhõn bị tỏi cấu trỳc thất trỏi là bệnh nhõn số 4 và số 6, cỏc bệnh nhõn này cũng cú phõn suất tống mỏu EF cải thiện ớt hơn so với cỏc bệnh nhõn khỏc sau can thiệp 6 thỏng, so sỏnh với nghiờn cứu BALANCE [47] thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi cú kết quả tương tự trong việc giảm thể tớch cuối tõm trương (EDV) sau 1 năm theo dừi từ 191 mL xuống cũn 180 mL.
B: Đỏnh giỏ về chức năng thất trỏi qua chỉ số Tei
Theo Emmanounil N và cộng sự [17] chỉ số Tei cho phộp đỏnh giỏ chức năng thất trỏi toàn bộ, đồng thời là chỉ số cho phộp tiờn lượng bệnh nhõn sau nhồi mỏu cơ tim.
Trong đề tài này, bảng 4.4 cho thấy chỉ số Tei của bệnh nhõn trước và sau can thiệp
Bảng 4.4. Thay đổi chỉ số Tei trước và sau can thiệp
Thời gian Chỉ số Tei
Trước Sau 3 thỏng Sau 6 thỏng Sau 12 thỏng BN1 0.53 0.51 0.59 0.52 BN2 0.32 0.46 0.305 0.301 BN3 0.58 0.46 0.5 0.438 BN4 0.53 0.47 0.42 0.41 BN5 0.475 0.475 0.405 0.41 BN6 0.79 0.46 0.74 0.6
Nghiờn cứu của một số tỏc giả về chỉ số Tei ở bệnh nhõn nhồi mỏu cơ
tim thỡ chỉ số này tăng cao hơn bỡnh thường và giảm dần sau 1 năm theo dừi tuy thế vẫn cao hơn giỏ trị bỡnh thường. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, cú 5/6 bệnh nhõn cú chỉ số Tei ban đầu cao hơn bỡnh thường, cỏc bệnh nhõn sau ghộp tế bào gốc 1 năm thỡ cú 3/5 bệnh nhõn cú chỉ số Tei về mức bỡnh thường.
Emmanounil N và cộng sự [17] cũng chỉ ra rằng chỉ số Tei ≥ 0.6 cú giỏ trị tiờn lượng cỏc biến cố tim mạch ở bệnh nhõn sau nhồi mỏu cơ tim. Chỳng tụi cú BN6 cú chỉ số Tei sau nhồi mỏu là 0.79, sau can thiệp 1 năm chỉ số Tei của bệnh nhõn là 0.6. Bệnh nhõn này đó phải nhập viện do suy tim sau đú.
Như vậy, chỳng tụi ghi nhận việc ghộp tế bào gốc cú làm giảm chỉ số Tei. C: Về đỏnh giỏ chức năng tõm trương thất trỏi trờn siờu õm tim
Từ những kết quả của bệnh nhõn trờn siờu õm tim, ta cú bảng cỏc chỉ số
DT và E/A của 6 bệnh nhõn trước và sau can thiệp.
Bảng 4.5. Thay đổi DT và E/A ở 6 bệnh nhõn trước và sau can thiệp trờn siờu õm DT (ms) BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BN 6 Trước 193 148 165 111 222 131 Sau: - 3 thỏng 189 178 139 152 180 104 - 6 thỏng 176 235 161 148 200 170 - 12 thỏng 183 230 155 157 203 118 E/A Trước 73/26 76/67 71/58 84/64 79/47 43/48 Sau: - 3 thỏng 79/21 59/83 90/66 47/90 56/80 73/43 - 6 thỏng 76/35 59/83 78/53 71/85 62/77 48/80 -12 thỏng 82/39 80/68 71/60 66/72 70/66 41/66
Theo bảng 4.5 ta thấy BN4 và BN6 cú thời gian DT < 140 ms. Những bệnh nhõn này cú rối loạn chức năng tõm trương nặng. DT mang lại thụng tin tiờn lượng cú ý nghĩa, nú chỉ ra rằng những kiểu rối loạn chức năng tõm trương hạn chế này trong giai đoạn sớm sau nhồi mỏu cú giỏ trị dự đoỏn tỏi cấu trỳc thất trỏi. DT mang đến thụng tin tiờn lượng khụng tốt với 2 bệnh nhõn này. Kết quả này phự hợp với thay đổi thể tớch tõm trương của 2 bệnh nhõn theo dừi trong vũng 12 thỏng, cả 2 bệnh nhõn số 4 và số 6 cú tỏi cấu trỳc thất trỏi. BN6 phải nhập viện vỡ suy tim. Kết quả nghiờn cứu cũng phự hợp với nghiờn cứu của Jacob và cộng sự về giỏ trị của DT đối với rối loạn tõm trương thất trỏi và dựđoỏn tỏi cấu trỳc thất trỏi sau đú [22].
