2.9.1.1. Giải phẫu:
Trong trường hợp ung thư cổ tử cung, hystérectomie totale (HT) là phẫu thuật thích nghi, thường kèm theo phẫu thuật lấy các mô lân cận (paramètres) nằm giữa CTC và vách chậu, phối hợp với lấy các hạch vùng chậu.
Phẫu thuật hình nón cổ tử cung (connisation cervicale, cone biopsy) được chỉ định ở các ung thư CTC phát hiện sớm (I0, Ia). Ưu điểm của phẫu thuật này là cho phép bệnh nhân bảo tồn khả năng sinh con. Tuy nhiên bệnh ung thư có thể tái phát, do đó cần phải được theo dõi Pap test mỗi 3 tháng trong vòng một năm, và sau đó mỗi 6 tháng.
Phẫu thuật cắt bỏ cổ tử cung và phần đáy âm đạo (radical trachelectomy) thường được chỉ định ở ung thư CTC Ib , IIa nhỏ hơn 4cm và ở những bệnh nhân muốn bảo tồn khả năng sinh con.Những lần sinh đẻ sau nầy phải bằng césarien.
2.9.1.2. Ngoại xạ trị (radiothérapie externe):
Theo JM Andrieu & P Colonna Ed. ESTEM, Paris 1997, xạ trị bằng photons với năng lượng cao (10-15MV) phát xuất từ máy gia tốc thẳng (accélérateur linéaire) là tốt nhất.
Vùng xạ trị là vùng ''chậu lớn'' có hình viên kim cương. Giới hạn trên là L4-L5, giới hạn ngoài là 2cm ngoài xương chậu, giới hạn dưới xác định bởi khám âm đạo. Nếu liều xạ trị cao hơn 30 Gy, nên dùng kỷ thuật 4 vùng nhỏ.
32
Vùng xạ trị có thể thay đổi tùy theo bối cảnh lâm sàng: Có thể thu nhỏ, nếu cần tập trung vào một vùng đặc biệt, như vào các vùng hạch, vùng CTC, hoặc cả 2 cùng lúc. Củng có thể mở rộng vùng xạ trị như trường họp cần xạ tri vùng chậu kết hợp với xạ trị các hạch lombo-aortiques.
Liều lượng thông thường khoảng 2 Gy cho mỗi lần xạ trị, 5 lần mỗi tuần. Ở những bệnh nhân có tổng trạng suy yếu, như hậu phẩu hoặc xạ trị vùng rộng, nên giảm liều xuống khoảng 1,8 Gy cho mỗi lần.
Tổng lượng liều xạ trị tùy thuộc: mục đích điều trị (trị lành bệnh, trị thuyên giảm), xạ trị đơn độc hay phối hợp với phẩu thuật. Cần biết liều xạ trị tùy thuộc độ lớn của ung thư, tuy nhiên để có khái niệm, muốn tiêu diệt tất cả các tế bào ung thư tử cung cần khoảng 60-75 Gy, ở các hạch cần khoảng 60-70 Gy, các ung thư di tích không có biểu hiện lâm sàng sau các trị liệu khác (giải phẩu, curiethérapie) cần khoảng 45- 55 Gy.
Mỗi cơ quan cũng có khả năng dung nạp khác nhau đối với liều xạ trị: Trực tràng và bàng quang khoảng 60- 65 Gy, sigmoide 50-60 Gy, ruột non 45 Gy. Âm đạo, tử cung, ống dẫn tiểu có độ kháng tương đối cao đối với tia xạ. Ngược lại buồng trứng rất nhạy cảm, có thể mất tất cả chức năng nội tiết và tạo trứng với khoảng 10 Gy.
2.9.1.3. Curiethérapie:
Có hai phương pháp curiethérapie: nguồn phát xạ đặt ở trong lòng cổ tử cung hoặc đặt ở trong bề dày của thành CTC, ngay trong vùng cần xạ trị.
Curiethérapie tạo ra vùng xạ trị không đồng đều về mật độ: liều lượng rất cao trong giới hạn vài millimètres từ nguồn phát xạ và thấp dần đến mật độ thấp nhất ở những nơi xa 1-2 cm. Tính giảm dần về lượng phóng xạ nầy được khai thác làm căn bản cho hiệu qủa điều trị và ước định mức dung nạp tốt nhất cho mỗi trường hợp.
33
Nguồn phát xạ không bao giờ được đặt tiếp xúc trực tiếp với cơ thể, và được áp dụng kỷ thuật bao bọc đặt biệt tạo hiệu quả phát xạ cao, thấp, nhanh, chậm... và về hình dạng có thể là chuẩn chung, hoặc thay đổi tùy theo hình dạng và độ lớn của bướu.
Nguồn phóng xạ cơ bàn thường được dùng hiện nay trong curiethérapie là iridium 192 , [192Ir], cấu trúc dưới dạng một sợi mềm có thề bẻ gãy, bao bọc bởi một vỏ bọc bắng platine.
Nguồn xạ iode 125, thường được dùng trong trị liệu ung thư tiền liệt tuyến, cấu trúc dưới dạng hình que ngắn bằng titane, chứa bên trong 2 viên iode 125, được đặt trực tiếp trong khối bướu.
Những nguồn xạ khác, ít được dùng hơn, như césium 137, cobalt 60, palladium 103, strontium 90.
2.9.1.4. Dược liệu:
Nhiều dược liệu đã được dùng, nhưng tất cả đều ít có hiệu quả cho ung thư cổ tử cung. Cisplatine thường được dùng phối hợp với xạ trị để điều trị những bướu ở giai đoạn tiến triển cao ( IIB-IVA).
Từ tháng 6/ 2006 FDA Mỹ đã chấp thuận dùng phối hợp 2 hoá chất cisplatin và hycampin để điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IVB. Điều trị này thường gây nhiều phản ứng phụ như giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu.