Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, có so sánh.
2.3.2. Mẫu nghiên cứu.
N = 70 bệnh nhân chia thành 2 nhóm. Mỗi nhóm 35 bệnh nhân.
2.3.3. Cách chia nhóm
Phân nhóm ngẫu nhiên thành 2 nhóm:
- Nhóm I (levobupivacain): Bệnh nhi được vô cảm bằng gây mê hít và GTKC bằng hỗn hợp levobupivacain 2mg/kg + fentanyl 1àg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng, nồng độ 0,25%.
- Nhóm II (bupivacain): Bệnh nhi được vô cảm bằng gây mê hít và GTKC bằng hỗn hợp bupivacain liều 2mg/kg + fentanyl 1àg/kg + adrenalin 1/200.000 tổng thể tích thuốc tê 0,8ml/kg cân nặng, nồng độ 0,25%.
2.3.4. Các bước tiến hành GTKC 2.3.4.1. Phương tiện và dụng cụ
- Máy mê Datex Ohmeda S/5 Aespire (Mỹ) (hình 1.8).
- Máy monitor Life Scope của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản) theo dõi liên tục (hình 1.8).
- Máy theo dõi Bis (hình 1.8) - Hệ thống dây thở trẻ em.
- Panh phẫu thuật không có mấu để kẹp da bệnh nhân.
Hình 1.8. Hệ thống máy mê, máy theo dõi và các phương tiện khác
2.3.4.2. Thuốc và phương tiện hồi sức cấp cứu
- Thuốc tê levobupivacain (Chirocain) 0,5% ống 10ml của hãng Abbott (Hoa Kỳ).
Hình 1.9. Levobupivacain (Chirocain) 0,5%
- Thuốc tê bupivacain 0,5% 5mg/ml
Hình 1.10. Bupivacain 0,5%
- Thuốc mê bốc hơi sevoran chai 250ml của hãng Abott (Hoa Kỳ).
- Fentanyl ống 100 àg/2ml nhà sản xuất Rotexmedica, Đức .
Hỡnh 1.11. Fentanyl lọ 100 àg/2ml
- Midazolam ống 5 mg/1ml nhà sản xuất Rotexmedica, Đức.
- Dịch truyền các loại (dịch tinh thể, dịch keo, máu…).
- Thuốc giảm đau, thuốc gây mê, các thuốc hồi sức cấp cứu…để hỗ trợ khi cần thiết.
- Mask, mask thanh quản các cỡ:
Hình 1.12. Mask và mask thanh quản
- Sensor Bis:
Hình 1.13. Sensor Bis
- Các phương tiện khác: bóng ambu, đèn và ống NKQ, máy thở, oxy, sonde và máy hút…
2.3.4.3. Dụng cụ GTKC
- Kim 18G, 20G, 22G vô khuẩn tùy theo lứa tuổi.
- Bơm tiêm 1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml - 01 đôi găng vô khuẩn
- 05 miếng gạc vô khuẩn - Pince sát khuẩn
- Betadin10%, cồn sát khuẩn ethylic 70o - Khay vô khuẩn đựng thuốc tê
- Vải có lỗ
- NaCl 0,9 % chai 100 ml 2.3.5. Cách pha thuốc tê
Pha liều test:
Liều test trong gây tê khoang cùng ở trẻ em: 0,1 ml/kg lidocain 1% cộng với 0,5 àg/kg epinephrin [80][59].
Pha thuốc tê
Cách pha adrenalin 1/200.000: Lấy 1 ống adrenalin 1ml/1mg pha với 9ml Nacl 9%0 ta có dung dịch adrenalin gốc 1/1000 tương đương 100mcg/1ml.
Lấy 19ml thuốc tê + 1ml dung dịch adrenalin gốc ta được 20ml thuốc tê có adrenalin 1/200000 có nghĩa là trong mỗi ml dung dịch thuốc tê này có 5mcg adrenalin.
VD: Nếu dịch pha tổng dung dịch thuốc tê là 19ml cần bao nhiêu dung dịch gốc adrenalin?
Ta lấy 19/2 =9,5 lùi sang trái 1 dấu phẩy ta được 0,95ml dung dịch gốc adrenalin
Pha fentanyl: Lấy 8ml NaCl 9%0 + 2ml fentanyl(100mcg/ml) ta được dung dịch chứa 10mcg/ml fentanyl
Cụ thể pha thuốc cho bệnh nhân nhi nặng 20kg:
Nhóm I: Tổng thể tích thuốc tê là 16ml. Lấy 8ml levobupivacain 0,5%
(2mg/kg) + 20mcg Fentanyl (2ml) + 0,8ml adrenalin gốc =10,8ml + 5,2ml NaCl 9%0 = 16ml dung dịch thuốc tê tương đương Levobupivacain 0,25%
Nhóm II: Tổng thể tích thuốc tê là 16ml. Lấy 8ml bupivacain 0,5%
(2mg/kg) + 20mcg Fentanyl(2ml) + 0,8ml adrenalin gốc =10,8ml + 5,2ml NaCl 9%0 = 16ml dung dịch thuốc tê tương đương bupivacain 0,25%
Đánh giá sau tiêm liều test: theo dõi sau tiêm liều test chủ yếu đánh giá sự thay đổi huyết động, là dấu hiệu cảnh báo tiêm thuốc vào mạch máu, vì các biểu hiện thần kinh bị che mờ bởi gây mê toàn thân. Sau khi tiêm nếu mạch tăng >10 nhịp, huyết áp tăng >15mmHg so với cơ bản và kéo dài hơn 2 phút, cần hết sức thận trọng có thể tiêm nhầm vào mạch máu. Nhiều tác giả còn theo dõi dấu hiệu được cho là đáng tin cậy hơn đó là sự thay đổi > 25 % biên độ sóng T ở đạo trình D2 sau khi tiêm 60 – 90 giây.
