3.3.1.1. Giỏ trị trong phỏt hiện UTTBGNP
Ở nhúm 122 bệnh nhõn UTTBGNP trong nghiờn cứu này tỡm thấy 390 u, trong đú thỡ động mạch phỏt hiện 362 u (tỷ lệ phỏt hiện là 92,82 %), thỡ tĩnh mạch cửa phỏt hiện được 332 u (tỷ lệ phỏt hiện là 85,12 %), thỡ muộn phỏt hiện được 341 u với tỷ lệ phỏt hiện là 87,43 % (biểu đồ 3.7).
Biểu đồ 3.7 : Số u được phỏt hiện trong mỗi thỡ
Vũng màu đỏ là thỡ động mạch, vũng màu lục là thỡ tmc, vũng màu vàng là thỡ muộn.
+ Nhận xột: cú một số u chỉ được phỏt hiện trờn một thỡ, và cũng cú một 304 13 8 7 34 17 7
số u được phỏt hiện đồng thời trờn 2 thỡ. Số u được phỏt hiện ở thỡ động mạch nhiều hơn số u được phỏt hiện ở hai thỡ cũn lại cú ý nghĩa về mặt thống kờ (p < 0,05).
Sự liờn quan giữa số lượng u được phỏt hiện trờn mỗi thỡ với kớch thước u được thể hiện ở bảng 3.14 và biểu đồ 3.8.
Bảng 3.14: Số lượng UTTBGNP được phỏt hiện trong mỗi thỡ
Th Trước tiờm Tđm Ttmc Tm Số u 229 362 332 341 Loại <2cm 2-5 cm >5 cm <2 cm 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm Số 56 81 92 154 112 96 129 107 96 137 108 96
Biểu đồ 3.8: Số lượng UTTBGNP được phỏt hiện theo kớch thước ở mỗi thỡ 0 20 40 60 80 100 120 140 160 < 2cm 2-5 cm > 5 cm T tt T đm T tmc T m
+ Nhận xột: U cú kớch thước nhỏ hơn 2cm được phỏt hiện nhiều nhất ở thỡ động mạch so với cỏc thỡ cũn lại và cú ý nghĩa thống kờ . Với u cú kớch thước hơn 2 cm thỡ số lượng u được phỏt hiện trong mỗi thỡ khụng cú sự khỏc biệt đỏng kể.
3.3.1.2. Giỏ trị trong phỏt hiện UTGTP
Ở nhúm bệnh nhõn UTGTP trong nghiờn cứu này cú thể chia thành 2 nhúm nhỏ: nhúm UTGTP giàu mạch và nhúm UTGTP loại nghốo mạch. Nhúm UTGTP loại nghốo mạch (mẫu M6ặM9) cú tổng số u đếm được là 312 u, trong đú thỡ động mạch phỏt hiện 289 u (tỷ lệ phỏt hiện là 92,62 %), thỡ tĩnh mạch cửa phỏt hiện được 304 u (tỷ lệ phỏt hiện là 97,43%), thỡ muộn phỏt hiện được 298 u (tỷ lệ phỏt hiện là 95,51%), biểu đồ 3.9.
Biểu đồ 3.9 : Số UTGTP nghốo mạch được phỏt hiện trong mỗi thỡ
Vũng màu đỏ là thỡ động mạch, vũng màu lục là thỡ tmc, vũng màu vàng là thỡ muộn.
+ Nhận xột : Cú một số u chỉ được phỏt hiện trờn một thỡ, và cũng cú một số u được phỏt hiện đồng thời trờn trờn 2 thỡ. Số u được phỏt hiện ở thỡ tmc nhiều hơn số u được phỏt hiện ở hai thỡ cũn lại cú ý nghĩa về mặt thống kờ (p < 0,05). 280 12 9 3 2 4 2
Sự liờn quan giữa số lượng u được phỏt hiện trờn mỗi thỡ với kớch thước u được thể hiện ở bảng 3.15 và biểu đồ 3.10.
