3 2.4 Đánh giá một số yếu tố tiên lượng có liên quan đến hiệu quả điều trị
4.2.2.Đáp ứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.2.2.1. Diễn biến về xét nghiệm tế bào máu ngoại vi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, những thay đổi chỉ số máu ngoại vi đặc biệt là chỉ số Hgb và tiểu cầu có ý nghĩa thống kê, Hgb trung bình trước khi điều trị là 81.3 g/L, sau đợt điều trị đầu tiên tăng lên 95.2 g/L, sau đợt điều trị 2,3,4 lần lượt là 101.2 g/L, 105.2 g/L, 114.2 g/L. Số lượng tiểu cầu trước điều trị trung bình là 85 G/L, sau điều trị tăng dần lên 202 G/L, 187 G/L, 199 G/L và 174 G/L qua các đợt điều trị. Những thay đổi về số lượng trung bình bạch cầu không có sự khác biệt đáng kể. Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu của tác giả Nguyễn Lan Phương (2010) [16], và Kyle RA [56], Rajkumar SV [52], Palumbo A [67], và Plasmati R [70].
4.2.2.2. Diễn biến về xét nghiệm tế bào tủy xương
Số lượng tế bào tủy xương giảm có ý nghĩa thống kê sau 4 đợt điều trị, từ trung bình 82,5 G/L xuống còn 47,1 G/L. Trong đó tỷ lệ tương bào trung
bình đã giảm đáng kể từ 29,8% xuống còn 5,4%. Tỷ lệ số lượng tế bào tủy xương và phần trăm tỷ lệ tế bào Plasmocyte trong tủy xương đã có sự thay đổi có nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ phác đồ MPT gây ra hiện tượng giảm sinh tế bào tủy xương khá nặng, tuy nhiên lại rất nhạy cảm đối với dòng tế bào plasmo. Kết quả này phù hợp với tác giả Barlogie B [32], Hulin C [49] và Offidani M [64].
Trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân có tủy giàu tế bào ( >100 G/L) là 29.4%, sau điều trị chỉ còn 10.8%, trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tế bào tủy trung bình (30-100 G/L) là 44.7% thì sau điều trị là 37.9%, trước điều trị có 25.9% bệnh nhân có tủy nghèo tế bào ( < 30 G/L) thì sau điều trị tỷ lệ bệnh nhân nghèo tế bào tăng lên 51.3%.
Trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân có plasmocyte > 30% là 33.8%, plasmocyte từ 10-30 % là 58.8% và chỉ có 2.4% bệnh nhân có plasmocyte < 10%. Sau điều trị thì chỉ còn 5.4% bệnh nhân có > 30% plasmocyte, 13.5% plasmocyte từ 10-30% và có 81.1% bệnh nhân có tỷ lệ tương bào < 10%. Điều này chứng tỏ phác đồ MPT rất có hiệu quả đối với dòng plasmocyte.
4.2.2.3. Diễn biến về chẩn đoán hình ảnh
Trên phim chụp X.Q hệ xương dẹt ở bệnh nhân ĐUTX, chúng tôi thấy rằng có sự cải thiện giữa các đợt điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Trước điều trị có tới 70.5% số bệnh nhân có tổn thương xương điển hình từ 3 vị trí trở lên, các vị trí thường hay gặp nhất là cốt sống thắt lưng, sườn, sọ, chậu, sau các đợt điều trị, tỷ lệ này giảm dần xuống còn 68%, 45%, 40% và 26% ở sau đợt điều trị thứ 1,2,3,4 tương ứng. Tỷ lệ tổn thương 1-2 xương cũng có dấu hiệu tăng lên, điều này theo chúng tôi là sự phục hồi những tổn thương xương trên phịm chụp X.Q. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không có tổn thương xương điển hình trước điều trị là 2.4% và sau 4 đợt là 10.5%, sự cải thiện không thực sự nhiều. Theo chúng tôi nhóm bệnh nhân nghiên cứu cao
tuổi và sự phục hồi xương là không nhiều so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với diễn biến lâm sàng.
