- Việc chẩn đoán TCC không có gì là khó khăn, vì theo định nghĩa về TC thì đi ngoài phân lỏng từ 3 lần trở lên trong 24 giờ và kéo dài không quá 14 ngày thì đ−ợc chẩn đoán là TCC [3],[72]. Kèm theo xét nghiệm phát hiện
vi rỳt Rota, test ELISA (+), đ−ợc chẩn đoán TCC do vi rỳt Rota. Tuy nhiên đứng tr−ớc một bệnh nhi TC việc đánh giá tình trạng mất n−ớc qua các triệu chứng lâm sàng là b−ớc đầu tiên quan trọng để quyết định việc tiến hành điều trị theo phác đồ nào?
Bảng 1.1. Đánh giá tình trạng mất n−ớc của bệnh nhân TCC (theo Tổ chức y tế thế giới) [3],[72].
Dấu * là những dấu hiệu quan trọng
- Dựa vào các mức độ mất n−ớc nh− trên để lựa chọn phác đồ điều trị [3],[72].
+ Mất n−ớc mức độ A: khi trẻ ch−a có dấu hiệu mất n−ớc trên lâm sàng. Khi cơ thể mất một l−ợng n−ớc d−ới 5% trọng l−ợng cơ thể (t−ơng đ−ơng < 50ml/kg).
Những trẻ này cần đ−ợc đề phòng các dấu hiệu mất n−ớc xuất hiện, bằng cách điều trị tại nhà theo phác đồ A.
Dấu hiệu Mất n−ớc mức độ A
Mất n−ớc mức độ B Mất n−ớc mức độ C
*Toàn trạng
Tốt, tỉnh táo* Vật vã, kích thích* Li bì, hôn mê, mệt lả* Mắt Bình th−ờng Trũng Rất trũng và khô N−ớc mắt Có Không có n−ớc mắt Không Miệng l−ỡi
Ướt Khô Rất khô
*Khát Không khát, uống bình th−ờng*
Khát, uống háo hức* Uống kém hoặc không thể uống đ−ợc* *Véo da Nếp véo da mất nhanh* Nếp véo da mất chậm d−ới 2 giây* Nếp véo da mất rất chậm trên 2 giây* Chẩn đoán Bệnh nhi không có dấu hiệu mất n−ớc.
Nếu có 2 dấu hiệu trở lên, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu * là mất n−ớc nhẹ hoặc trung bình
Nếu có 2 dấu hiệu trở lên, trong đó có ít nhất một dấu hiệu * là mất n−ớc nặng
+ Mất n−ớc mức độ B: là mất n−ớc nhẹ và trung bình, khi cơ thể mất 5 - 10% trọng l−ợng cơ thể (t−ơng đ−ơng 50 - 100ml/kg). Những trẻ này cần đ−ợc bằng uống ORS theo phác đồ B.
+ Mất n−ớc mức độ C hay mất n−ớc nặng khi l−ợng dịch bị mất t−ơng đ−ơng trên 10% trọng l−ợng cơ thể (t−ơng đ−ơng > 100ml/kg). Cần đ−ợc điều trị cấp cứu tại cơ sở y tế theo phác đồ C.
* Đánh giá mức độ của TCC do vi rỳt Rota theo hệ thống bảng điểm
(có 3 cách cho điểm theo 3 tác giả khác nhau)
Bảng 1.2. Đánh giá mức độ của TCC do vi rỳt Rota theo hệ thống bảng
điểm (có 3 cách cho điểm theo 3 tác giả khác nhau)[67]
Triệu chứng hoặc dấu hiệu 9 điểm (Hjelt et al.) 14 điểm ( Flores et al.) 20 điểm ( A.Z. Kapikian) Thời gian tiêu chảy(
ngày) 1 1-4 2-4 >4 5 ≥ 6 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Số lần TC tối đa/24 giờ
1-3 4-5 ≥6 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Thời gian nôn ( ngày)
1 2 1-2 ≥ 3 1 2 1 2 1 2 3 Số lần nôn tối đa/24 giờ
0 1 2-4 ≥5 0 1 2 3
Nhiệt độ: <37.0oC <37o5C <38.1oC >37.5oC 37.1-38.4oC ≥ 38.1oC 38.5-38.9oC ≥39oC 0 1 0 1 1 2 3 Tình trạng mất n−ớc: Không 1-5% ≥6% 0 2 3 0 2 3 điều trị: Không Bù dịch ở phòng khám Nhập viện 0 2 0 1 2 1.10. Điều trị TCC do vi rỳt Rota. 1.10.1. Mục tiêu
- Ngăn chặn đề phòng mất n−ớc, khi ch−a có dấu hiệu mất n−ớc.