Bảng 3.15: Số lượng UTTP nghốo mạch được phỏt hiện trong mỗi thỡ
Thỡ Trước tiờm Tđm Ttmc Tm
SL u 182 289 304 298
Loại <2cm 2-5 cm >5cm cm <2 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm
Số 64 82 38 134 105 40 152 112 40 145 113 40
Biểu đồ 3.10: Số lượng UTTP loại nghốo mạch được phỏt hiện theo kớch thước ở mỗi thỡ
+ Nhận xột: U cú kớch thước nhỏ hơn 2 cm được phỏt hiện nhiều nhất ở thỡ tmc và số lượng này khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi so với cỏc thỡ
0 20 40 60 80 100 120 140 160 < 2 cm 2-5 cm > 5 cm T t T đm T tmc T m
cũn lại (p< 0,05). Với u cú kớch thước lớn hơn 2 cm thỡ số u được phỏt hiện trong mỗi thỡ khụng cú sự khỏc biệt đỏng kể.
Trong nhúm UTGTP thuộc loại giàu mạch (M1ặM4), tổng số u được tỡm thấy là 73 u, thỡ động mạch phỏt hiện được 71 u, thỡ tĩnh mạch cửa phỏt hiện được 63 u, thỡ muộn phỏt hiện được 68 u (bảng 3.16) và (biểu đồ 3.11).
Bảng 3.16: Số lượng UTGTP giàu mạch được phỏt hiện trong mỗi thỡ
Thỡ Trước tiờm Tđm Ttmc Tm
SL u 52 72 63 68
Loại <2cm 2-5
cm >5cm <2 cm 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm
Số 17 31 4 37 31 4 27 32 4 31 33 4
Biểu đồ 3.11: Số lượng UTTP loại giàu mạch được phỏt hiện theo kớch thước ở mỗi thỡ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 < 2 cm 2-5 cm > 5 cm T t T đm T tmc T m
+ Nhận xột: U cú kớch thước nhỏ hơn 2 cm được phỏt hiện nhiều nhất ở thỡ động mạch và số lượng này khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi so với số u được phỏt hiện ở cỏc thỡ cũn lại (P<0,05). Với u cú kớch thước lớn hơn 2 cm thỡ số u ở mỗi thỡ khụng cú sự khỏc biệt đỏng kể.
3.3.1.3. Giỏ trị trong phỏt hiện UTĐM trong gan
Trong nhúm bệnh nhõn UTĐM trong gan tổng số u được tỡm thấy là 18 u, thỡ động mạch phỏt hiện được 16 u, thỡ tĩnh mạch cửa phỏt hiện được 18 u, thỡ muộn phỏt hiện được 17 u (biểu đồ 3.12) .
Biểu đồ 3.12 : Số UTĐM trong gan được phỏt hiện trong mỗi thỡ
+ Nhận xột: số u được phỏt hiện nhiều nhất ở thỡ tmc so với hai thỡ cũn lại nhưng khụng đỏng kể về mặt ý nghĩa thống kờ .
Sự liờn quan giữa số lượng u được phỏt hiện trờn mỗi thỡ với kớch thước u được thể hiện ỏ bảng 3.17 và biểu đồ 3.13
11 2 3 1 2 1 2
Bảng 3.17: Số lượng UTĐM trong gan được phỏt hiện trong mỗi thỡ Thỡ Trước tiờm Tđm Ttmc Tm SL u 12 15 17 16 Loại <2cm 2-5 cm >5cm <2 cm 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm <2cm 2-5 cm >5cm Số 2 6 4 5 6 4 7 6 4 6 6 4
Biểu đồ 3.13: Số lượng UTĐM trong gan theo kớch thước được phỏt hiện ở mỗi thỡ
+ Nhận xột : số u với kớch thước nhỏ hơn 2cm thỡ được phỏt hiện nhiều nhất ở thỡ tĩnh mạch cửa và số lượng này tuy khỏc biệt nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ khi so với cỏc thỡ cũn lại. Với u cú kớch thước hơn 2 cm thỡ khụng cú sự khỏc biệt mấy ở mỗi thỡ.
0 1 2 3 4 5 6 7 < 2 cm 2-5 cm > 5 cm T t T đm T tmc T m
3.3.2. Giỏ trị trong chẩn đoỏn, phõn biệt cỏc loại u
Từ kết quả ở cỏc bảng 3.4, 3.6 và 3.8 cú thể tổng hợp thành bảng chung đại diện cho tổng số u tỡm thấy ở cả 3 nhúm bệnh nhõn và phõn bố theo cỏc mẫu hỡnh ảnh nghiờn cứu (bảng 3.18).
Bảng 3.18 : Bảng phõn bố cỏc mẫu hỡnh ảnh
UTTBGNP(x) UTGTP (y) UTĐM trong gan (z) M1 266 10 0 M2 44 2 0 M3 27 7 0 M4 2 49 1 M5 28 24 0 M6 4 169 4 M7 3 11 0 M8 0 6 13 M9 16 107 0 Tổng 390 385 18
Giỏ trị của kỹ thuật thể hiện qua đn, đđh, db (+) và db (-):
Từ bảng 3.18, và bằng cỏch thiết lập bảng 2x2 như đề cập ở chương 2 (bảng 2.3) tớnh độ nhạy, độ đặc hiệu, giỏ trị dự bỏo dương và giỏ trị dự bỏo õm của 9 mẫu hỡnh ảnh từ M1 đến M9 ở cả 03 nhúm bệnh nhõn. Từ bảng 2x2 này, sẽ tớnh được cỏc giỏ trị của test chẩn đoỏn cho từng mẫu hỡnh ảnh quan sỏt được khi ỏp dụng vào chẩn đoỏn cho mỗi loại ung thư, kết quả thu được như trỡnh bày ở bảng 3.19 sau:
Bảng 3.19 : Độ nhạy, độđặc hiệu, giỏ trị dự bỏo dương và õm
Loại UTTBGNP UTGTP UTĐM trong gan
Giỏ trị đn đđ h db (+) db (-) đn đđ h db (+) db (-) đn đđ h db (+) db (-) M1 68,11 97,52 96,38 76,02 2,6 34,80 3,62 27,47 M2 11,28 99,50 95,65 53,68 0,52 89,22 4,35 48,73 M3 6,92 98,26 79,41 52,17 1,82 93,38 20,59 50,20 M4 0,51 87,84 3,92 47,71 12,73 99,26 94,23 54,66 5,56 93,42 1,92 97,7 M5 31,11 94,04 53,85 85,94 6,23 93,14 46,15 51,28 M6 1,03 58,06 2,31 37,74 43,90 98,04 95,48 64,94 22,22 77,68 2,26 97,73 M7 0,77 97,27 21,43 50,32 2,86 99,26 78,57 51,99 M8 1,56 96,81 31,58 51,03 72,22 99,23 68,42 99,35 M9 4,1 73,45 13,01 44,18 27,79 96,08 86,99 58,51 Nhận xột:
+ Mẫu M1, M2, M3 cú giỏ trị đđh và db (+) tương đối cao so với cỏc mẫu cũn lại cho chẩn đoỏn UTTBGNP.
+ Mẫu M4, M6, M9 cú giỏ trị đđh và db (+) tương đối cao so với cỏc mẫu cũn lại cho chẩn đoỏn UTGTP.
+ Mẫu M8 cú giỏ trị đđh và db (+) tương đối cao so với cỏc mẫu cũn lại cho chẩn đoỏn UTĐM trong gan.
Giỏ trị của kỹ thuật thể hiện qua tỷ suất ứng nghiệm:
Tỷ suất ứng nghiệm được tớnh theo cụng nờu trờn ở mục 2.2.5, cỏc giỏ trị tỷ suất ứng nghiệm nhận được trong bảng 3.20.
Bảng 3.20 : Tỷ suất ứng nghiệm của một số mẫu hỡnh ảnh
UTTBGNP UTGTP UTĐM trong gan
TSUN TSUN TSUN Loại u Mẫu (+_) (-) (+_) (-) (+_) (-) M1 27,49 0,33 M2 22,73 0,89 M3 M4 17,31 0,88 M5 M6 22.39 0,57 M7 M8 93,29 0,28 M9 7,09 0,75 Nhận xột:
+ Mẫu M1,M2, cú giỏ trị TSUN (+) cao và TSUN (-) cực thấp so với cỏc mẫu cũn lại cho chẩn đoỏn UTTBGNP.
+ Mẫu M4,M6, M9 cú TSUN (+) cao và TSUN (-) cực thấp so với cỏc mẫu cũn lại cho chẩn đoỏn UTGTP.
+ Mẫu M8 cú TSUN (+) cao và TSUN (-) cực thấp so với cỏc mẫu cũn lại cho chẩn đoỏn UTĐM trong gan.
Giỏ trị của kỹ thuật thể hiện qua xỏc suất hậu kiểm:
Sử dụng toỏn đồ BAYES để tớnh xỏc suất mắc bệnh hậu kiểm của bệnh nhõn khi cú mẫu hỡnh ảnh nào đú:
+ Bệnh nhõn cú mẫu M1, M2 thỡ khả năng mắc UTTBGNP cao với xỏc suất hậu kiểm là 99%.
+ Bệnh nhõn cú mẫu M4, M6, M9 thỡ khả năng mắc UTGTP cao với xỏc suất hậu kiểm là 95%.
+ Bệnh nhõn cú mẫu M8 thỡ khả năng mắc UTĐM trong gan cao với xỏc suất hậu kiểm là 95%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HèNH ẢNH CỦA UTTBGNP, UTGTP VÀ UTĐM NGOẠI VI QUA KỸ THUẬT CLVTVX3T NGOẠI VI QUA KỸ THUẬT CLVTVX3T
4.1.1. Đặc điểm hỡnh ảnh và biến đổi động học qua chụp CLVT 3 thỡ ngấm thuốc của cỏc thành phần trong nhu mụ gan
Khảo sỏt quỏ trỡnh ngấm thuốc của nhu mụ gan sau khi tiờm bolus một lượng chất cản quang đường tĩnh mạch, cỏc nhà nghiờn cứu tỡm thấy sự diễn biến của quỏ trỡnh ngấm thuốc này phản ảnh khỏ trung thực đặc tớnh cú 2 nguồn cấp mỏu của nhu mụ gan như; quỏ trỡnh này diễn tiến qua 3 giai đoạn [17,79,98,102] (Hỡnh 4.1 và Biểu đồ 4.1):
+ Giai đoạn tiờm cản quang - giai đoạn này tương ứng với lỳc mà nồng độ thuốc cản quang tăng nhanh trong động mạch chủ bụng (cũng như là trong động mạch gan) và lỳc này thuốc cản quang từ nguồn động mạch gan đổ vào hệ thống xoang mạch và từ đõy khuyếch tỏn vào mụ kẽ của nhu mụ gan để làm ngấm thuốc nhu mụ gan. Vỡ lượng mỏu từ động mạch gan chỉ chiếm 20-25% lượng mỏu đến gan, hơn nữa khi lượng mỏu mang chất cản quang từ nguồn động mạch gan vào hệ thống xoang mạch lại bị hoà lẫn với lượng mỏu đến từ nguồn tĩnh mạch cửa lỳc này chưa cú hoặc cú ớt thuốc cản quang, nờn trong giai đoạn này nhu mụ gan chỉ ngấm thuốc mức độ nhẹ. + Giai đoạn khụng cõn bằng (non-equilibrium phase), tương ứng với lỳc mà chất cản quang xuất hiện trong hệ thống tĩnh mạch cửa với nồng độ gia tăng dần và đồng thời gúp phần với chất cản quang đến từ nguồn động mạch (hoà lẫn nhau trong hệ thống xoang mạch) để cựng làm ngấm thuốc nhu mụ gan; vỡ lượng mỏu đến từ nguồn tĩnh mạch cửa chiếm đến gấp 3 lần lượng mỏu đến từ động mạch gan nờn trong giai đoạn này nhu mụ gan ngấm thuốc mạnh và đạt đến đỉnh điểm vào khoảng giõy thứ 60-70 sau tiờm, sau
đú giảm dần cựng với sự giảm dần của ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa, dĩ nhiờn là đỉnh điểm của tĩnh mạch cửa sẽ đến sớm hơn đỉnh điểm ngấm thuốc của nhu mụ gan .
+ Giai đoạn cõn bằng: xảy ra khi sự trao đổi giữa khoang nội mạch và mụ kẽ (khoang ngoại mạch) trở nờn cõn bằng, thường bắt đầu sau 2 phỳt kể từ thời điểm tiờm cản quang. Trong giai đoạn này, chất cản quang khuyếch tỏn nhiều ra ngoài mụ kẽ và khỏ đồng nhất giữa mụ kẽ của nhu mụ gan lẫn mụ kẽ của tổ chức u, nờn trong phần lớn trường hợp sự tương phản giữa u và nhu mụ gan là kộm nhất.
Hỡnh 4.1: Hỡnh ảnh nhu mụ gan và cỏc thành phần qua cỏc thỡ
Hỡnh A- trước tiờm chất cản quang, hỡnh B- sau tiờm chất cản quang thỡ động mạch cho thấy động mạch chủ bụng cũng nhưđộng mạch gan T tăng quanh đỉnh điểm, hỡnh C- thỡ tĩnh mạch cửa cho thấy tmc,tmg và nhu mụ gan ngấm thuốc mạnh nhất ở thời điểm này so với cỏc thỡ cũn lại, hỡnh D- sau tiờm chất cản quang ở thỡ muộn cho thấy sự tương phản giữa nhu mụ gan và cỏc mạch mỏu giảm nhiều, hỡnh từ bệnh nhõn chụp CLVT do lý do khỏc tại bv TW Huế.