2.3.6. Kỹ thuật tiến hành
2.3.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Bệnh nhi được khám, giải thích trước mổ cho gia đình về việc tham gia nghiên cứu và phương pháp vô cảm sẽ được tiến hành cho bệnh nhi. Dặn
người nhà bệnh nhân đo cân nặng, vệ sinh sạch sẽ vùng phẫu thuật và vùng gây tê, nhịn ăn uống trước phẫu thuật theo quy định (dung dịch trong suốt: 2 giờ, dịch có mầu như sữa mẹ: 4 giờ, sữa công thức, đồ ăn nhẹ, lỏng: 6 giờ, thức ăn đặc ít nhất: 8h).
2.3.6.2. Tiền mê
Tất cả các bệnh nhi được tiền mê bằng midazolam 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trước khi phẫu thuật 5 – 10 phút, sau khi trẻ ngủ được đưa vào phòng mổ dán sensor bis lên trán bệnh nhân.
Truyền dịch trong mổ:
- Loại dịch truyền: ringerglucose 5%, NaCl 0,9% tùy theo lứa tuổi và thời gian nhịn ăn trước mổ chọn loại dịch phù hợp.
- Số lượng dịch truyền:
+ Dịch duy trì theo công thức 4:2:1:(10 kg đầu 4ml/kg/h, 10 kg tiếp theo 2 ml/kg/h, Sau đó 1 ml/kg/h cho 1kg tiếp theo).
+ Dịch thiếu do nhịn đói = Dịch duy trì × số giờ nhịn ăn - Cách truyền:
+ Giờ đầu: truyền ẵ lượng dịch thiếu cộng với lượng dịch duy trỡ trong 1h.
+ Giờ thứ hai: truyền ẳ lượng dịch thiếu hụt cộng lượng dịch duy trỡ trong 1h.
+ Giờ thứ ba truyền ẳ lượng dich thiếu cũn lại cộng với dịch duy trỡ trong 1h + Các giờ tiếp theo truyền duy trì theo công thức trên.
2.3.6.3. Khởi mê:
- Sau khi tiền mê trẻ được khởi mê bằng úp mask sevoran 8 % với lưu lượng khí mới 5 lít/ phút, nồng độ Oxy 100%. Khi trẻ mê tiến hành đặt Mask thanh quản giai đoạn đặt mask thanh quản chúng tôi cũng duy trì sevofluran ở nồng độ cao và BIS duy trì từ 40-50 để đảm bảo không có kích thích về đường thở ở trẻ [81], sau đặt mask kiểm tra thông khí hai phổi, cố định mask, để bệnh nhân tự thở, nếu có suy thở chuyển thở máy, giảm nồng độ sevoran xuống 2- 4 %, FiO2 40 -60 %, lưu lượng khí mới 2 lít/ phút.
- Theo dõi: mạch, huyết áp không xâm nhập, SpO2, tần số thở, điện tim (ECG), EtCO2 liên tục.
Hình 1.14. Gây mê hít sevoran qua mask thanh quản để gây tê
2.3.6.4. Duy trì mê
Duy trì mê: sevoran 2%, lưu lượng khí mới 2 lít/phút, FiO2 40 - 60%.
Tiến hành GTKC: Sau khi duy trì mê ổn định, trẻ được đặt nằm nghiêng cẳng chân và đùi gấp lại tạo với háng một góc 90 độ [59]. Đầu kê gối giúp tư thế nằm chắc chắn, đường thở thẳng và ổn định.
- Bác sỹ gây tê đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng vô trùng.
- Sát khuẩn vùng gây tê.
- Xác định mốc gây tê: Bác sỹ gây tê dùng ngón 1 hoặc 2 tay trái ấn dọc theo đường giữa vùng cuối xương cùng. Sẽ sờ thấy một khe nhỏ lõm xuống, hai bên có hai sừng cùng hơi nhô cao hơn và đối xứng nhau. Khe này tạo với hai gai chậu sau trên thành một tam giác đều. Đây chính là vị trí tiêm (thường tiêm theo đường phân giác của tam giác), ta đánh dấu vị trí này.
