lớn biểu hiện mẫu M1, hiện diện nốt vệ tinh ở HPT VII biểu hiện mẫu M6 với viền ngấm thuốc mỏng (mũi tờn đen), ngoài ra cũn cú nốt kế cận biểu hiện mẫu M3 (mũi tờn trắng), hỡnh C và D là hỡnh chụp thỡ tmc và thỡ muộn cho thấy cỏc thương tổn đều rửa sạch chất cản quang nhanh, hỡnh chụp bệnh nhõn Trần ..66t của nhúm nghiờn cứu.
+ Mẫu M9 (hỡnh 2.9) là mẫu gồm những u cú biểu hiện giảm tỷ trọng trờn cả 3 thỡ, trong nghiờn cứu này thỡ mẫu M9 chiếm 5,38 % tổng số u và chiếm 7,37 % tổng số bệnh nhõn, lập luận cho sự hỡnh thành mẫu hỡnh ảnh này thỡ khả năng đõy là những u thuộc loại biệt hoỏ tốt nờn nguồn động mạch tõn sinh khụng nhiều (nghốo mạch) nờn u trở nờn giảm tỷ trọng.
Cỏc dấu hiệu khỏc :
+ Biểu hiện vỏ bao quanh u, biểu hiện này được mụ tả như là một viền rất mỏng bao quanh u (liờn tục hoặc khụng liờn tục) cú đặc điểm là giảm tỷ trọng trờn hỡnh chụp trước tiờm cản quang và trờn hỡnh thỡ động mạch, trờn thỡ tĩnh mạch cửa và muộn thỡ viền này trở nờn tăng tỷ trọng (hỡnh 4.4). Trong nghiờn cứu này, dấu hiệu vỏ bao quanh u được tỡm thấy ở 28 bệnh nhõn trong tổng số 122 bệnh nhõn (tỷ lệ là 22,95 %). Tỷ lệ tỡm thấy biểu hiện vỏ bao quanh u thay đổi nhiều theo từng nhúm đối tượng nghiờn cứu khỏc nhau, với cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả chõu Á thỡ tỷ lệ này khỏ cao chẳng hạn như trong nghiờn cứu của HONDA [35] thỡ tỷ lệ này là 67 % tổng số bệnh nhõn, nghiờn cứu của FREENY [29] thỡ tỷ lệ này từ 13 %, nghiờn cứu của ROS [78] thỡ tỷ lệ này là 15 %. Cỏc nghiờn cứu [79, 87] cú đối chiếu giữa giải phẫu bệnh và đặc điểm hỡnh ảnh thỡ đều cho thấy vỏ bao quanh cỏc UTTBGNP được cấu tạo bởi tổ chức xơ, điều này giải thớch tại sao cỏc vỏ này trở nờn tăng tỷ trọng ở cỏc thỡ muộn (vỡ tổ chức xơ thường ngấm cản quang muộn). Một nhận xột từ cỏc nghiờn cứu này là tỷ lệ u cú vỏ thường cao hơn ở nhúm bệnh nhõn cú bệnh lý gan mạn do vi-rỳt viờm gan so với nhúm bệnh nhõn cú bệnh lý gan mạn do rượu, quan sỏt này giải thớch được tại sao tỷ lệ u cú vỏ thường tỡm thấy khỏ cao trong cỏc nghiờn cứu của tỏc giả chõu Á đối nghịch lại với tỷ lệ thấp của u cú vỏ ở cỏc nghiờn cứu Âu- Mỹ; nhận xột khỏc là biểu hiện vỏ quanh u thường đi kốm với loại u cú mức độ biệt hoỏ tế bào tốt hoặc trung gian, và khả năng xõm lấn cỏc cấu trỳc xung quanh (bao gan, mạch mỏu, tạng xung quanh…) từ những u cú mang vỏ này là rất thấp, đõy là yếu tố giỳp tiờn lượng dự hậu cho bệnh nhõn.
Hỡnh 4.4: Biểu hiện vỏ bao quanh u ở mẫu M3
Hỡnh A là hỡnh chụp ở thời điểm trước tiờm thuốc cản quang; hỡnh B- hỡnh chụp ở T đm cho thấy đường bờ viền quanh u rất đều khụng ngấm chất cản quang; hỡnh C- hỡnh chụp ở Ttmc cho thấy vũng viền quanh u rất đều ngấm chất cản quang và tăng tỷ trọng; hỡnh D- hỡnh chụp ở Tm cho thấy vũng viền quanh u rất đều ngấm chất cản quang và tăng tỷ trọng rừ hơn, hỡnh chụp của bệnh nhõn Hoàng thị…,nữ,77t từ nhúm nghiờn cứu.