- Điều trị mất n−ớc khi xảy ra.
- Ngăn chặn thiếu dinh d−ỡng, bằng cách tiếp tục cho ăn bổ sung dinh d−ỡng trong thời gian TC và sau khi bị TC.
- Giảm thời gian và nguy hiểm của TC và giảm sự xuất hiện của đợt TC
mới bằng cách bổ sung kẽm.
Mục tiêu này có thể đạt đ−ợc bằng lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp tuỳ theo mức độ mất n−ớc [3],[72].
1.10.2. Điều trị phác đồ A: Liệu pháp tại nhà đề phòng mất n−ớc và suy dinh d−ỡng [3],[72].
- Khi trẻ ch−a có dấu hiệu mất n−ớc cần được bồi phụ dịch và muối thay thế l−ợng n−ớc và điện giải mất bởi TC. Nếu không đ−ợc cung cấp dấu hiệu mất n−ớc có thể phát triển.
- Mẹ của trẻ nên đ−ợc chỉ dẫn làm thế nào để đề phòng mất n−ớc tại nhà bằng cách cho trẻ uống nhiều hơn bình th−ờng. Phòng SDD bằng cách tiếp tục cho trẻ ăn. Mẹ trẻ cũng cần đ−ợc biết những dấu hiệu chỉ ra rằng trẻ nên đ−ợc đi khám bệnh.
- Những loại dịch có thể cho trẻ uống: n−ớc cháo muối, n−ớc gạo rang, n−ớc rau có muối hoặc dung dịch ORS với:
+ Trẻ d−ới 2 tuổi uống từ 50-100 ml sau mỗi lần đi ỉa . + Trẻ từ 2-10 tuổi uống từ 100-200 ml sau mỗi lần đi ỉa. + Trẻ lớn (> 10tuổi) uống theo nhu cầu [3],[72].
1.10.3. Điều trị phác đồ B: liệu pháp bù n−ớc bằng đ−ờng uống cho trẻ với mất n−ớc trung bình.
- Cần bù n−ớc điện giải bằng đ−ờng uống trong vòng 4 giờ bằng ORS, số l−ợng cho uống dựa theo cân nặng hoặc theo tuổi nếu không cân đ−ợc [3] dựa theo bảng d−ới đây:
Bảng 1.3. Bù n−ớc và điện giải bằng đ−ờng uống ORS dựa theo cân nặng và tuổi [3],[72]
Tuổi < 4 tháng 4-11 tháng 12-23 tháng 2-4 tuổi 5-14 tuổi 15 tuổi hoặc hơn Cân < 5kg 5-7,9kg 8-10,9kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg 30kg hoặc hơn Số l−ợng ml dịch uống trong 4h 200-400 400-600 600-800 800- 1200 1200- 2200 2200- 4000 - Có thể tính số l−ợng dịch (ml) = trọng l−ợng cơ thể (kg ) x 75.
- Đánh giá lại mức độ mất n−ớc của trẻ sau đó chọn tiếp phác đồ điều trị. Nếu xuất hiện mất n−ớc nặng thì chuyển sang điều trị phác đồ C, nếu không có dấu hiệu mất n−ớc chuyển phác đồ A, nếu còn mất n−ớc độ B lặp lại phác đồ B [3],[72].
- Cho trẻ uống từng thìa hoặc từng ngụm bằng cốc. Nếu trẻ nôn đợi 10 phút rồi tiếp tục cho uống chậm hơn. ORS có nồng độ thẩm thấu thấp 245mmol/l với nồng độ glucose 65mmol/l t−ơng đ−ơng13,5g/l và nồng độ Na+ 75mmol/l t−ơng đ−ơng NaCl là 2,6g/l là sự lựa chọn để bù dịch bằng đ−ờng uống có hiệu quả an toàn cho các TCC [3].[72].
1.10.4. Điều trị theo phác đồ C:
Trẻ có các dấu hiệu mất n−ớc nặng cần đ−ợc điều trị cấp cứu theo phác đồ C tại bệnh viện [3],[72].
