Kết quả mụ bệnh học khụng thỏa món tiờu chuẩn nờu trờn. Kỹ thuật chụp khụng đạt yờu cầu.
2.1.3. Cỡ mẫu
2.1.3.1. Cỡ mẫu cho mụ tả đặc điểm hỡnh ảnh:
Cho mục tiờu nghiờn cứu đặc điểm hỡnh ảnh của 3 lọai ung thư (ung thư tế bào gan nguyờn phỏt, ung thư biểu mụ đường mật nguyờn phỏt thể trong gan và ung thư gan thứ phỏt) qua chụp CLVT vũng xoắn 3 thỡ sau tiờm cản quang thỡ thụng qua việc ước lượng tỷ lệ cỏc mẫu hỡnh ảnh chụp CLVT vũng xoắn 3 thỡ trờn bệnh nhõn ung thư gan, nghiờn cứu này sử dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu cho nghiờn cứu tỷ lệ như sau:
Trong đú:
• n: số bệnh nhõn cần để ước lượng tỷ lệ bệnh nhõn cú một hỡnh ảnh
chụp CLVT 3 vũng xoắn.
• α: sai số loại I, trong nghiờn cứu này, tụi chấp nhận sai số loại I là 5%, cú nghĩa là độ tin cậy của kết quả nghiờn cứu là 95%. Như vậy Zα/2 = 1,96
n = Z2 (1- α/2)
p.(1-p) d2
• d : sai số tuyệt đối, là mức sai lệch chấp nhận cho kết quả nghiờn
cứu ; d = p.ε ; lấy ε = 0,5.
• p: tỷ lệ bệnh nhõn cú một hỡnh ảnh chụp CLVT 3 vũng xoắn nhất
định. Do nghiờn cứu dự định ước lượng tỷ lệ cho nhiều hỡnh ảnh, và tỷ lệ p=10% cho tỷ lệ UTĐM trong gan là thấp nhất [2,13,83,103].
• q = 1-p
Thay cỏc giỏ trị vào cụng thức kể trờn, cỡ mẫu cần thiết là: n = 138 bệnh nhõn
2.1.3.2. Cỡ mẫu cho xỏc định giỏ trị của kỹ thuật CLVTVX 3 thỡ
Phần tớnh cỡ mẫu này sẽ ỏp dụng phương phỏp ước lượng tỷ suất ứng nghiệm (TSUN) (dịch từ tiếng Anh likelihood ratio- LR).
Cỡ mẫu dựng để tớnh toỏn tỷ suất ứng nghiệm dựa vào cụng thức SIMEL, SAMSA và cộng sự giới thiệu như sau, với độ tin cậy của nghiờn cứu là 95% :
Trong đú:
• TSUN: Tỷ suất ứng nghiệm là tỷ số giữa xỏc suất cú một triệu chứng nào đú trong số cỏc cỏ thể cú bệnh và xỏc suất cú triệu chứng đú trong số cỏc cỏ thể khụng cú bệnh. Trong nghiờn cứu này, tụi chỉ đưa vào tập hợp những hỡnh ảnh cú TSUN từ 2 trở lờn. Vỡ TSUN càng nhỏ cỡ mẫu càng lớn nờn tụi sử dụng TSUN = 2 để ước lượng cỡ mẫu.
• p1 = độ nhạy của triệu chứng/hỡnh ảnh cần nghiờn cứu. Trong nghiờn cứu này tụi dự định đưa vào tớnh toỏn cỏc hỡnh ảnh cú độ nhạy từ 50% trở lờn. Giỏ trị 50% được sử dụng để ước lượng cỡ mẫu.
• p2 = độ đặc hiệu của triệu chứng/hỡnh ảnh cần nghiờn cứu. Trong nghiờn cứu này, tụi dự định chỉ đưa vào tớnh toỏn cỏc hỡnh ảnh cú độ đặc hiệu từ 50% trở lờn. Giỏ trị 50% được sử dụng để ước lượng cỡ mẫu.
• n1 = số cỏ thể cú loại u cần nghiờn cứu.
• n2 = số cỏ thể mắc một trong hai loại u cũn lại.