+ Biểu hiện huyết khối tĩnh mạch do u (hỡnh 4.5), huyết khối tĩnh mạch ở đõy bao gồm cả huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch gan, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, trong đú huyết khối tĩnh mạch cửa là hay gặp nhất. Tỷ lệ huyết khối tmc, tmg và tmcd được tỡm thấy trong nghiờn cứu này lần lượt là 29,51 %, 6,55 % và 0,82 %; tỷ lệ này cũng khỏ tương đồng với kết quả của tỏc giả STEVEN [87] là 33% cho huyết khối tmc, của tỏc giả BARON
[17] là 31,8% cho huyết khối tmc, của LOYER [58] là 40 %, của tỏc giả FREENY [29] là 40 % cho huyết khối tmc cửa và 4 % cho huyết khối tmg.
Hỡnh 4.5: Huyết khối tmc
Hỡnh A- hỡnh trước tiờm cản quang, hiện diện hỡnh nờm giảm tỷ trọng; hỡnh B- hiện diện hỡnh nờm tăng tỷ trọng do rối loạn tưới mỏu, đỉnh hỡnh nờm là nhỏnh tmc bờn- phải cú huyết khối trong lũng (mũi tờn) được thể hiện rừ nhờ lũng mạch nhuộm cản quang đậm do thụng động tĩnh- mạch; hỡnh C- thỡ động mạch, vị trớ lỏt cắt thấp hơn so với hỡnh B, cho thấy khối u mẫu M1 gõy hiệu ứng khối trờn bề mặt gan; hỡnh D- hỡnh chụp thỡ tmc cho thấy vựng hỡnh nờm giảm tỷ trọng và nhỏnh cửa chứa huyết khối giảm trọng (mũi tờn), hỡnh chụp của bệnh nhõn Đinh…nam, 49t từ nhúm nghiờn cứu .
• Huyết khối huyết khối tĩnh mạch là biểu hiện khỏ đặc thự cho UTTBGNP, phản ỏnh tớnh chất xõm lấn của loại u này. Theo nghiờn cứu của
ROS thỡ tỉ lệ tỡm thấy huyết khối tmc cửa tỡm thấy ở nhúm cỏc bệnh nhõn UTTBGNP, xơ gan và UTGTP lần lượt là 38 %, 2,7 % và 1 %.
• Việc xỏc định huyết khối cỏc mạch mỏu trong và ngoài gan là vấn đề quan trọng và là một phần trong bản tổng kờ cần thiết cho đỏnh giỏ giai đoạn bệnh để cú thỏi độ điều trị thớch hợp vỡ biểu hiện này là chỉ điểm cho sự lan tràn của UTTBGNP, một khi cú hiện tượng xõm lấn vị trớ chia đụi nhỏnh phải và nhỏnh trỏi tmc hoặc/và thõn tmc thỡ điều này đồng nghĩa với chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u hay chống chỉ định phương phỏp điều trị nỳt mạch hoỏ-dầu [8,11,51].
+ Biểu hiện thụng động-tĩnh mạch (hỡnh 4.6, hỡnh 4.7 ), thụng động-tĩnh mạch cú thể là thụng giữa động mạch với tĩnh mạch cửa hoặc/và giữa động mạch với tĩnh mạch gan, loại thụng giữa động mạch với tĩnh mạch cửa là thường gặp nhất; biểu hiện này được mụ tả chủ yếu trờn hỡnh chụp ở thỡ động mạch, đú là hỡnh ảnh của nhuộm chất cản quang sớm và đậm đặc (nồng độ lớn như nồng độ chất cản quang trong nhỏnh động mạch ngang mức) của nhỏnh của thõn tmc hay nhỏnh P, T, nhỏnh phõn thuỳ vỡ bỡnh thường thỡ ở thỡ chụp động mạch thỡ hệ thống cửa hầu như chưa ngấm cản quang hoặc cú ngấm nhưng với nồng độ rất thấp; thụng động-tĩnh mạch cửa cũng được chẩn đoỏn khi cú biểu hiện nhuộm cản quang ở nhỏnh xa của tmc trong khi nhỏnh gần thỡ chưa nhuộm cản quang. Trước đõy, việc