Biểu đồ 4.1 : Sơ đồ biến thiờn tăng quang của cỏc cấu trỳc giải phẫu trong nhu mụ gan [98]
Từ cỏc đường biểu diễn trờn (biểu đồ 4.1), chỳng ta cú thể nhận xột rằng đỉnh điểm ngấm thuốc của động mạch chủ ( cũng được cho là của động mạch gan) diễn ra vào khoảng giõy thứ 20-30 sau tiờm (nếu cho rằng tại thời điểm bắt đầu tiờm thuốc là t= 0), đỉnh điểm của tĩnh mạch cửa vào khoảng giõy thứ 50-60, đỉnh điểm ngấm thuốc của nhu mụ gan vào khoảng giõy thứ 60-70, kế đú là đỉnh điểm ngấm thuốc của tĩnh mạch gan vào khoảng giõy thứ 60-80. Một nhận xột khỏc là hỡnh dạng đường cong biểu diễn của ngấm thuốc của nhu mụ gan gần giống với hỡnh dạng đường cong của tĩnh mạch cửa, điều nhận xột này phản ỏnh sự ưu thế trong chi phối ngấm thuốc của nhu mụ gan đến từ tĩnh mạch cửa. Những nhận xột này núi lờn sự phự hợp của quy trỡnh kỹ thuật được chọn trong nghiờn cứu này là chụp thỡ động mạch ở thời điểm 20-25 giõy, thỡ tmc ở thời điểm 60-65 giõy và thỡ muộn ở thời điểm sau 120 giõy. Sở dĩ ghi hỡnh được cỏc thời điểm trờn ngay sau một lần tiờm thuốc là nhờ vào kỹ thuật vũng xoắn mà thiết bị Cắt lớp vi tớnh trong nghiờn cứu của tụi sử dụng. Kỹ thuật vũng xoắn là kỹ thuật mà búng tia X xoay liờn tục trong khung mỏy quanh bệnh nhõn và đồng thời phỏt tia trong khi bàn bệnh nhõn vẫn trượt để chựm tia X quột toàn bộ khối thể tớch gan trong một lần nhịn thở của bệnh nhõn theo một hỡnh xoắn, với đặc tớnh
0 50 100 150 200 250 300 350 tt TDM TTMC TM GAN DMC TMC TMG Thời gian
búng xoay 1 vũng nhỏ hơn hoặc bằng 1 giõy thỡ quột toàn bộ gan mất khụng quỏ 15 giõy; khoảng thời gian này thỡ khụng thể đạt được với cỏc mỏy CLVT cắt từng lỏt rời, vỡ khoảng thời gian mất cho cắt một lỏt và nghỉ giữa hai lỏt cắt là quỏ dài (thụng thường mất đến 5-6 giõy! Điều này khiến cho khoảng thời gian cắt toàn bộ gan đụi khi mất đến 45-60 giõy [97]). Kết quả của nghiờn cứu này như được trỡnh bày ở chương III, qua cỏc Bảng 3.10, 3.11, và 3.12 kốm tương ứng là cỏc Biểu đồ 3.4, 3.5 và 3.6 cho thấy sự phự hợp giữa kết quả nghiờn cứu này với cơ sở lập luận về mặt lý thuyết cũng như với kết quả nghiờn cứu của Blum và cộng sự [98].
4.1.2. Đặc điểm hỡnh ảnh và biến đổi động học của UTTBGNP
4.1.2.1. Đặc điểm hỡnh ảnh học của UTTBGNP
Cơ sởđể lý giải sự hỡnh thành nờn cỏc mẫu hỡnh ảnh:
Đặc điểm hỡnh ảnh của UTTBGNP được quyết định bởi tỡnh trạng huyết động của loại u gan này, nờn để hiểu rừ về những mẫu hỡnh ảnh này thỡ cần tỡm hiểu về huyết động của loại u này.
+ Sự hỡnh thành một nhõn UTTBGNP được giả thiết theo hai khả năng sau : 1/ mới nảy sinh ( de novo tumor); 2/ chuyển dạng ung thư từ cỏc thương