Trong nghiờn cứu này, n1 + n2 = n là toàn bộ bệnh nhõn ung thư gan được nghiờn cứu, n1 là số bệnh nhõn cú một trong ba loại ung thư cần nghiờn cứu. Theo kiến thức của tụi qua y văn [36,53,103,104], phõn bố bệnh nhõn ung thư gan theo 3 loại ước lượng như sau:
Ung thư tế bào gan: 65 % Ung thư gan thứ phỏt : 25 %
Ung thư biểu mụ đường mật: 10 %
Như vậy, tỷ lệ bệnh nhõn cú UTĐM trong gan là thấp nhất. Theo cụng thức kể trờn, nếu n1 càng nhỏ so với n2 thỡ số bệnh nhõn cần để nghiờn cứu càng lớn, do vậy tụi sử dụng n1 là nhúm bệnh nhõn ung thư biểu mụ đường mật để ước lượng cỡ mẫu, theo tỷ lệ trờn thỡ: n2 = 9n1 và n = 10n1.
Như vậy, qua tớnh toỏn, cỡ mẫu là: n1 = 18,4 và n = 184
Để thỏa món cho cả hai mục tiờu nghiờn cứu, cỡ mẫu được chọn là 184. Nghiờn cứu được thực hiện tại Khoa CĐHA, bệnh viện TW Huế, trong khoảng thời gian 2007 đến 2009.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Phương phỏp nghiờn cứu tiến cứu, mụ tả cắt ngang dựa trờn sơ đồ sau:
Sơđồ 2.1 : Sơ đồ chọn bệnh nhõn vào nhúm nghiờn cứu Bệnh nhõn vào viện Hồ sơ bệnh ỏn, thăm khỏm Lõm sàng CLVTVX 3 thỡ Mổ kốm giải phẫu bệnh Sinh thiết Nhúm nghiờn cứu
Nghi ngờ ung thư gan
Siờu õm
Hướng đến ung thư gan Khụng hướng đến ung thư gan
Loại trừ Hướng đến ung thư gan Khụng hướng đến ung thưgan
Khụng phải 3 loại ung thư 1 trong 3 loại ung thư
2.2.2. Phương tiện nghiờn cứu
Phiếu kết quả cỏc xột nghiệm: một số kết qủa cỏc xột nghiệm cận lõm sàng liờn quan đến bệnh lý khảo sỏt.
Mỏy CLVT vũng xoắn nhón hiệu TX-7600 của hóng SHIMADZU, và mỏy Duo-Speed của hóng GE, cỏc mỏy cú cỏc tớnh năng chớnh: khả năng chụp xoắn vũng và thời gian búng xoay một vũng là 1 giõy.
Mỏy bơm tiờm chất cản quang, hiệu Medrad với ỏp lực bơm thụng thường.
2.2.3. Thu thập số liệu
2.2.3.1. Phiếu thụng tin lõm sàng và xột nghiệm liờn quan
Từ hồ sơ bệnh ỏn đó được lựa chọn theo tiờu chuẩn cho mẫu nờu trờn , tiến hành lập ra phiếu gồm cỏc thụng tin cụ thể như: tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp và cỏc xột nghiệm liờn quan.
2.2.3.2. Tiến hành chụp CLVT vũng xoắn 3 thỡ , thu nhập số liệu
Chuẩn bị bệnh nhõn
Vỡ chất cản quang được tiờm bằng đường tĩnh mạch nờn tụi khai thỏc tiền sử mẫn cảm của bệnh nhõn, nếu trường hợp bệnh nhõn cú tiền sử dị ứng nhất là với thuốc cản quang i-ốt thỡ bệnh nhõn được cho y lệnh dựng thuốc tiền mẫn cảm theo phỏc đồ chuẩn .
Ngay buổi sỏng hụm được tiến hành chụp CLVT thỡ bệnh nhõn được cho y lệnh nhịn ăn hoàn toàn .
Kỹ thuật
Thuốc cản quang i-ốt thuộc loại ionic của hóng Guerbet, nồng độ 300mg/ml (Telebrix ), lượng là 100ml .
Dụng cụ tiờm: bơm tiờm mỏy tự động hiệu Medrad hoặc bơm tiờm tay loại dung tớch lớn, thụng số tiờm vẫn đảm bảo vận tốc là 4ml/giõy.
=120KV; mAs =200; bề dày 8mm; bàn dịch chuyển cho mỗi vũng xoay búng là = 12mm => Pitch =1,5. Thụng số dựng hỡnh: thuật toỏn tỏi tạo SLIM 180; khoảng dựng hỡnh 6mm (bằng một nửa khoảng dịch chuyển bàn); chế độ lọc Kernel cho bụng.