- Bắt đầu truyền dịch bằng đ−ờng tĩnh mạch ngay lập tức. Nếu trẻ có thể uống đ−ợc thì vẫn cho trẻ uống ORS 5ml/kg giờ để cung cấp thêm kali và kiềm trong 3 - 4 giờ với trẻ nhỏ, 1 - 2 giờ cho trẻ lớn [3],[72].
- Dùng dung dịch Ringerlactate 100ml/kg đ−ợc chia ra theo bảng sau:
Bảng1. 4. Nguyên tắc của điều trị bằng đ−ờng tĩnh mạch đối với mất n−ớc nặng ở TE [72].
Tuổi Đầu tiên truyền
30ml/kg trong:
Sau đó truyền 70ml/kg trong:
Trẻ em (< 12 tháng) 1 giờ 5 giờ
Trẻ lớn 30 phút 2,5 giờ
- Đánh giá lại bệnh nhân mỗi 1 - 2 giờ, nếu dấu hiệu mất n−ớc không thay đổi thì tăng tốc độ dịch truyền [3],[72].
- Cuối giai đoạn bù n−ớc cần đánh giá lại tình trạng mất n−ớc để lựa chọn phác đồ bù dịch tiếp theo cho phù hợp [3],[72].
1.10.5. Điều trị bổ sung kẽm:
- Kẽm đ−ợc bổ sung càng sớm càng tốt ngay khi bắt đầu TC. - Liều dùng: 10-20 mg/ngày trong 10-14 ngày.
- Kẽm có tác dụng làm giảm nguy hiểm của mất n−ớc trong đợt TC và phòng cho trẻ mắc đợt mới trong thời gian 2 - 3 tháng sau điều trị [72].
1.10.6. Chế độ dinh d−ỡng:
- Không bắt trẻ nhịn ăn, kiêng khem, phải bảo đảm cung cấp chất dinh d−ỡng. Khi trẻ không có dấu hiệu mất n−ớc tiếp tục cho bú mẹ, ăn nh− bình th−ờng, nếu trẻ chán ăn có thể cho ăn nhiều bữa hơn [3],[72].
- Nếu trẻ có dấu hiệu mất n−ớc, mất n−ớc nặng, khi các dấu hiệu mất n−ớc đã bớt, tiếp tục cho trẻ bú mẹ, cho ăn dần các thức ăn khác và dần dần trở lại chế độ ăn bình th−ờng càng sớm càng tốt [3],[72].
- Khi trẻ khỏi bệnh cho trẻ ăn thêm 1 bữa một ngày để trẻ lấy lại cân nhanh chóng [3],[72].
1.10.7. Sử dụng thuốc trong TCC do vi rỳt Rota
- Đõy là một vấn đề lớn cú liờn quan đến chất lượng điều trị. Sử dụng thuốc trong điều trị tiờu chảy cấp trẻ em, nhiều vấn đề nảy sinh liờn quan
đến việc dựng sai cỏc loại thuốc. Những loại thuốc cú hại thường là phổ biến và việc lạm dụng thuốc khỏng sinh dẫn đến hiện tượng khỏng thuốc lan tràn. Việc dựng thuốc khụng cần thiết cũn gõy ra gỏnh nặng về kinh tế, đặc biệt là cỏc nước nghốo. Quan trọng hơn là việc sử dụng thuốc một cỏch khụng hợp lý cũn làm kộo dài bệnh tiờu chảy hoặc làm sao nhóng việc bự dịch một cỏch thớch hợp [70].
- Kháng sinh là không có chỉ định trong điều trị TCC do vi rỳt nói chung kể cả vi rỳt Rota. Trừ những tr−ờng hợp có nhiễm trùng với vi khuẩn gây TCC hoặc có bội nhiễm vi khuẩn gây bệnh khác [3],[72].
