86 bệnh nhân được chẩn đoán TSTTBS đang điều trị tại Khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 1/1984 đến tháng 9/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân nam, nữ từ 10 tuổi trở lên tính ở thời điểm nghiên cứu (từ
tháng 6/2009 đến tháng 9/2010) được điều trị ổn định về tình trạng mất nước và rối loạn điện giải
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TSTTBS dựa vào: [1]; [9]; [46]; [52]; [61]
2.1.1.1.Thể nam hoá đơn thuần:
• Lâm sàng:
o Trẻ trai:
Dậy thì sớm giả. Không có biểu hiện mất nước, rối loạn điện giải
o Trẻ gái:
- Âm vật phì đại chuyển giới trông giống như dương vật. Biểu hiện nam hóa
- Tốc độ lớn nhanh, cơ bắp phát triển
- Không có biểu hiện mất nước, rối loạn điện giải
• Cận lâm sàng:
o 17-OHP > 6 nmol/L
o Testosteron (ở trẻ trước dậy thì) > 1 nmol/L
o Progesreton > 1,1 nmol/L
o Điện giải đồ bình thường
2.1.1.2.Thể mất muối:
• Lâm sàng:
- Nôn nhiều có thể xuất hiện sớm ngay sau khi đẻ. - Có dấu hiệu mất nước, rối loạn nước điện giải. - Chậm lớn
- Phì đại âm vật (ở trẻ gái)
• Cận lâm sàng:
o 17-OHP > 6 nmol/L
o Testosteron (ở trẻ trước dậy thì) > 1 nmol/L
o Progesreton > 1,1 nmol/L o Điện giải đồ: Nồng độ Na giảm < 130 mmol/L, nồng độ K tăng > 5 mmol/L. o NST 46 XX (trẻ gái) 2.1.1.3.Thể không cổ điển: • Lâm sàng:
o Trẻ trai: Có lông mu và có râu sớm hoặc trứng cá sớm, dương vật to
o Trẻ gái: Rậm lông, lông mu sớm, không phát triển tuyến vú, kinh nguyệt rối loạn.
• Cận lâm sàng:
o 17-OHP > 6 nmol/L
o Testosteron (ở trẻ trước dậy thì) > 1 nmol/L (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Progesreton > 1,1 nmol/L
o NST 46 XX (trẻ gái)
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu hoặc không thu thập được đầy đủ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu hồi cứu theo dõi dọc
Chọn mẫu: Theo phương pháp tiện ích, lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
2.2.2. Các biến số/chỉ số nghiên cứu:
2.2.2.1. Mục tiêu 1: Phát triển dậy thì
• Tuổi bắt đầu dậy thì ở trẻ nam và nữ
• Tuổi dậy thì hoàn toàn ở trẻ nam và nữ
• Đỉnh tăng trưởng
• Chiều cao cuối
• Nội tiết tố ở tuổi dậy thì: FSH, LH, Testosteron (trẻ nam), Estradiol (trẻ
nữ). 2.2.2.2. Mục tiêu 2: Yếu tố ảnh hưởng • Thời gian chẩn đoán • Thời gian điều trị • Sự tuân thủ điều trị. • Loại thuốc sử dụng • Thể bệnh
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu và đánh giá:
Các thông tin được thu thập theo mẫu thống nhất, mỗi bệnh nhân đều có mẫu bệnh án nghiên cứu riêng bao gồm hỏi các thông tin về hành chính, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng.
2.2.3.1. Mục tiêu 1: Phát triển dậy thì:
• Tuổi: Lấy theo khai sinh, làm tròn theo qui định của Tổ chức Y tế thế
giới năm 2006.
• Cân nặng: Tính bằng kg. Dùng cân Trung Quốc có đồng hồ và chia vạch chính xác đến 0,1kg. Người được cân chỉ mặc bộ quần áo mỏng
• Chiều cao: Tính bằng cm. Dùng thước đo nhân trắc học của Martin có
độ chia đều cm. Người được đo đứng ở tư thế tự nhiên, nhìn thẳng sao cho đuôi mắt và lỗ tai ngoài tạo thành một đường thẳng song song với mặt đất. Các điểm chạm: Chẩm, lưng, mông, gót chân. Chiều cao đứng là chiều cao đo từ mặt đất đến đỉnh đầu.
• Tuyến vú: Quan sát, đánh giá theo phân loại của Tanner : B1: Tiền dậy thì ( núm vú chưa phát triển) B2: Vú và núm vú nhô lên, quầng vú rộng ra
B3: Quầng vú và núm vú to thêm, có tổ chức tuyến vú B4: Quầng vú và núm vú to thêm, lồi lên tất cả nằm trên
mặt phẳng của vú
B5: Vú người lớn, quầng và núm vú cùng trên mặt phẳng (ảnh phụ lục kèm theo)
• Lông mu: Quan sát, đánh giá theo phân loại của Tannner: P1: Tiền dậy thì ( không có)
P2: Lông thưa dài , hơi sẫm màu
P3: Lông đen, bắt đầu xoăn dài và dày hơn P4: Lông đen, xoăn nhiều, lan rộng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
P5: Lông đen, nhiều, xoăn, lan rộng mọc ra cả 2 bên mặt trong đùi (ảnh phụ lục kèm theo).
• Kinh nguyệt: hỏi tuổi có kinh lần đầu, vòng kinh, thời gian hành kinh, lượng máu kinh.
• Thể tích tinh hoàn: Đo bằng thước đo Prader.
• Xuất tinh: Hỏi tuổi xuất tinh lần đầu tiên.
• XQ tuổi xương: Chụp XQ xương cổ tay và xương bàn tay bên trái tại khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhi Trung Ương. Đánh giá tuổi xương bằng cách so sánh với Atlat của Greulich và Pyle.