Kết quả xạ hình xương của chúng tôi cũng cho những vị trí tổn thương tương tự, đặc biệt là những tổn thương vùng cột sống thắt lưng và xương sườn, ngoài ra xương so và chậu cũng gặp khá phổ biến trên những tổn thương của xạ hình xương toàn thân, đặc biệt là những bệnh nhân trước điều trị.
Kết quả trên xạ hình xương trước và sau 4 đợt điều trị của chúng tôi thấy rằng tổn thương xương điển hình giảm, đặc biệt ở nhóm có tổn thương điển hình từ 3 vị trí trở lên từ 54% xuống 4.2%, tuy nhiên sự hồi phục của hệ thống xương là không hoàn toàn, bởi tỷ lệ bệnh nhân không có tổn thương xương trước và sau điều trị không khác biệt. Tuy nhiên nếu được phối hợp thêm với phương pháp hiện đại như kỹ thuật 18F-FDG-PET thì kết quả sẽ hiệu quả hơn như nghiên cứu của nhóm tác giả Bartel TB, Haessler J, Brown TL và sộng sự [20].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Hữu Thị Chung (1999) [7] và Nguyễn Lan Phương (2010) [16], tuy nhiên tỷ lệ tổn thương xương của chúng tôi cao hơn so với nhóm tác giả Bataille R [26], và Durie B, Harousseau J-L, Miguel J, et al [43], hay Hulin C; Facon T [69]. Sỡ dĩ có sự khác biệt với nhóm nghiên cứu của các tác giả ngoài nước, chúng tôi cho rằng hầu hết bệnh nhân của chúng tôi đến khám và điều trị trong giai đoạn muộn, tổn thương xương đã đa dạng và nặng nề.
4.2.2.4. Diễn biến về xét nghiệm sinh hóa
Những thay đổi trị số trung bình của các xét nghiệm sinh hóa có ý nghĩa thống kê và thể hiện tính hiệu quả của phác đồ MPT đối với bệnh nhân ĐUTX. Sự thay đổi này được thể hiện qua:
Ure trung bình giảm từ 10.5 mmol/L trước điều trị xuống còn 10.1 mmol/L, 6.1 mmol/L, 5.8 mol/L và 5.6 mmol/L tương ứng sau đợt điều trị thứ
1,2,3,4, Đồng thời chỉ số creatinin trung bình giảm dần có ý nghĩa với trước điều trị là 175 umol/L, sau các đợt điều trị 1,2,3,4 lần lượt là 115 umol/L, 91.2 umol/L, 83.6 umol/L và 80.6 umol/L chứng tỏ chức năng thận của nhiều bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được cải thiện. So sánh với phác đồ MP, lượng creatinin chỉ về mức bình thường sau đợt điều trị thứ 8 Palumbo A; Bringhen S [68]. Kết quả này càng khẳng định tính ưu việt khi phối hợp thêm thalidomid với phác đồ MP. Lượng creatinin là một trong những tiêu chuẩn quan trọng để phân chia giai đoạn (theo Durie- Salmon và ISS).
Trước điều trị trị số axid uric trung bình của bệnh nhân là 456, sau các đợt điều trị 1,2,3,4 tương ứng là 369, 342, 337 và 319, một phần do bệnh nhân sử dụng. Tuy nhiên trung bình của Fe và Ferritin có xu hướng tăng, điều này chúng tôi cho rằng bệnh nhân thiếu máu nặng được truyền máu dẫn đến sự gia tăng Fe và Ferritin trung bình trong huyết thanh.
Những chỉ số quan trọng nhất để đánh giá hiệu quả điều trị ĐUTX là những thay đổi về chỉ số protein máu, albumin và globulin bệnh lý. Theo như kết quả của bảng 3.12 cho ta thấy lượng protein toàn phần, globulin giảm có ý nghĩa thống kê ngay sau đợt đầu tiên của điều trị và tiếp tục giảm có ý nghĩa trong các đợt điều trị tiếp theo. Sau 4 đợt điều trị chỉ số protein giảm từ 96.8g/l về mức bình thường 76 g/l, chỉ số globulin giảm từ 67,7 g/l về 39,7 g/l. So sánh với kết quả nghiên cứu trên phác đồ MP (gồm melphalan và prednisolon) của Facon T; Mary JY et al [43], và Palumbo A, Bringhen S, et al [43], chúng tôi cũng thấy mức độ giảm protein và globulin nhanh và nhiều hơn đáng kể. Nghiên cứu trên phác đồ MP thấy chỉ số protein sau 4 đợt điều trị giảm từ 92,88 g/l về 82,23g/l, chỉ số globulin giảm từ 64,7g/l về 48,4g/l theo nhóm nghiên cứu Palumbo A; Bringhen S [68]. Kết quả này thấy rõ tính hiệu quả của khi phối hợp thalidomide với phác đồ MP .