b. Trờn chụp buồng thất trỏi và chụp CT đa dóy
Khi xem xột sự cải thiện chức năng thất trỏi ở trong nghiờn cứu chỳng tụi tiến hành so sỏnh kết quả EF ngoài phương phỏp siờu õm cũn tiến hành chụp buồng thất trỏi và chụp MSCT trước và sau can thiệp 1 năm. Kết quả
nghiờn cứu của đề tài này EF đo bằng chụp MSCT trước can thiệp ở 6 bệnh nhõn là 38.5 ± 4.3(%), sau can thiệp EF trung bỡnh là 42.5 ± 6.1(%).
Kết quả EF đo bằng chụp buồng thất trỏi trước can thiệp ghộp tế bào gốc là 38%, sau can thiệp 1 năm EF là 54%.
Hiện nay, trờn thế giới đó cú hàng nghỡn bệnh nhõn được điều trị tế bào gốc trong cỏc thử nghiệm lõm sàng nhằm đỏnh giỏ sự an toàn và hiệu quả điều trị. Cỏc nghiờn cứu gần đõy cho thấy ghộp tế bào gốc cú lợi ớch về hồi phục phõn số tống mỏu của thất trỏi (dự cũn hạn chế) nhiều hơn so với chỉ điều trị tỏi tưới mỏu. Abdel - Latif và cộng sự [27] phõn tớch 18 nghiờn cứu trong dú cú 12 nghiờn cứu là ngẫu nhiờn cho thấy ghộp tế bào gốc qua da
khụng tăng biến cố. Cải thiện phõn suất tống mỏu trung bỡnh là 3.66% ở bệnh nhõn ghộp tế bào gốc so với nhúm chứng, giảm 5.49% kớch thước ổ nhồi mỏu và giảm thể tớch cuối tõm thu. Tuy nhiờn, cỏc thử nghiệm lõm sàng hiện nay vẫn đang được tiếp tục nghiờn cứu.
Những nghiờn cứu cú cải thiện phõn số tống mỏu thất trỏi, cải thiện việc tỏi cấu trỳc thất trỏi là những nghiờn cứu REPAIR - AMI [42], lợi ớch cú
được lại thấy ở trờn những bệnh nhõn cú phõn số tống mỏu thấp. Nghiờn cứu REGENT [32] đó chỉ ra lợi ớch tăng EF ở những bệnh nhõn NMCT cú EF trung bỡnh < 37%. Tương tự như vậy, nghiờn cứu TOPCARE - AMI [41] cũng chỉ ra việc cú cải thiện EF cũng như giảm kớch thước ổ nhồi mỏu. Trong nghiờn cứu của đề tài này thỡ phõn tớch chi tiết BN4 và BN6 cú kết quả tương tự như nghiờn cứu REGENT [32].
Tuy nhiờn, cú một số nghiờn cứu cho thấy khụng cú sự cải thiện phõn số tống mỏu cú ý nghĩa. Nghiờn cứu của Janssens và cộng sự [24] cho thấy sự
giảm cú ý nghĩa kớch thước vựng nhồi mỏu nhưng lại khụng cú sự cải thiện phõn số tống mỏu, nghiờn cứu ASTAMI[29] khụng cho thấy cú cải thiện EF. Nghiờn cứu của Kuethe và cộng sự [26] trờn những bệnh nhõn nhồi mỏu cơ
tim trước rộng cũng khụng cho thấy cải thiện cú ý nghĩa phõn số tống mỏu. Nguyờn nhõn kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc với cỏc kết quả trờn theo chỳng tụi cú mấy nguyờn nhõn sau: trong nghiờn cứu của Kuethe thỡ đối tượng nghiờn cứu là những bệnh nhõn NMCT trước rộng cú CK tối đa gấp 29.8 lần giới hạn bỡnh thường, cũn trong nghiờn cứu của chỳng tụi CK tăng gấp 8 lần giỏ trị bỡnh thường (BN6 tăng gấp 28 lần cú mức tăng EF đo bằng chụp MSCT giống như trong nghiờn cứu của Kuethe). Nghiờn cứu của chỳng
tụi nồng độ tế bào gốc được bơm 1.5 x 108, trong nghiờn cứu của Kuethe nồng độ này 4 x 107.
Cỏc kết quả nghiờn cứu cú kết quả gần như khỏc nhau cú thể là do thiết kế nghiờn cứu khỏc nhau, đối tượng nghiờn cứu được chọn khỏc nhau, nhúm bệnh nhõn được chọn, số lượng tế bào được tiờm, loại tế bào được dựng, thời gian tiến hành tiờm tế bào gốc sau NMCT cấp, cũng như phương phỏp đỏnh giỏ kết quả hay mục đớch của nghiờn cứu.
Tuy nhiờn, cỏc nghiờn cứu đều cho thấy sự an toàn và khả thi của điều trị tế bào gốc như điều trị bổ sung sau khi được can thiệp tỏi tưới mỏu thỡ đầu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
KẾT LUẬN
Kết quả nghiờn cứu đỏnh giỏ chức năng thất trỏi trờn 6 bệnh nhõn được ghộp tế bào gốc tự thõn sau suy tim do nhồi mỏu cơ tim đó bước đầu cho thấy cú sự cải thiện chức năng thất trỏi :
- Tỷ lệ thành cụng của kỹ thuật là 100%.
- Can thiệp tế bào gốc làm cải thiện triệu chứng cơ năng ở cả 6 bệnh nhõn suy tim do nhồi mỏu cơ tim (5/6 bệnh nhõn từ NYHA III giảm xuống NYHA I).
- Ghộp tế bào gốc bước đầu làm cải thiện chức năng thất trỏi: + Trờn siờu õm tim sau 1 năm thấy EF tăng 39,7% lờn 45%.
+ Trờn chụp buồng thất trỏi sau 1 năm thấy EF tăng 38.0 ± 3.6(%) lờn 54.3 ± 6.5(%).
+ Trờn MSCT sau 1 năm EF tăng 38.0 ± 4.3(%) lờn 42.5 ± 6.1(%). + Giảm thể tớch cuối tõm trương thất trỏi thấy ở 4/6 bệnh nhõn.
+ Ghộp tế bào gốc làm giảm chỉ số chức năng cơ tim (Tei - index) ở
6/6 cỏc bệnh nhõn.
+ Ghi nhận việc giảm nồng độ pro-BNP sau ghộp tế bào gốc tất cả 6 bệnh nhõn trong nghiờn cứu.
KIẾN NGHỊ
- Nghiờn cứu nờn tiếp tục được tiến hành với số bệnh nhõn nhiều hơn và cần theo dừi lõu hơn để cú thể đưa ra được những đỏnh giỏ cú sức thuyết phục hơn.
- Cú thể mở rộng đối tượng cho những bệnh nhõn cú suy tim sau NMCT cú mức độ nhẹ hơn (EF từ 40 - 50 %) hoặc nặng hơn (EF < 30%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Hội Tim mạch học Việt Nam (2006), “Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá . Giai đoạn 2006 - 2010. NXB Y học, tr 143 – 177.
2. Phạm Gia Khải, Nguyễn Quang Tuấn (2007), “Tình hình phát triển Tim mạch học can thiệp ở Việt Nam 2001 – 2005” , Hội nghị Tim mạch học can thiệp Toàn quốc lần thứ hai, Hà Nội.
3. Thạch Nguyễn, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (2007), “Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên”, Một số vấn đề cập nhật trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch, NXB Y học, tr 25 – 57.
4. Nguyễn Ngọc Quang, Wong Philipe, Phạm Mạnh Hùng. Ứng dụng
của tế bào gốc trong ngành tim mạch – Chuyên đề Tim mạch học can thiệp. Tạp chí Tim mạch học Việt nam, 2005;40:45-63.
5. Nguyễn Văn Tiến (1998), “Tình hình tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (14), 3 – 7.
6. Trần Đỗ Trinh và cộng sự (1990), “Một số nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim tại khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai 1980 – 1990”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 89 - 90, Bệnh viện Bạch Mai, tr 82 – 86.