chẩn đoỏn thụng động-tĩnh mạch thường dựa vào kỹ thuật chụp mạch, kỹ thuật này cho độ nhạy phỏt hiện rất cao và được xem như tiểu chuẩn vàng, hoặc kỹ thuật chụp cắt lớp từng lỏt một ngang qua tổ chức u nhưng bàn đứng yờn (Dynamic CT), những năm gần đõy với sự xuất hiện của kỹ thuật CLVT vũng xoắn thỡ việc chẩn đoỏn bằng CLVT là khả thi. Trong nghiờn cứu này, sử dụng kỹ thuật CLVT vũng xoắn 3 thỡ sau tiờm cản quang, trong đú thỡ động mạch khởi phỏt chụp ở thời điểm 20-25 giõy sau tiờm cản quang, thỡ tỷ
lệ thụng động-tĩnh mạch được phỏt hiện là 19,67 % trong tổng số bệnh nhõn, trong đú thỡ thụng động-tĩnh mạch cửa chiếm tỷ lệ 13,93 % cũn thụng động-tĩnh mạch gan chiếm tỷ lệ 5,73 %; tỷ lệ thụng động-tĩnh mạch cửa trong nghiờn cứu này khỏ tương đồng với tỷ lệ được tỡm thấy trong kết quả của BARON [17] là 16,66 %, nhúm tỏc giả này cũng sử dụng kỹ thuật tương tự như nờu trờn và thời gian giữ trễ để chụp thỡ động mạch cũng là 20-25 giõy. Trong khi đú, tỏc giả FREENY sử dụng cỏc mỏy chụp khụng phải vũng xoắn và thời gian giữ trễ là 30 đến 40 giõy thỡ chỉ phỏt hiện được 4 % tổng số bệnh nhõn là cú biểu hiện thụng động-tĩnh mạch. Rừ ràng là tỷ lệ phỏt hiện dấu hiệu thụng động-tĩnh mạch phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật chụp nhất là tớnh năng của mỏy sử dụng và thời gian giữ trễ cho chụp thỡ động mạch. Quả vậy, theo nghiờn cứu của OKUDA [75] bằng kỹ thuật chụp mạch thường qui, tỏc giả phỏt hiện tỷ lệ khỏ lớn của thụng động-tĩnh mạch trong nhúm bệnh nhõn của nghiờn cứu, tỷ lệ này đạt đến 63 %. Vỡ vậy, việc sử dụng cỏc mỏy quột nhanh (thời gian xoay vũng búng nhỏ hơn 0,5 giõy) và sử dụng phần mềm khởi phỏt chụp thỡ động mạch (để nhận được hỡnh ảnh thuần tuý của thỡ động mạch ) sẽ làm tăng tỷ lệ phỏt hiện loại biểu hiện thụng động-tĩnh mạch. Gần đõy thỡ MURAKAMI [70] sử dụng mỏy cắt lớp 4 dóy đầu dũ với thời gian xoay 1 vũng búng là 0,5 giõy và phần mềm khởi phỏt chụp thỡ động mạch tự động để khảo sỏt nhúm 51 bệnh nhõn UTTBGNP, tỏc giả ghi nhận được thụng động-tĩnh mạch cửa ở 18 bệnh nhõn (tỷ lệ là 35,25%). Biểu hiện này thụng động-tĩnh mạch cú ý nghĩa đặc biệt trong chẩn đoỏn và tiờn lượng khi nú hiện diện trong bối cảnh của UTTBGNP, biểu hiện này cũng được tỡm thấy trong gan xơ đơn thuần khụng cú UTTBGNP nhưng với tỷ lệ rất nhỏ.
Hỡnh 4.6: Thụng động- tĩnh mạch cửa
Hỡnh A- hỡnh chụp thỡ động mạch ở vị trớ gần nơi chia đụi của nhỏnh P và nhỏnh T tmc, cho thấy trong lũng tmc ngấm chất cản quang (mũi tờn); hỡnh B- hỡnh chụp thỡ động mạch nhưng vị trớ cắt lại thấp hơn so với hỡnh A, mặt cắt ngang qua thõn tmc cho thấy thõn tmc vẫn chưa ngấm cản quang ở thỡ động mạch (mũi tờn), mặt cắt này chỉ ra khối u lớn với mẫu M2.Hỡnh chụp của bệnh nhõn Trần…nam,55t trong nhúm nghiờn cứu.