Sau khi tiờm thuốc (tiờm một lần duy nhất với lượng là 100ml chất cản quang cú nồng độ i-ốt là 300mg/ml ( # 30 g i-ốt) qua một kim luồn tĩnh mạch cỡ 18G đặt ở tĩnh mạch nền cẳng tay. Tiến hành chụp CLVT vũng xoắn 3 thỡ theo cỏc thụng số như lần chụp trước tiờm với :
+ Thỡ động mạch: giữ trễ 20-25 giõy sau tiờm, là khoảng thời gian tớnh từ khi bắt đầu tiờm thuốc cho đến khi bắt đầu chụp, chụp từ trờn xuống, bệnh nhõn nhịn thở .
+ Thỡ tĩnh mạch cửa: giữ trễ 60-65 giõy sau tiờm, hướng dẫn bệnh nhõn nhịn thở trong khi chụp, chụp từ dưới lờn .
+ Thỡ muộn: giữ trễ từ 120-180 giõy, hướng dẫn bệnh nhõn nhịn thở .
2.2.4. Thiết lập cỏc biến số nghiờn cứu
2.2.4.1. Nhúm biến số liờn quan đến đối tượng nghiờn cứu
Phõn bố nhúm tuổi theo từng loại u. Phõn bố theo giới tớnh theo từng loại u.
2.2.4.2. Nhúm biến số liờn quan đến đặc điểm hỡnh ảnh của UT gan
Biến số liờn quan đến mẫu hỡnh ảnh của u.
Hỡnh dạng của một u trờn mỗi thỡ chụp (thỡ trước tiờm –Tt, thỡ động mạch -Tđm, thỡ tĩnh mạch cửa – Ttmc, thỡ muộn-Tm) được mụ tả bằng trực giỏc dựa trờn: 1/ đỏnh giỏ mối tương quan tỷ trọng của u so với nền mụ gan xung quanh, 2/ đỏnh giỏ sự phõn bố tương quan tỷ trọng này bờn trong u. + Mối tương quan tỷ trọng giữa u và nền gan xung quanh cú thể được phõn thành :
• Tăng tỷ trọng khi phần lớn đến hầu hết diện mụ u được nhỡn thấy cú đậm độ trờn thang xỏm cao hơn so với đậm độ của mụ gan xung quanh. • Đồng tỷ trọng khi phần lớn đến hầu hết diện mụ u được nhỡn thấy cú đậm độ ngang bằng với đậm độ của mụ gan xung quanh.
• Giảm tỷ trọng khi phần lớn đến hầu hết diện mụ u được nhỡn thấy cú đậm độ kộm hơn so với đậm độ của mụ gan xung quanh.
+ Sự phõn bố tương quan tỷ trọng bờn trong u được phõn loại thành : • Đồng nhất, khi đậm độ mụ u gần như ngang bằng nhau ở mọi vị trớ của u.
• Khụng đồng nhất, khi đậm độ mụ u khụng ngang bằng như nhau ở mọi vị trớ của u. Ngoài ra, khi xột sự phõn bố tỷ trọng bờn trong u trờn cỏc thỡ sau tiờm cản quang thỡ đặc tớnh khụng đồng nhất cũn cú thể phõn thành cỏc kiểu khỏ đặc thự :
•• Viền tăng tỷ trọng liờn tục và mỏng, khi hiện diện một viền ngấm cản quang trở nờn tăng tỷ trọng và bao quanh u, bề dày của viền này khụng đủ dày và diện mụ u giảm tỷ trọng ở trung tõm vẫn chiếm phần lớn.
•• Viền tăng tỷ trọng liờn tục và dày, khi hiện diện một viền ngấm cản quang trở nờn tăng tỷ trọng và bao quanh u, bề dày của viền này đủ dày khiến diện tăng tỷ trọng của mụ u chiếm phần lớn so với phần trung tõm u giảm tỷ trọng.
•• Tăng tỷ trọng hỡnh khảm, khi mà hiện diện những vựng mụ bờn trong u ngấm cản quang trở nờn tăng tỷ trọng và bị ngăn cỏch bởi những vỏch kộm ngấm thuốc hơn và ngấm thuốc muộn hơn- thường đõy là những dải mụ hoặc ổ giảm tỷ trọng hơn xen giữa tổ chức u.