• 17-OHP: Lấy máu xét nghiệm làm tại khoa sinh hoá - Bệnh viện Nhi Trung Ương. Phương pháp ELISA được sử dụng đểđánh giá kết quả.
• Siêu âm tử cung buồng trứng: Cho các trẻ gái, tiến hành tại khoa chẩn
đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhi Trung Ương.
• FSH, LH, Estradiol, Testosteron: Lấy máu xét nghiệm làm tại khoa sinh hóa-Bệnh viện Nhi Trung Ương. Sử dụng phương pháp miễn dịch hóa phát quang.
Đánh giá dậy thì:
• Dậy thì thực sự: Trẻ bắt đầu dậy thì thực sự khi thể tích tinh hoàn tăng > 4ml ở trẻ nam, tuyến vú bắt đầu phát triển ở trẻ nữ.
• Dậy thì sớm: Các đặc tính sinh dục phụ xuất hiện trước 8 tuổi ở trẻ nữ
và trước 9 tuổi đối với trẻ nam [20]; [43]; [51].
• Dậy thì sớm giả: Các biểu hiện của dậy thì sớm nhưng tuyến vú chưa phát triển ở trẻ gái, thể tích tinh hoàn nhỏ theo tuổi ở trẻ trai.
• Dậy thì muộn: Chưa xuất hiện các đặc tính sinh dục phụ ở trẻ gái đã 13 tuổi và ở trẻ trai đã 14 tuổi. [24]; [33]; [43]; [65].
• Dậy thì bình thường: Các đặc tính sinh dục phụ xuất hiện phù hợp với lứa tuổi.
Đánh giá phát triển thể chất:
• Đỉnh tăng trưởng: Xác định là có đỉnh tăng trưởng khi trong giai đoạn dậy thì mức tăng chiều cao mạnh nhất ≥ 6cm/năm
• Chiều cao trưởng thành: đạt chiều cao trưởng thành khi trẻ nữ từ 20 tuổi trở lên, trẻ nam từ 25 tuổi trở lên [10].
• Chiều cao trưởng thành ước tính: Dựa vào tuổi xương xác định chiều cao trưởng thành ước tính theo công thức [49]
Chiều cao trưởng thành (cm) = chiều cao tại thời đXiểm chụp XQ (cm) Trong đó:
X là hệ số tra theo bảng (phụ lục kèm theo)
• Chiều cao theo di truyền: Tính theo công thức
Trẻ nam: H= chiều cao bố (cm) + chi2 ều cao mẹ (cm) + 6,5 Trẻ nữ: H= chiều cao bố (cm) + chi2 ều cao mẹ (cm) - 6,5 Trong đó: H chiều cao theo di truyền từ bố và mẹ (cm)
• Tính SDS ( Standard Deviation Score) : Theo công thức SDS= X-MSD
Trong đó :
X : Chiều cao bệnh nhân tính bằng cm
M : Chiều cao trẻ bình thường tương ứng theo tuổi và giới
SD : Độ lệch chuẩn theo giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90- Thế kỷ XX [3]
Đánh giá : So sánh mức độ giảm của chiều cao trưởng thành so với quần thể chung. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Chỉ số BMI: tính theo công thức BMI = H² W
Trong đó: W: cân nặng tính bằng kg H: chiều cao tính bằng m
Đánh giá:
Gầy < 3%
Bình thường: ≥ 3% - <97% Thừa cân béo phì ≥ 97% .
Xét nghiệm FSH, LH, Testosteron, Estradiol: So sánh với giá trị bình thường theo sách nhi khoa Nelson xuất bản lần thứ 16 năm 2000 (Nelson textbook of Pediatrics) [45].
2.2.3.2. Mục tiêu 2: Yếu tố ảnh hưởng:
Hỏi các thông tin từ bệnh nhân, người nhà và hồi cứu hồ sơ bệnh án:
• Thể bệnh:
Thể nam hoá đơn thuần:
- Dậy thì sớm ở trẻ trai, phì đại âm vật và nam hoá ở trẻ gái. Không có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của tình trạng mất muối.
- 17 OHP > 6 nmol/L - Trẻ nữ NST 46 X X Thể mất muối:
- Khởi phát sớm, nôn nhiều, rối loạn nước điện giải ( hạ Natri, tăng kali ), phì đại âm vật, bộ phận sinh dục sẫm màu
- 17 OHP > 6 nmol/L - Điện giải đồ: Giảm nồng độ Na < 135 mmol/L, tăng nồng độ K > 5 mmol/L - Trẻ nữ NST 46 XX Thể không cổđiển: - Khởi phát muộn.
- Mọc lông sinh dục sớm, rậm lông, nhiều mụn trứng cá, có thể
có rối loạn kinh nguyệt, không phát triển tuyến vú. - 17 OHP > 6 nmol/L
- Trẻ gái NST 46 XX
• Tuổi chẩn đoán :
Chẩn đoán muộn: Tuổi khi được chẩn đoán >1 tuổi
• Thời gian điều trị trước dậy thì : Tính từ khi bắt đầu được điều trị đến thời điểm bắt đầu dậy thì. Chia làm 2 nhóm
Thời gian điều trị≤ 3 năm Thời gian điều trị > 3 năm
• Tuân thủ điều trị:
Tuân thủ điều trị: Bệnh nhân uống thuốc thường xuyên theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa Nội tiết.
Không tuân thủ điều trị: Bệnh nhân uống thuốc không thường xuyên, bỏ điều trị từng đợt từ 3 tháng trở lên.
• Loại thuốc sử dụng: Hydrocortisol, Prednisolon