Những biến chứng của ĐUTX là tổn thương các cơ quan khác như tăng can xi máu cũng gây ra suy thận và những tổn thương hệ thần kinh ngoại vi và là một trong những mục tiêu điều trị bệnh. Theo như bảng 3.12 lượng
Canxi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trước điều trị ở mức khá cao (2,43 mmol/L) đã giảm về mức bình thường có ý nghĩa thống kê sau đợt điều trị thứ 1 (còn 2.08 mmol/l). Những đợt điều trị tiếp theo duy trì lượng Canxi trong máu không tăng. Có được điều này là do ngoài phác đồ hóa chất MPT bệnh nhân còn được sử dụng những chất chỗng loãng xương, tiêu xương như biphosphonate. BN đau nhiều và có tính khu trú có thể dùng tia xạ, biphosphonates: Acid pamidronat hoặc zoledronic. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với hầu hết các tác giả nghiên cứu trong và ngoài nước như Nguyễn Lan Phương (2010) [16], Nguyễn Đình Khoa, Trần Ngọc Ân [12], Palumbo A; Bringhen S [68], hay Palumbo A; Bertola A; Musto P; Caravita T; Callea V; Nunzi M; Grasso M; Falco P; Cangialosi C; Boccadoro M [67].
Kết quả của bảng 3.14 cho ta thấy mức độ và tỷ lệ suy thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Theo bảng này, tỷ lệ bệnh nhân suy thận nặng (độ 3b, 4) trước điều trị là 7% và tổng số bệnh nhân có suy thận trước điều trị là 30.6%, Ngay sau đợt điều trị đầu tiên, tỷ lệ bệnh nhân suy thân chỉ còn 21.2% và tỷ lệ bệnh nhân suy thận nặng chỉ còn 1.2%, sau đợt điều trị thứ 2 tỷ lệ suy thận giảm xuống 10.6% và sau đợt 3,4 tương ứng là 9.7 và 7%, trong đó không còn bệnh nhân suy thận nặng. Điều này chứng tỏ tính ưu việt của phác đồ MPT so với các phác đồ MP hay VAD trước đó. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của nhóm tác giả Vũ Minh Phương tại Bệnh viện Bạch Mai 2011 và một số nghiên cứu ngoài nước như van Rhee F, Dhodapkar M, Shaughnessy JD Jr và công sự [81]. Waage A, Gimsing P và cộng sự [84]. Kết quả nghiên cứu của các nhóm tác giả này đều cho thấy tỷ lệ và mức độ suy thận của bệnh nhân ĐUTX giảm có ý nghĩa thống kê sau các đợt điều trị.
Theo kết quả của bảng 3.15 về những thay đổi của một số yếu tố tiên lượng của bệnh nhân bao gồm tỷ lệ bệnh nhân có albumin máu giảm (<34 g/L), tăng canxi máu (>2,66 mmol/L) và tăng axiduric (>400 umol/L) cho ta thấy những thay dổi rất đáng kẻ của nhóm bệnh nhân điều trị với phác đồ MPT. Trước điều trị có tới 58.8% bệnh nhân giảm albumin máu, 25.9% bệnh nhân tăng Canxi náu và 63.5% số bệnh nhân tăng axid uric máu. Sau các đợt điều trị thì tỷ lệ bệnh nhân giảm albumin máu giảm dần xuống còn 49.4%, 33.3%, 27.3% và 24.6%. Trong khi đó cải thiện rõ rệt nhất là tỷ lệ bệnh nhân tăng Canxi khi ngay sau đợt điều trị đầu tiên chỉ còn 2.4% bệnh nhân còn tăng canxi máu. Tỷ lệ bệnh nhân tăng axid uric cũng giảm dần có ý nghĩa thống kê theo các đợt điều trị, kết quả giảm acid uric có thể có được do ngoài việc sử dụng phác đồ MPT, chúng tôi còn dùng các thuốc hạ acid uric máu như allopurinol hay truyền nhiều dịch kiềm hóa nước tiểu như natri bicarbonte.