Hỡnh 4.7: Thụng động-tĩnh mạch gan
Hỡnh A- hỡnh chụp trước tiờm cản quang ở vị trớ hợp lưu của nhỏnh tmg giữa và tmg T (mũi tờn đen), cho thấy trong lũng chưa cú cản quang ; hỡnh B- hỡnh chụp thỡ động mạch cựng vị trớ cắt như hỡnh A cho thấy trong nhỏnh tmg giữa hiện diện chất cản quang rất đậm (mũi tờn trắng), trong khi đú tmg T (mũi tờn đen) vẫn chưa cú chất cản quang, mặt cắt này chỉ ra khối u lớn với mẫu M2. hỡnh chụp của bệnh nhõn Nguyễn Thị…nữ, 49t từ nhúm nghiờn cứu
+ Biểu hiện của xơ gan (hỡnh 4.5 và hỡnh 4.8), cỏc biểu hiện gợi ý cho bệnh lý xơ gan trong nghiờn cứu này được chia thành hai nhúm: 1/ nhúm cỏc dấu hiệu biến đổi hỡnh thỏi gan như bờ gan khụng đều mấp mụ, teo nhu mụ gan toàn bộ gan hay teo một thuỳ gan (thường là thuỳ P), phỡ đại thuỳ đuụi, cấu trỳc nhu mụ khụng cũn đồng nhất; 2/ nhúm cỏc dấu hiệu thể hiện tăng ỏp lực tĩnh mạch cửa như gión tĩnh mạch cửa, gión tĩnh mạch lỏch, lỏch lớn, bỏng bụng, xuất hiện tuần hoàn bàng hệ (đỏm rối tĩnh mạch ở cỏc vị trớ như tĩnh mạch vành vị, quanh thực quản tõm vị, vựng rốn lỏch, vựng rốn gan…). Kết quả ở nghiờn cứu này cho thấy cú đến 33,60 % trong tổng số bệnh nhõn cú cỏc biểu hiện thuộc hai nhúm trờn; kết quả này cũng khỏ tương đồng với kết quả của cỏc nhúm nghiờn cứu như FREENY là 32%, của STEVEN là 49 %.
Hỡnh 4.8: Hỡnh UTTBGNP ở gan xơ
Hỡnh A- cho thấy toàn bộ gan teo nhỏ, hiện diện hỡnh ảnh bờ gan khụng đều mấp mụ và tĩnh mạch rốn tỏi thụng thương (mũi tờn); hỡnh B- mặt cắt ở vị trớ cao hơn ở mặt cắt trờn hỡnh A cho thấy khối UTTBGNP ở HPT VIII cú mẫu hỡnh ảnh M1, hỡnh chụp của bệnh nhõn Phạm Thị… nữ, 57t từ nhúm nghiờn cứu.
4.1.2.2. Biến đổi động học của UTTBGNP qua cỏc thỡ ngấm thuốc.
Trong nghiờn cứu này theo quan sỏt (đỏnh giỏ chủ quan) thỡ 86,92 UTTBGNP phõn bố theo cỏc mẫu M1, M2, M3, M4, đõy là cỏc mẫu cú biểu hiện tăng tỷ trọng ở thỡ động mạch và giảm tỷ trọng hay đồng tỷ trọng ở thỡ tĩnh mạch cửa và/hoặc thỡ muộn, từ đỏnh giỏ chủ quan này cú thể rỳt ra nhận định là tất cả cỏc u trờn trải qua hiện tượng “ rửa sạch chất cản quang” sau khi thỡ động mạch kết thỳc. Đỏnh giỏ khỏch quan sự biến đổi mức ngấm thuốc từ thỡ động mạch đến thỡ muộn bằng cỏch đo trị số trung bỡnh cỏc giỏ trị tỷ trọng của mụ u qua từng thỡ động mạch, thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn, kết quả tương ứng mỗi thỡ là 87,08 ± 15,07HU; 74,91 ± 9,67 HU; 65,09 ± 8,60 HU cũng núi lờn hiện tượng “ rửa sạch chất cản quang”. Hiện tượng này xảy ra là do u chỉ được cấp mỏu bởi thành phần động mạch và thời gian lưu chuyển qua u rất ngắn (bằng chứng là vận tốc của cỏc động mạch nuụi u được tỏc giả TAYLOR [92] đo trờn kỹ thuật siờu õm Doppler là hơn 70 cm/giõy).
Tỷ lệ bắt gặp hiện tượng “ rửa sạch chất cản quang” được tỡm thấy trong nghiờn cứu này là 86,49 % khỏ tương đồng với tỷ lệ tỡm thấy được của tỏc giả LEE là 86% và của tỏc giả LOYER là 85 %, tuy nhiờn chỉ khỏc với kết quả của nhúm tỏc giả LOYER ở điểm là đỉnh điểm ngấm thuốc theo tỏc giả này là vào thời điểm thỡ tĩnh mạch cửa, điều này được giải thớch là do tốc độ tiờm cản quang trong nghiờn cứu này 2,5 ml/ giõy nờn đỉnh điểm ngấm thuốc thường đến muộn hơn [19],[98],[99] .
