1.3.1. Siờu õm
1.3.1.1. Sơ lược kỹ thuật
Qui trỡnh ghi hỡnh siờu õm 2 chiều để nhận được thụng tin về hỡnh thỏi và cấu trỳc của u và nền gan.
Qui trỡnh ghi hỡnh siờu õm Doppler để cú được thụng tin huyết động học như cỏc mạch nuụi u , cũng như mạch mỏu của gan.
Qui trỡnh ghi hỡnh siờu õm chất cản õm (CCA) để nhận được thụng tin huyết động học u thụng qua việc khảo sỏt động học chất cản õm bờn trong u ở cỏc thời điểm: thỡ động mạch, thỡ tĩnh mạch và muộn .
1.3.1.2.Kết quả
Hỡnh ảnh siờu õm của ung thư tế bào gan nguyờn phỏt
khu trỳ và dạng thõm nhiễm lan toả; dấu hiệu của gan xơ .
Khảo sỏt trờn siờu õm hai chiều
Dạng thương tổn khu trỳ cú thể bắt gặp là nốt cú kớch thước nhỏ hơn 3cm, hoặc là khối lớn. Về số lượng ổ thương tổn thỡ cú thể là một hoặc nhiều, gần 50% ca cú một ổ, 50% cú nhiều ổ [3,4] (hỡnh 1.21). Biểu hiện dạng thõm nhiễm lan toả ớt gặp, thường dấu hiệu siờu õm khụng đặc hiệu biểu hiện bởi cấu trỳc mụ gan bệnh lý khụng đồng nhất.
Hỡnh 1.21: Hỡnh nốt giảm õm của UTGTBGNP giai đoạn sớm (hỡnh A) với biểu hiện tăng sinh mạch trờn hỡnh Doppler màu (hỡnh B). Hỡnh khối tăng õm kốm vũng hola giảm õm bao quanh của UTGTBGNP giai đoạn muộn (hỡnh C) với biểu hiện tăng sinh
mạch trờn hỡnh Doppler màu (hỡnh D), hỡnh bệnh nhõn số thứ tự 97.
Hỡnh ảnh siờu õm của UTTBGNP tuỳ thuộc vào kớch thước và biến đổi thành phần bờn trong u. Mức độ hồi õm (echogenicity) của UTTBGNP cú thể là giảm õm, đồng õm, hoặc tăng õm so với nền gan; núi chung độ hồi
B A
D
õm của những UTTBGNP nhỏ dưới 3cm thường cú xu hướng cú giảm õm, (hỡnh 1.27A). U cú kớch thước lớn thỡ tăng õm và khụng đồng nhất do hiện tượng hoại tử khụng hoỏ dịch, xuất huyết bờn trong u hoặc biến đổi mỡ diễn ra bờn trong cỏc u lớn (hỡnh 1.27C); đồng thời cú thể xuất hiện hỡnh ảnh vũng giảm õm bao quanh u; đụi khi bắt gặp hỡnh ảnh vỏch giảm u bờn trong u tạo nờn hỡnh ảnh “u trong u” hay “hỡnh khảm” (hỡnh 1.27 D) [56, 79].
+ Dấu hiệu thể hiện sự lan tràn, xõm lấn cỏc mạch mỏu của u biểu hiện bởi sự hiện diện cấu trỳc õm bờn trong lũng mạch của gan. UTTBGNP xõm lấn gõy tắc mạch cỏc nhỏnh TMC và TMG với tỷ lệ từ 17% đến 76%, ngược lại thỡ ung thư gan thứ phỏt hiếm khi cú biểu hiện này [78, 79].
+ Những biến đổi của nền gan xơ cú thể được ghi nhận qua khảo sỏt siờu õm [56,105], thể hiện qua cỏc dấu hiệu: thay đổi hỡnh dạng gan; thay đổi đường bờ gan; thay đổi thể tớch gan, với cỏc loại xơ gan rượu thỡ thể tớch gan tăng, giai đoạn sau cho cỏc loại gan xơ là thể tớch nhỏ lại; biến đổi về cấu trỳc của mụ gan, cấu trỳc gan trở nờn dạng hạt thụ và khụng đồng nhất, cú thể nhận diện ra hỡnh ảnh cỏc nốt trong gan; cỏc dấu hiệu thể hiện tăng ỏp cửa trong gan như gión khẩu kớnh TMC, gión tĩnh mạch lỏch và tĩnh mạch mạc treo tràng, lỏch cú kớch thước lớn, dịch bỏng .