Bảng 3.16 cho ta thấy diễn biến và tỷ lệ phân lớp bệnh nhân theo chỉ số B2M theo các đợt điều trị. Đây là chỉ số quan trọng nhất trong phân loại bệnh nhân ĐUTX ngày nay và là yếu tố tiên lượng chủ yếu của bệnh. Chỉ số B2M trước điều trị trung bình là 13.2 umol/dl, trong đó nhóm > 5,5 umol/dl chiếm tới 75.3%, sau đợt điều trị đầu tiên, chỉ số này đã giảm có ý nghĩa thống kê xuống còn 7.9 umol/L trong đó nhóm > 5.5 umol/dl chỉ còn 49.4%, Sau đợt điều trị thứ 2 B2M trong bình giảm còn 5.8 trong đó nhóm >5.5 umol/dl còn 36%, sau đợt 3 và 4 thì trị số trung bình là 5 và 3.5 tương ứng ( > 5.5 umol/dl là 19 và 17.6%). Kết quả này cho thấy hiệu quả của phác đồ MPT trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, đồng nghĩa với bệnh nhân từ giai đoạn III chuyển về giai đoạn I. Kết quả này cũng phù hợp với ngiên cứu của các tác giả trong nước như Nguyễn Lan Phương (2010) [16] và Võ Thị Thanh Bình ( 2001) [4], Chỉ số B2M và tỷ lệ đáp ứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi có cao hơn so với các nhóm nghiên cứu ngoài nước như Palumbo A; Bringhen S
[68], hay Palumbo A; Bertola A; Musto P; Caravita T; Callea V; Nunzi M; Grasso M; Falco P; Cangialosi C; Boccadoro M [67], Waage A, Gimsing P và cộng sự [84]. Sự khác biệt này theo chúng tôi là do nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện phần lớn thuộc nhóm tiên lượng nặng, trong khi các nhóm nghiên cứu ngoài nước thì tỷ lệ bệnh nhân nặng (ISS 3 hay D-S 3) thấp hơn, dẫn đến chỉ số trung bình của B2M và thay đổi chỉ số B2M theo các đợt điều trị ít rõ rệt hơn.
Một trong những chỉ số quan trọng nhất đánh giá chỉ tiêu lui bệnh là Ig bệnh lý. Bảng 3.17 và 3.18 cho thấy lượng IgG và IgA giảm dần sau các đợt điều trị, có ý nghĩa thống kê ngay sau đợt điều trị thứ 1. Đặc biệt, kết quả ở bàng 3.17 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số IgG trở về bình thường (<1600 mg) tăng dần sau mỗi đợt điều trị, ở tỷ lệ 4.4 % trước điều trị tăng đến 72.7%, nhóm bệnh nhân có IgG tăng > 3000 mg giảm dần từ 84.5% xuống còn 12.5% sau 4 đợt điều trị, còn ở bảng 3.18 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số IgA trở về bình thường (<1000 mg) tăng dần sau mỗi đợt điều trị, ở tỷ lệ 0 % trước điều trị tăng đến 37.5 %, trong đó nhóm bệnh nhân có IgA tăng > 2000 mg giảm dần từ 87.5 % xuống còn 18.2% sau 3 đợt điều trị, tuy nhiên nhóm bệnh nhân IgA lại có tỷ lệ bệnh tái phát sớm trở lại bởi có tới 5/8 bệnh nhân sau đợt 4 có giá trị IgA tăng trở lại > 2000 mg/dl (62.5%). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với một số nhóm nghiên cứu ngoài nước như nhóm Waage A, Gimsing P và cộng sự [84], nhưng lại kém hơn các nhóm nghiên cứu của Palumbo A; Bringhen S [68], hay Palumbo A; Bertola A; Musto P; Caravita T; Callea V; Nunzi M; Grasso M; Falco P; Cangialosi C; Boccadoro M [67]. Ở Việt Nam chưa có đánh giá về nghiên cứu này để so sánh.