Sau khi mụ tả hỡnh dạng u trờn mỗi thỡ dựa trờn hai đặc tớnh nờu trờn (sự tương quan tỷ trọng giữa u với mụ gan và sự phõn bố tỷ trọng trong u )
thỡ mẫu ngấm thuốc của một khối u qua 3 thỡ sau tiờm thuốc cản quang (thỡ động mạch, thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn) được xỏc lập và đặt tờn dựa trờn sự kết hợp hỡnh ảnh của chớnh khối u đú trờn mỗi thỡ. Dựa vào nghiờn cứu trước trong luận văn cao học của bản thõn, suy đoỏn từ cơ sở giải phẫu bệnh của u gan và giải phẫu học của gan và kết hợp với kết quả của nhiều nghiờn cứu ở nước ngoài [55,72,76], cỏc mẫu ngấm thuốc của u quan sỏt được trong nghiờn cứu này cú thể được xếp thành 9 loại sau (bảng 2.1) :
Bảng 2.1: bảng liệt kờ cỏc mẫu ngấm thuốc của u
M1 = Tăng tỷ trọng (TTT) khụng đồng nhất, hỡnh khảm / giảm tỷ trọng (GTT), hoặc đồng tỷ trọng ( ĐTT) / GTT, ĐTT
M2 = TTT khụng đồng nhất kốm Mạch trong u/ GTT hoặc ĐTT / GTT, ĐTT M3 = TTT đồng nhất / GTT, ĐTT / GTT, ĐTT
M4 = TTT hỡnh viền dày và liờn tục / GTT, ĐTT / GTT, ĐTT M5 = ĐTT/ GTT/ GTT
M6 = GTT ( viền TTT liờn tục, mỏng) / GTT / GTT, ĐTT
M7 = GTT ( viền TTT khụng liờn tục, mỏng) / GTT / GTT, ĐTT M8 = GTT (viền TTT liờn tục, mỏng)/GTT / GTT kốm trung tõm TTT M9 = GTT/ GTT/ GTT
Mẫu M1, được xếp vào mẫu này là những u mà ở thỡ động mạch cú biểu hiện TTT khụng đồng nhất, lỳc này bờn trong u hiện diện nhiều vựng tăng tỷ trọng ở những mức độ khỏc nhau và cỏc vựng này ngăn cỏch nhau bởi cỏc vỏch hoặc cỏc ổ giảm tỷ trọng hơn ; ở thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn tổ chức u trở nờn ĐTT hoặc GTT hơn so với mụ gan xung quanh nhưng cũng khụng đồng nhất như trong thỡ động mạch (hỡnh 2.1), theo cỏc nghiờn cứu ở nước ngoài [54,79, 88] thỡ phần lớn cỏc tỏc giả gọi mẫu này là mẫu hỡnh khảm khụng đồng nhất.
Hỡnh 2.1: Mẫu M1
Hỡnh A- hỡnh chụp trước tiờm thuốc cản quang cho thấy khối u GTT ở HPT VI; hỡnh B- hỡnh chụp ở thỡ động mạch cho thấy u ngấm thuốc trở nờn TTT khụng đồng nhất dạng khảm; hỡnh C- hỡnh chụp ở thỡ tmc cho thấy u trở nờn GTT; hỡnh D- cho thấy u cũng GTT. Lưu ý là hiện diện vựng hoại tử trung tõm u khụng ngấm thuốc trờn cỏc thỡ. Hỡnh chụp bệnh nhõn Nguyễn .., nam, 55t trong nhúm đối tượng nhiờn cứu.
Mẫu M2, được xếp vào mẫu này là những u cú đặc điểm như mẫu M1 nhưng ở thỡ động mạch cú hiện diện nhiều cấu trỳc mạch bờn trong u (cả ngoại vi lẫn trung tõm), những cấu trỳc mạch này cú những đặc điểm như: khẩu kớnh lớn một cỏch bất thường so với khẩu kớnh mong đợi của nhỏnh
động mạch gan ở cựng vị trớ phõn nhỏnh, hỡnh dạng bất thường (phỡnh gión lớn, tạo hồ mỏu lớn, chớt hẹp lại), đường bờ bất thường, hướng đi bất thường, cỏch phõn nhỏnh bất thường một cỏch vụ tổ chức (hỡnh 2.2) .