Khảo sỏt kỹ thuật siờu õm Doppler
Phần lớn UTTBGNP cú biểu hiện mẫu phõn bố mạch mỏu hỡnh rổ và mẫu hỡnh ảnh mạch mỏu đi vào trong u kốm phổ dạng đập của mạch mỏu, theo TANAKA [91] biểu hiện này cú độ nhạy từ 75% đến 80%, độ đặc hiệu từ 70% đến 100%. Bỡnh thường vận tốc của động mạch gan riờng khoảng 30cm/s, TAYLOR và cụng sự [93] đó chỉ ra vận tốc của động mạch nuụi UTTBGNP cú thể vượt quỏ 70cm/s.Siờu õm Doppler giỳp đỏnh giỏ tỡnh trạng tăng ỏp của tmc trong bối cảnh gan xơ và cỏc huyết khối mạch.
Khảo sỏt động học với siờu õm cú chất cản õm (CCA)
Kỹ thuật này cho thấy cỏc UTTBGNP nhuộm CCA mạnh và sớm đồng thời rửa sạch CCA sớm (hỡnh 1.22).
Hỡnh 1.22: Hỡnh khối UTTBGNP khảo sỏt với CCA, A- trước tiờm CCA, B- trong thỡ động mạch cho thấy nhiều cấu trỳc mạch; C- thỡ động mạch muộn cho thấy u nhuộm CCA mạnh; D- Thỡ tm cửa cho thấy hiện tượng rửa sạch CCA, hỡnh tài liệu [61].
Hỡnh ảnh siờu õm của ung thư đường mật thể trong gan (UTĐM trong gan )
Khảo sỏt bằng kỹ thuật siờu õm hai chiều
Đặc điểm hỡnh ảnh là thương tổn dạng khối đặc, định vị ở ngoại vi của nhu mụ gan, thường là một khối đơn độc, cú thể hiện diện nhiều nốt vệ tinh, giới hạn khụng đều và ớt rừ, thường đường bờ dạng nhiều mỳi; u cú kớch thước nhỏ hơn 3cm thỡ giảm õm, u trờn 5cm thỡ đồng õm hoặc tăng õm . UTĐM trong gan khỏc biệt với UTTBGNP là u khụng cú tớnh chất xõm lấn gõy huyết khối mạch mỏu gan, gión đường mật quanh khối u gặp ở 30% UTĐM trong gan cú biểu hiện và chỉ thấy ở 2% UTTBGNP [45].
Khảo sỏt bằng kỹ thuật siờu õm Doppler
UTĐM trong gan là loại u nghốo mạch nờn trờn siờu õm Doppler, tớn hiệu Doppler thể hiện mạch là ớt và phõn bố chủ yếu ở rỡa của u .
Khảo sỏt động học với siờu õm cú CCA
với CCA cho thấy UTĐM trong gan sẽ nhuộm CCA chỉ ở ngoại vi cũn trung tõm thỡ rất kộm trong thỡ động mạch, ở thỡ muộn thỡ phần lớn u nhuộm CCA ở cả ngoại vi lẫn trung tõm u (hỡnh 1.23)
Hỡnh 1.23 : Ung thưđường mật thể trong gan, A- khối đồng õm đến tăng õm so với mụ gan trước khi tiờm chất cản õm; B- sau tiờm CCA thỡ động mạch cho thấy
khối ngấm CCA ở ngoại vi; C và D là thỡ cửa và muộn cho thấy khối nhuộm CCA kộm hơn mụ gan, hỡnh tài liệu [21].
Hỡnh ảnh siờu õm của ung thư gan thứ phỏt
Khảo sỏt siờu õm hai chiều
UTGTP cú số lượng u thường nhiều, mức độ hồi õm của UTGTP cú nhiều dạng khỏc nhau, cú thể là cỏc nốt tăng õm, cú thể là cỏc nốt giảm õm, trung tõm cỏc nốt cú thể là rỗng õm do hoại tử dịch hoỏ (hỡnh 1.24), cỏc nốt cú dạng cỳc ỏo, cỏc nốt tăng õm với trung tõm vụi hoỏ rải rỏc .... Siờu õm cũng cho thấy UTGTP cũng cú dạng thõm nhiễm lan toả khú phõn biệt đõu là vựng bệnh lý và đõu là mụ gan lành.
Hỡnh 1.24: Ung thư gan thứ phỏt; A- hai khối UTGTP từ K đại tràng với hỡnh ảnh hoại tử trung tõm; B- Khối UTGTP từ K vỳ cho thấy nghốo mạch trờn hỡnh Doppler.