- Cỏc thuốc như Loperamide là dược phẩm chứa hoạt chất gắn kết với thụ thể opiad tại thành ruột làm giảm kớch ứng niờm mạc và kớch thớch gõy co thắt ống tiờu húa dẫn đến làm giảm nhu động ruột, kộo dài thời gian lưu thụng trong lũng ruột. Loperamide làm tăng trương lực cơ thắt hậu mụn và làm giảm sự gấp gỏp trong phản xạ đại tiện khụng kỡm chế vỡ vậy khụng
được sử dụng cho trẻ em một cỏch thường quy vỡ chỳng có nhiều tai biến khi sử dụng nh− liệt ruột, ch−ớng bụng, nhiễm độc thần kinh trung ương
- Chlopromazine, Bismuth subsalicylate, Berberin thường được dựng như thuốc giảm tiết dịch, tuy vậy cho đến nay cỏc nghiờn cứu trờn lõm sàng
đó cho thấy chưa cú loại thuốc nào đạt tiờu chuẩn để sử dụng cho trẻ một cỏch thường quy khi trẻ bị tiờu chảy [72].
- Kaolin, than hoạt, Attapulgit, smectit… được giới thiệu sử dụng trong
điều trị tiờu chảy do khả năng hấp thu nước và bất hoạt cỏc độc tố. Mặc dự thuốc cú thể làm phõn đặc hơn, nhưng chưa cú bằng chứng nào khẳng định rằng những thuốc đú cú thể tỏc động tới lượng nước trong phõn hay là phũng chống được sự mất nước và điện giải. Hơn nữa chỳng cũn làm giảm hấp thu cỏc chất dinh dưỡng ở ruột và bất hoạt những thuốc khỏc như khỏng sinh cần dựng điều trị cho bệnh nhõn, gõy nờn ảnh hưởng xấu [72].
- Thuốc chống nôn cũng cần phải tránh. Nôn th−ờng tự khỏi và tác dụng phụ của thuốc có thể gây rối loạn tr−ơng lực cơ [3],[72].
1.11. Thuốc kháng tiết đ−ờng ruột: ẫlofan ( Racecadotril).1.11.1. Cơ sở: 1.11.1. Cơ sở:
- Biện pháp bù dịch bằng đ−ờng uống đ−ợc xem là liệu pháp bù dịch hiệu quả nhất ở TE tiêu chảy cấp và đ−ợc WHO khuyến cáo trong phòng ngừa và điều trị mất n−ớc. Mặc dù việc sử dụng biện pháp bù dịch bằng đ−ờng uống làm giảm một cách ngoạn mục bệnh suất và tử suất do TC, tuy vậy nó ít tác dụng lên khối l−ợng phân và tần số đi ngoài. Vì vậy WHO đã khuyến cáo rằng điều trị thuốc nên phối hợp với liệu pháp bù dịch chừng nào mà thuốc điều trị còn tỏ ra an toàn và hiệu quả ở trẻ nhỏ [25].
- Việc nghiên cứu chất ức chế trực tiếp vào cơ chế kháng tiết đ−ờng ruột làm giảm khối l−ợng phân trên bệnh nhân TCC mức độ cao vẫn đ−ợc tiếp tục hơn 20 năm qua [51]. Một loạt các tiềm năng của chất kháng tiết đã đ−ợc khám phá (tác động vào kênh Clo, calcium-calmodulin và tế bào thần kinh ruột). Mặc dù khả năng ức chế calcium - calmodulin cho đến nay vẫn ch−a đ−ợc sáng tỏ, các b−ớc mở đầu thành công của nghiên cứu là chẹn kênh Clo, dựa trên phát triển đó tìm ra h−ớng kiểm soát trong TC bài tiết. Nghiên cứu
mới đây đã làm nổi bật cơ chế thần kinh thể dịch trong sinh bệnh học của TCC. Khả năng ảnh h−ởng đến hoạt động của ENK nội sinh bởi sự ức chế enkephalinase [51]. Là cơ sở để sản phẩm thuốc kháng tiết đ−ờng ruột
ẫlofan (Racecadotril) đ−ợc ra đời [51],[61] một tiếp cận mới trong điều trị TCC.
1.11.2. Tính chất d−ợc lý:
- ẫlofan (Racecadotril) là tiền chất của thiorphan, nó biến đổi nhanh chóng trong cơ thể thành thiorphan, có khả năng ức chế enkephalinase [34],[33].
- ENK là một peptides nội sinh, chất dẫn truyền thần kinh có mặt trong tế bào niêm mạc ruột, có khả năng bị bất hoạt bởi enkephalinase [32],[33],[34].
- ENK gắn vào thụ thể delta trên màng đáy bên tế bào niêm mạc ruột làm giảm AMP vòng trong tế bào hấp thu ruột dẫn đến ức chế của Cl- làm giảm tác dụng tăng tiết của ruột non vì vậy làm giảm l−ợng n−ớc và điện giải bị mất trong TCC [33],[34],[36],[51].