Hỡnh 2.2: Mẫu M2
Hỡnh A là hỡnh chụp ở thời điểm trước tiờm thuốc cản quang; hỡnh B- hỡnh chụp ở T đm cho thấy hiện diện nhiều cấu trỳc mạch bất thường ở ngoại vi lẫn trung tõm u; hỡnh C- hỡnh chụp ở Ttmc cho thấy u GTT hơn nhu mụ gan xung quanh; hỡnh D- hỡnh chụp ở Tm cho thấy u GTT hơn nhu mụ gan xung quanh kốm xuất hiện hỡnh ảnh vừ TTT bao quanh u. Hỡnh từ kết quả chụp bệnh nhõn Nguyễn .. trong nhúm đối tượng nhiờn cứu. Mẫu M3, được xếp vào mẫu này là những u mà ở thỡ động mạch cú biểu hiện TTT đồng nhất; trờn thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn tổ chức u trở nờn đồng tỷ trọng (ĐTT) hoặc giảm tỷ trọng so với mụ gan xung quanh (hỡnh 2.3).
Hỡnh 2.3: Mẫu M3
Hỡnh A- hỡnh chụp trước tiờm thuốc cản quang khụng nhận thấy u ở HPT VI; hỡnh B- hỡnh chụp ở thỡ động mạch cho thấy u ngấm thuốc trở nờn TTT đồng nhất; hỡnh C- hỡnh chụp ở thỡ tmc cho thấy u trở nờn ĐTT với nhu mụ gan xung quanh; hỡnh D- hỡnh chụp ở thỡ muộn cho thấy u trở nờn GTT. Hỡnh từ kết quả chụp bệnh nhõn Đũan .. trong nhúm đối tượng nhiờn cứu.
Mẫu M4, được xếp vào mẫu này là những u mà ở thỡ động mạch cú biểu hiện TTT với kiểu ngấm thuốc hỡnh viền liờn tục và dày; ở thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn tổ chức u trở nờn đồng tỷ trọng (ĐTT) hoặc giảm tỷ trọng so với mụ gan xung quanh (hỡnh 2.4).
Hỡnh 2.4: Mẫu M4
Hỡnh A- hỡnh chụp trước tiờm thuốc cản quang cho thấy một vài u GTT gan Phải; hỡnh B- hỡnh chụp ở thỡ động mạch cho thấy xuất hiện rất nhiều u ngấm thuốc hỡnh viền liờn tục, đa số cỏc viền này dày, làm cho trở nờn TTT; hỡnh C- hỡnh chụp ở thỡ tmc cho thấy cỏc u trở nờn GTT; hỡnh D- hỡnh chụp ở thỡ muộn cho thấy u vẫn GTT, Hỡnh từ kết quả chụp bệnh nhõn Trần .. trong nhúm đối tượng nhiờn cứu..
- Mẫu M5, được xếp vào mẫu này là những u mà ở thỡ động mạch cú biểu hiện ớt ngấm thuốc hơn so với cỏc mẫu trờn, làm cho u trở nờn ĐTT so với mụ gan; ở thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn tổ chức u trở nờn giảm tỷ trọng so với mụ gan xung quanh (hỡnh 2.5).
Hỡnh 2.5: Mẫu M5
Hỡnh A- hỡnh chụp trước tiờm thuốc cản quang cho thấy ở HPT VII hai khối u GTT, một cú kớch thước lớn và một cú kớch thước nhỏ, ngoài ra ở HPT II cũng cú một u GTT ; hỡnh B- hỡnh chụp ở thỡ động mạch cho thấy cỏc khối u cú ngấm thuốc và trở nờn gần như ĐTT với mụ gan xung quanh; hỡnh C- hỡnh chụp ở thỡ tmc cho thấy cỏc khối u I trở nờn GTT, đồng thời xuất hiện 2 khối u khỏc GTT ở gan T mà ở thỡ trước tiờm và thỡ động mạch đó khụng được nhận diện; hỡnh D- hỡnh chụp ở thỡ muộn cho thấy u vẫn GTT, Hỡnh từ kết quả chụp bệnh nhõn Lờ … trong nhúm đối tượng nhiờn cứu. .
Mẫu M6, được xếp vào mẫu này là những u mà ở thỡ động mạch cú biểu hiện ngấm thuốc kiểu hỡnh viền liờn tục và mỏng, khiến u vẫn GTT so với mụ gan; ở thỡ tĩnh mạch cửa và thỡ muộn tổ chức u trở nờn giảm tỷ trọng