Khảo sỏt Siờu õm Doppler
Phần lớn cỏc UTGTP thuộc loại nghốo mạch hơn nhu mụ gan xung quanh; theo TANAKA [92] thỡ UTGTP thuộc loại này cú phõn bố mạch mỏu dạng uốn khỳc quanh u. Cũng cú tỷ lệ nhỏ UTGTP cú phõn bố mạch mỏu hỡnh rổ và mạch mỏu trong u gặp ở cỏc loại UTGTP giàu mạch, vận tốc cỏc mạch mỏu nuụi u khụng vượt quỏ 3 KHz như mạch nuụi UTTBGNP.
Khảo sỏt động học với siờu õm cú CCA
UTGTP loại nghốo mạch chiếm đa số và biểu hiện nhuộm CCA dạng hỡnh viền liờn tục (hỡnh 1.25). Loại u giàu mạch thường chiếm tỷ lệ ớt hơn, ở thỡ đmg cú thể thấy nhuộm CCA ở mạch mỏu lớn quanh u, hiếm khi thấy nhuộm CCA ở mạch lớn trong u. Thỡ tmc cho thấy xảy ra hiện “rửa sạch” CCA ở phần nhuộm CCA, làm cho u trở nờn giảm õm so với mụ gan sau nhuộm CCA (hỡnh 1.26).
Hỡnh 1.25: Ung thư gan thứ phỏt loại nghốo mạch; A- hỡnh trước tiờm chất CCA; B- Sau tiờm CCA thỡ động mạch cho thấy rất ớt mạch nuụi trong u; C- thỡ tmc cho thấy u
kộm nhuộm CCA hơn nhu mụ gan, hỡnh tài liệu [27].
Hỡnh 1.26: Ung thư gan thứ phỏt loại giàu mạch; A- hỡnh trước tiờm chất CCA; B- Sau tiờm CCA thỡ động mạch cho thấy u nhuộm CCA mạnh dạng hỡnh viền; C- thỡ tmc cho thấy u kộm nhuộm CCA hơn nhu mụ gan với hiện tượng thải CCA, hỡnh tài liệu [61].
A B C
1.3.2.Chụp cắt lớp vi tớnh
1.3.2.1.Sơ lược kỹ thuật
Qui trỡnh cơ bản cho khảo sỏt u gan là: Chụp trước tiờm cản quang, chụp thỡ động mạch sau tiờm cản quang từ 15 đến 20 giõy, Chụp thỡ tĩnh mạch cửa vào thời điểm là 45 đến 60 giõy, chụp thỡ muộn sau 120 giõy
Vài qui trỡnh chụp đặc biệt cũng được một số cơ sở thực hiện cỏc loại như: kỹ thuật chụp CLVT tiờm thuốc vào động mạch gan, kỹ thuật chụp CLVT khảo sỏt hệ cửa khi tiờm thuốc vào động mạch mạc treo tràng trờn, kỹ thuật chụp CLVT tiờm thuốc Lipiodol vào động mạch gan [8,39].
1.3.2.2.Kết quả
Hỡnh ảnh CLVT của ung thư tế bào gan nguyờn phỏt
Hỡnh 1.27: Hỡnh cắt lớp vi tớnh khối UTTBGNP;A- Hỡnh trước tiờm cho thấy khối đồng tỷ trọng; B- Thỡ động mạch cho thấy khối ngấm thuốc cản quang mạnh và khụng đồng
nhất; C và D – thỡ tm cửa và muộn cho thấy khối rửa thuốc cản quang nhanh,hỡnh tl [37]
Ở thỡ động mạch: phần lớn cỏc thương tổn UTTBGNP thuộc loại tăng sinh mạch nờn trong thỡ động mạch cho thấy gia tăng đậm độ khụng đồng nhất của mụ u, trong một số trường hợp cũn cú thể thấy hỡnh ảnh của cấu trỳc mạch mỏu và những hồ mỏu trong tổ chức u chứa đậm đặc cản quang
A B
(hỡnh 1.27), cũng cú tỷ lệ nhỏ u thể hiện giảm tỷ trọng trờn CLVT ngay trong thỡ động mạch. Ở thỡ tĩnh mạch và thỡ muộn thỡ cỏc UTTBGNP thể hiện ngấm thuốc kộm hơn so với nhu mụ gan xung quanh
Một số dấu hiệu khỏc cũng được mụ tả như : Dấu hiệu bao giả (pseudocapsule) được tỡm thấy trong khoảng 12%-24% trường hợp tựy theo kết quả cỏc cụng trỡnh của cỏc tỏc giả khỏc nhau [19,54,55,76]; biểu hiện thụng động -tĩnh mạch gặp trong khoảng 4%-63% trường hợp tựy theo kết quả cỏc cụng trỡnh khỏc nhau [71,75,101,103]; một số cỏc biểu hiện xõm lấn gõy huyết khối mạch (tĩnh mạch cửa là nhiều nhất kế đú là tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới), biểu hiện hỡnh ảnh khảm (mosaic pattern) của UTTBGNP cũng được đề cập đến như dấu hiệu đặc thự của UTTBGNP. Bờn cạnh việc khảo sỏt u, CLVT cho thấy những biểu hiện biến đổi hỡnh thỏi của gan cho phộp gợi ý bệnh lý xơ gan thường thấy trong cỏc UTTBGNP như : phỡ đại thuỳ đuụi, teo thuỳ P, teo HPT IV, đường bờ khụng đều.
Hỡnh ảnh CLVT của ung thưđường mật thể trong gan
Hỡnh 1.28: Hỡnh Ung thưđường mật thể trong gan; E- Hỡnh trước tiờm, khối giảm tỷ trọng; F- thỡ động mạch cho thấy u ngấm thuốc dạng viền, phần trung tõm u vẫn giảm tỷ
trọng; G- thỡ tm cửa thỡ u vẫn tiếp tục ngấm dần cho đến thỡ muộn (H). hỡnh tài liệu [45].
Sau tiờm thuốc ở thỡ động mạch cho thấy ngấm thuốc hỡnh viền mỏng tăng tỷ trọng và khụng đều đặn quanh khối u, trung tõm khối vẫn cũn giảm tỷ trọng. Ở thỡ TM cửa, u cú thể ngấm thuốc với dạng viền xung quanh rừ hơn. Ở thỡ muộn, thỡ 74% [45,51] u cú biểu hiện trung tõm ngấm thuốc muộn và trở nờn ngấm thuốc hơn mụ gan (hỡnh 1,28).
Hỡnh ảnh CLVT của ung thư UTGTP
Trước tiờm thuốc thỡ UTGTP thể hiện là những nốt giảm tỷ trọng giới hạn rừ, tuỳ theo nguồn gốc nguyờn phỏt mà trong cỏc ổ giảm tỷ trọng này cú thể thấy hỡnh ảnh vụi hoỏ, dịch hoỏ, đồng nhất hay khụng đồng nhất. Sau khi tiờm thuốc , theo tỏc giả PLATT [77], cú thể thấy cỏc mẫu hỡnh ảnh như sau: + Khụng cú biểu hiện ngấm thuốc trong thỡ động mạch hoặc ngấm khụng đỏng kể (hỡnh 1.29).
+ Xuất hiện ngấm thuốc dạng viền tăng tỷ trọng ở thỡ động mạch và kộo dài cho đến thỡ tĩnh mạch cửa.
+ Ngấm thuốc mạnh và sớm trở nờn tăng tỷ trọng hơn so với nhu mụ gan xung quanh (hỡnh 1.30).
+ Thương tổn ngấm thuốc rất muộn, thậm chớ đến phỳt thứ 10 sau tiờm và trở nờn đồng tỷ trọng với mụ gan xung quanh.
Hỡnh 1.29: Ung thư gan thứ phỏt loại nghốo mạch; hỡnh A- u giảm tỷ trọng tự nhiờn; hỡnh B- u kộm ngấm thuốc chỉ ngấm thuốc nhẹ dạng viền; hỡnh C- u kộm ngấm thuốc cản quang thỡ tm cửa, hỡnh từ tài liệu [47].
Núi chung, cú thể phõn UTGTP thành hai loại: loại giàu mạch hơn
BB A
nhu mụ gan thỡ ngấm thuốc mạnh trong thỡ động mạch, sau đú cú thể trở nờn đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng trong thỡ TMC và thỡ muộn; loại cũn lại chiếm đa số hơn là nghốo mạch hơn mụ gan thỡ cú biểu hiện ngấm thuốc dạng viền mức độ kộm hơn mụ gan hoặc khụng ngấm ở cả thỡ động mạch lẫn tĩnh mạch; đặc biệt trong thỡ TMC thỡ u hiện diện rừ nhất vỡ lỳc này sự tương phản giữa u và nhu mụ gan là lớn nhất.