- Hiệu quả của ẫlofan (Racecadotril) trong điều trị tiêu chảy cấp là do khả năng ức chế enkephalinase. Khi ức chế men này Racecadotril ngăn chặn tình trạng bất hoạt của enkephalins nội sinh và kéo dài tác dụng sinh lý của chúng [20],[44]. Kết quả là giảm tiết n−ớc và điện giải mà không ảnh h−ởng đến nhu động ruột [20],[30],[49]. Racecadotril có tác dụng kháng tiết chỉ khi có hiện t−ợng tăng tiết, chứ không có tác dụng ở tình trạng căn bản.
- Các thuốc opiate đ−ợc khuyến cáo điều trị tiêu chảy hiện nay nh− Loperamide d−ờng nh− tác động chủ yếu bằng cách hoạt hoá các μ-
Receptor opiate, dẫn đến việc tăng thời gian đi qua ruột do phá vỡ nhu động bình th−ờng [40],[64]. Tác dụng phụ do việc sử dụng các chất này bao gồm: Táo bón, tăng tr−ởng vi khuẩn quá mức và phình đại tràng nhiễm độc [22],[30],[57].
1.11.3. Tác dụng hoá học:
- ẫlofan (racecadotril) đ−ợc đ−a vào cơ thể bằng đ−ờng uống, chúng đ−ợc hấp thu tốt qua đ−ờng tiêu hoá và đ−ợc biến đổi nhanh chóng thành thiorphan, đ−ợc thải trừ chủ yếu qua n−ớc tiểu và phân.
- Tỏc dụng ức chế men enkephalinase trong huyết tương xuất hiện sau 30 phỳt. Đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 2 giờ 30 phỳt. Thời gian tỏc dụng ức chế men enkephalinase trong huyết tương kộo dài 8 giờ và thời gian bán huỷ của thuốc là 3 giờ.
- Những dữ liệu về sự an toàn đối với phụ nữ có thai, cho con bú và suy giảm chức năng gan thận thì không đầy đủ, đòi hỏi cần thận trọng khi sử dụng [63].
1.11.4. Đặc tính của thuốc:
- Xuất sứ: ẫloge France Vietnam - Hoạt chất: Racecadotril
- Phõn phối: Sản phẩm của nhà mỏy liờn doanh dược phẩm GMP – WHO ẫloge France Vietnam, phõn phối bởi cụng ty cổ phần đầu tư phỏt triển kinh tế (INDECO.,JSC).
- Dạng trình bày: thuốc bột để trong một đơn vị gói. - Hàm l−ợng: 10mg và 30mg.
1.11.5. Liều sử dụng.
- Liều dùng hàng ngày xác định theo thể trọng dựa vào cơ sở 1,5mg/kg
mỗi liều. Trờn thực tế số lượng gúi thuốc theo liều tựy thuộc thể trọng của trẻ như sau: Từ 1 thỏng đến 9 thỏng tuổi (dưới 9 kg) 1 gúi 10mg/lần, từ 9 thỏng đến 30 thỏng tuổi (khoảng 9 – 13 kg) 2 gúi 10mg/lần, từ 30 thỏng trở
lờn 1 gúi 30mg/lần[27],[36].
- Ngày đầu tiên: một liều khởi đầu sau đó 3 liều chia đều cho cả ngày. - Những ngày sau: 3 liều chia đều cho cả ngày.
- Thời gian điều trị đ−ợc tiếp tục cho đến khi trẻ đi ngoài phân bình th−ờng, không điều trị kéo dài quá 7 ngày[27],[36].
1.11.6. Tỏc dụng phụ:
- Nhỡn trung thuốc ớt tỏc dụng phụ. Ở một số ớt trường hợp cú thể gặp: Ngủ gà, ban da, tỏo bún [36].
1.12. Tình hình nghiên cứu về hiệu quả của Racecadotril trong điều trị TCC: điều trị TCC:
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về hiệu quả và an toàn của Racecadotril trong điều trị TCC, đã thu đ−ợc những kết quả đáng kể.
- Năm 1999 Y.Duval-Iflah, H. Berard, P.Baumer, P.Guillaume, P.Raibaud, Y.Joulin và cộng sự [30] đó tiến hành một nghiờn cứu về so sỏnh