4.1.3. Đặc điểm hỡnh ảnh và biến đổi động học của UTGTP
4.1.3.1. Đặc điểm hỡnh ảnh của UTGTP
Cỏc mẫu hỡnh ảnh: trong nghiờn cứu này, cú đến 319 u trong tổng số 385 UTGTP (chiếm tỷ lệ là 82,85 %) thể hiện dưới cỏc mẫu hỡnh ảnh là M6, M7, M8 và M9; đõy là cỏc mẫu hỡnh ảnh cú giảm tỷ trọng hơn nhu mụ
gan trong thỡ động mạch, nghĩa là trong thỡ động mạch cỏc UTNTP này nhận ớt chất cản quang hơn nhu mụ gan và đồng nghĩa với nhận xột u thuộc loại nghốo mạch hơn nhu mụ gan xung quanh. Tỷ lệ này cũng khỏ tương đồng với tỷ lệ u nghốo mạch được tỡm thấy trong 36 UTGTP cỏc loại của nhúm tỏc giả CHOI là 84 %; và cũng tương đồng với tỷ lệ u nghốo mạch được tỡm thấy trong 28 UTGTP cỏc loại của nhúm tỏc giả NINO-MURCIA [72] là 89 %.
+ Mẫu hỡnh ảnh M6 (hỡnh 2.6) chiếm đa số (48,83 %) trong nhúm cỏc UTGTP loại nghốo mạch, mẫu M6 gồm những u cú biểu hiện viền tăng tỷ trọng mỏng bao quanh lấy phần trung tõm u giảm tỷ trọng và phần này chiếm đa số, trong thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn thỡ hầu hết u là giảm tỷ trọng. Cỏc nghiờn cứu của cỏc tỏc giả CATALANO [22], ISOZAKI [38] sử dụng siờu õm chất tương phản (là cỏc chất tạo tương phản chỉ hiện diện trong nội mạch) để khảo sỏt mạch nuụi cỏc UTGTP, kết quả của cỏc nghiờn cứu này cho thấy mạch nuụi của phần lớn cỏc UTGTP là những vi mạch (hiếm khi cú mạch lớn) phõn bố ở vựng rỡa ngoại vi của u; cỏc kết luận này giải thớch được đặc điểm hỡnh viền mỏng ngấm chất cản quang ở thỡ động mạch tỡm thấy trong nhúm cỏc u cú mẫu M6 này.
+ Mẫu hỡnh ảnh M7 (hỡnh 2.7) chiếm tỷ lệ khỏ thấp là 2,85 % tổng số u tỡm thấy và khụng phải là mẫu hỡnh ảnh đại diện trờn bệnh nhõn, mẫu hỡnh ảnh này thường thấy đồng thời trờn cựng một gan bị thương tổn mà cú mẫu đại diện là M6 (hỡnh 4.9). Mẫu hỡnh ảnh này được phõn biệt với mẫu hỡnh ảnh của u mạch lành tớnh điển hỡnh (hỡnh 2.10) nhờ vào đặc điểm ngấm thuốc hỡnh viền quanh u ở mẫu M7, trong khi ở u mạch lành tớnh thỡ phần tăng tuy là ở ngoại vi nhưng lại cú hỡnh dạng là cỏc nốt hay đốm; một điểm khỏc nữa là mức ngấm thuốc ở viền tăng tỷ trọng này khụng đạt đến mức độ như cỏc cấu trỳc mạch mỏu xung quanh, trong khi cỏc nốt ngấm thuốc ở ngoại vi u mạch thỡ rất đậm, đậm độ như cấu trỳc mạch. Lập luận lý giải cho
mẫu hỡnh ảnh này là cú thể là do hiệu ứng thể tớch từng phần mà một phần trờn viền ngấm thuốc đú trở nờn đồng tỷ trọng hoặc do biến thể trong tưới mỏu phần đú.
Hỡnh 4.9: Mẫu M6,M7
Hỡnh A- hỡnh chụp trước tiờm cản quang, hỡnh B- thỡ động mạch cho thấy rất nhiều u cú mẫu M6, đặc biệt cú hai u (mũi tờn) lại thể hiện mẫu M7, hỡnh C và D- hỡnh sau tiờm cản quang thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn, hỡnh chụp của bệnh nhõn Nguyễn Văn… nam, 59t từ nhúm nghiờn cứu.
+ Mẫu hỡnh ảnh M8 (hỡnh 2.8 hỡnh 4.10), mẫu này được mụ tả ở thỡ