Hỡnh 1.30: Ung thư gan thứ phỏt loại giàu mạch; hỡnh A-nhiều nốt giảm tỷ trọng tự nhiờn; hỡnh B- u ngấm thuốc mạnh và ngấm thuốc dạng viền; hỡnh C- u kộm ngấm thuốc cản quang nờn đồng tỷ trọng ở thỡ tm cửa, hỡnh từ tài liệu [33]. 1.3.3.Chụp Cộng hưởng từ (CHT)
1.3.3.1. Sơ lược kỹ thuật-Qui trỡnh chụp CHT gan
Qui trỡnh thường qui cho khảo sỏt u gan với mỏy cú từ trường cao, thực hiện với chụp trước tiờm chất cản từ và sau tiờm chất cản từ ngoại bào, gần đõy với sự ra đời của cỏc loại chất cản từ cú cơ chế đặc hiệu riờng như: chất tương phản thu nhận bởi đại thực bào, Superparamagnetic iron oxid, giỳp phõn biệt loại mụ khụng chứa liờn vừng nội mụ và loại mụ cú chứa liờn vừng nội mụ, chất tương phản được chuyển hoỏ nhờ tế bào gan và bài tiết qua đường mật, như Gd(EOB)-DTPA hay Mangnese-DPDP, giỳp phõn biệt loại u cú chứa tế bào gan và loại u khụng chứa tế bào gan [32,42,47,60].
1.3.3.2. Kết quả
Hỡnh ảnh CHT của UTTBGNP
Trờn hỡnh T1 đa số cỏc UTTBGNP cú biểu hiện giảm tớn hiệu, tuy nhiờn cũng cú thể hiện diện dưới cỏc dạng: 1/giảm tớn hiệu trong 40-50% trường hợp, 2/đồng tớn hiệu trong 20-25% trường hợp và 3/tăng tớn hiệu trong 25-30% trường hợp.
Hỡnh 1.31 : Hỡnh cộng hưởng từ của UTTBGNP
A- Hỡnh T2 trước tiờm Gado, hiện diện vựng hoại tử trung tõm; B- Thỡ động mạch sau tiờm Gado cho thấy u tăng tớn hiệu mạnh và hiện diện mạch tõn sinh; C- thỡ tm cửa: u trở nờn
đồng tớn hiệu, hỡnh từ tài liệu [40].
Hỡnh T2 của thương tổn UTTBGNP cho thấy gần 80-90% trường hợp là tăng tớn hiệu (hỡnh 1.31); với cỏc UTTBGNP cú vỏ bọc thỡ hỡnh ảnh cỏc vỏ này là vũng hai lớp (lớp ngoài tăng tớn hiệu, lớp trong giảm tớn hiệu). Khảo sỏt T1 sau tiờm chất cản từ cho thấy u thuộc loại tăng mạch với biểu hiệu ngấm thuốc mạnh nờn tăng tớn hiệu mạnh và sớm kốm hỡnh ảnh mạch nuụi u; ở cỏc thỡ sau cho thấy u thải thuốc sớm.
Hỡnh ảnh CHT của UTĐM trong gan
- Hỡnh ảnh của UTĐM trong gan thường khụng đặc hiệu, thể hiện dưới dạng đồng hay giảm tớn hiệu trờn hỡnh T1; trờn hỡnh T2 biểu hiện tăng tớn hiệu, đụi khi ở trung tõm u hiện diện vựng giảm tớn hiệu do hiện tượng xơ chai (hỡnh 1.32). Sau tiờm chất tương phản để khảo sỏt động học thỡ hiện diện vũng tăng tớn hiệu mức độ nhẹ, trung tõm u cú biểu hiện ngấm chất tương phản trong cỏc thỡ muộn hơn và khụng đồng nhất.
Hỡnh 1.32 : Hỡnh cộng hưởng từ ung thưđường mật thể trong gan;
A- hỡnh T1 cho thấy giảm tớn hiệu; B- hỡnh T2 cho thấy u giảm tớn hiệu do mụ xơ nhiều; C- Hỡnh T1 sau tiờm chất cản từ cho thấy u kộm tăng mạch, hỡnh từ tài liệu [ 60].
Hỡnh ảnh CHT của ung thư UTGTP
Trờn hỡnh T1, đa số cỏc UTGTP biểu hiện giảm tớn hiệu, cú thể dưới dạng khỏc như hỡnh bia với trung tõm giảm tớn hiệu được bao quanh bởi vũng tăng tớn hiệu hơn. Đụi khi cũng cú thể thấy hỡnh tăng tớn hiệu của