Hình 1.15. Xác định mốc trước khi chọc: GCST gai chậu sau trên;
SC sừng cùng; KC khe cùng; ĐXC đỉnh xương cụt
Nguồn: theo Charles J. Cote, Jerrold Lerman, Brian J. Anderson (2013), "Regional anesthesia", A practice of Anesthesia for Infants and Children, Philadelphia, pp. 835-880 [68]
- Kỹ thuật chọc kim:
Ngón 1 và 3 tay phải cầm vào đố kim G20 or G22 , ngón 2 đỡ đốc kim chọc vào khe cùng ở vị trí đánh dấu một góc 45-75 độ với mặt phẳng da [68]
[59], trục kim hướng theo đường phân giác của tam giác đều như trên mô tả, hướng lên phía đầu bệnh nhân, góc kim giữ nguyên, khi có cảm giác “sựt”
nhẹ và hơi hẫng qua màng cùng cụt, ngả góc kim xuống còn 20 - 30 độ đẩy thêm vài mm nữa rồi dừng. Khoảng cách từ da tới màng cùng cụt 5 -15 mm tùy theo từng bệnh nhân [68]. Theo dõi nếu không có máu hoăc dịch não tủy ra, lắp bơm tiêm chứa liều test tiêm chậm và theo dõi, nếu nhịp tim tăng > 10 nhịp và huyết áp tăng trên 15 mmHg hoặc biên độ sóng T tăng > 25% sau tiêm 60 – 90 giây [68][80][59] so với trước khi tiêm và kéo dài trên 2 phút thì coi như tiêm vào mạch máu, cần rút kim ra và chọc lại vị trí khác. Nếu huyết động không thay đổi tiếp tục tiêm thuốc tê, vừa tiêm vừa hút và theo dõi, mỗi lần tiêm 1 - 3 ml. Cần phải tiêm chậm (1 – 2 phút) vì hút không ra máu hoặc dịch não tủy cũng không có nghĩa là không tiêm vào tủy sống, hoặc vào mạch máu. Một nghiên cứu tổng hợp (dữ liệu từ PRAN: Pediatric Regional
Anesthesia Network ) trên 5958 trường hợp gây tê trung tâm có 20 (0,34%) ca test dương tính, dù hút không ra máu [68].
Cấp cứu khi bị ngộ độc (tiêm vào mạch máu, hoặc tê tủy sống toàn bộ):
- Ngừng tiêm.
- Gọi giúp đỡ.
- Quản lí tuần hoàn: theo phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn - Quản lí đường thở: oxy 100%, đặt NKQ nếu cần
- Chống co giật: benzodiazepin, tránh propofol khi huyết động không ổn định.
- Liệu pháp truyền intralipid 20% (phụ lục 2).
-Tiếp tục hồi sức tim phổi trong khi dùng liệu pháp nhũ tương hóa.
- Nếu có ngừng tim cần nỗ lực hồi sức, thời gian hồi sức tim phổi có thể phải kéo dài >1h do thuốc tê ức chế cơ tim. Tim phổi nhân tạo nếu có thể.
- Theo dõi: Sau khi cấp cứu cần chuyển bệnh nhi đến nơi có đủ trang thiết bi theo dõi hợp lí.
Sau khi GTKC đánh giá mức vô cảm bằng nghiệm pháp dùng nhíp kẹp da bắt đầu từ vị trí dưới chỗ chọc tê trở lên và mỗi phút/lần cho tới khi GTKC có hiệu quả, tức là khi kẹp da mà nhịp tim và huyết áp tăng < 20% so với thời điểm trước đó, ghi lại thời gian khởi tê và mức phong bế cao nhất sau 15 phút chọc tê.
Trong mổ, duy trì sevoran 2% (từ 1 – 3%), nếu nhịp tim và huyết áp tăng trên 20% do bất kỳ kích thích phẫu thuật nào thì tăng khí mê sevoran 3- 5%. Nếu khụng cải thiện tiờm fentanyl liều 1àg/kg, khi đú bệnh nhõn này sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
2.3.6.5. Thoát mê
Sau mổ trẻ được rút mask thanh quản chuyển sang phòng hồi tỉnh và tiếp tục theo dõi, giảm đau sau mổ dùng paracetamol (efferagan) đặt hậu môn liều 15- 20 mg/kg khi thang điểm đau FLACC 4-6, morphin 0,1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm khi FLACC 7-10.
Bệnh nhân chuyển về khoa khi:
- Tỉnh táo hoàn toàn điểm an thần ≤ 3 điểm theo Ramsay.
- Huyết động ổn định.
- Không ức chế hô hấp (SpO2 ≥ 95% không có oxy).
- Vận động ở mức M0 theo Bromage hoặc trẻ cử động chân dễ dàng, ngồi dậy hoặc đi lại được đối với trẻ lớn.
- Khi về bệnh phòng bệnh nhi tiếp tục theo dõi trong vòng 24h sau phẫu thuật.