Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Nghiên cứu đặc điểm chung về bệnh nhân
Giới tính, cân nặng, tuổi, phân loại phẫu thuật, ASA và thời gian phẫu thuật.
2.4.2. Hiệu quả vô cảm vô cảm, thời gian giảm đau và ức chế vận động sau mổ 2.4.2.1. Thời gian khởi tê tại T10, T12 (onset)
Thời gian khởi tê được tính từ khi tiêm tê cho tới khi bắt đầu thuốc tê có tác dụng
2.4.2.2. Mức phong bế cao nhất của vùng vô cảm
Dùng panh hoặc nhíp không mấu kẹp da bệnh nhân từ thấp lên cao (từ vị trí không đau) cho tới khi tìm được vùng giới hạn đau và không đau cao nhất (vùng giới hạn kẹp da mạch và huyết áp thay đổi ≥ 20%) ở phút thứ 15 sau khi gây tê.
2.4.2.3. Chất lượng tê
Để đánh giá chất lượng tê chúng tôi dựa vào bảng điểm của Gunter [43]
để làm tiêu chuẩn đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ.
Bảng 2.1. Bảng điểm Gunter
Điểm Dấu hiệu xác định
0 Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất cứ thời điểm nào của cuộc phẫu thuật
1 Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi đã hạ sau khi chọc tê
2 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng mạch, HA tăng > 20% so với trước mổ
3 Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng mạch, HA tăng < 20% so với lúc trước mổ
Nguồn theo: Gunter J. B, et al. (1991), "Optimum concentration of bupivacaine for combined caudal general anesthesia in children", Anesthesiology, 75(p), pp. 57 – 61 [43].
- Tiêu chuẩn đánh giá:
0 - 1 điểm: Chất lượng tê kém.
2 điểm: Chất lượng tê trung bình.
3 điểm: Chất lượng tê tốt.
- Xử trí khi chất lượng tê kém bằng tăng khí sevoran 3-5%, fentanyl 1 àg/kg nếu tăng nồng độ sevoran khụng hiệu quả và hỗ trợ hụ hấp khi bệnh nhân có suy thở.
2.4.2.4. Nồng độ sevoran sử dụng trong mổ
Đánh giá sự thay đổi nồng độ sevoran sử dụng trong mổ 2.4.2.5. Đánh giá mức độ an thần và thời gian hồi tỉnh sau mổ
Thời gian hồi tỉnh được tính từ khi mổ xong cho đến khi trẻ tỉnh tự nhiên hoặc tỉnh khi gọi hoặc vỗ nhẹ, theo thang điểm của Ramsay ≤ 3 [82].
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ an thần Ramsay
Điểm Mức độ an thần
1 Tỉnh táo, kích thích hoặc lo lắng 2 Tỉnh, yên tĩnh, hợp tác
3 Ngủ, tỉnh khi gọi hoặc sau khi vỗ nhẹ 4 Ngủ, tỉnh khi kích thích mạnh
5 Đáp ứng yếu ớt
6 Không đáp ứng
Nguồn theo: Epifanio Mondello, et al. (2002), "Bisspectral index in icu: Correlation with Ramsay score on assessment of sedation level", Journal of Clinical Monitoring and
Computing, 17(5), 271-277 [82].
2.4.3. Điểm đau FLACC và thời gian giảm đau sau mổ
Đánh giá đau dựa vào thang điểm FLACC. Thời gian giảm đau sau mổ được tính từ khi mổ xong đến khi phải dùng thuốc giảm đau hoặc điểm FLACC > 3 [83]. Đánh giá thời gian sử dụng thuốc giảm đau lần đầu tiên, số lần sử dụng thuốc giảm đau và thuốc khác trong 24 giờ sau mổ.
Bảng 2.3. Thang điểm FLACC
Đánh giá Điểm
Khuôn mặt (Face)
Trẻ cười hoặc không có biểu hiện gì đặc biệt
Đôi khi nhăn nhó hay tỏ vẻ khó chịu, từ chối kém hứng thú Thường run run hay nghiến răng
0 1 2 Chân (Legs)
Tư thế bình thường hay thư giãn
Không được thoải mái, căng thẳng hay phải thay đổi tư thế Đạp chân hay giơ chân
0 1 2 Hoạt động (Activity)
Nằm yên trong tư thế bình thường, cử động dễ dàng Tư thế quằn mình, căng thẳng hay phải thay đổi tư thế Cong vẹo, cứng đờ hay giật mình
0 1 2 Khóc (Crying)
Không khóc (Trẻ ngủ hoặc thức)
Kêu rền rĩ hoặc khóc thút thít, thỉnh thoảng kêu to, kêu đau Khóc liên tục, hét lên, thổn thức
0 1 2 Khả năng tự nguôi ngoai (Consolabylity)
Bằng lòng thư giãn
Trấn an được bằng cách thi thoảng vỗ về hay ôm hoặc nói chuyện cùng làm phân tán chú ý
Khó có thể nguôi ngoai hay thoải mái
0 1 2 Tổng điểm
Các mức độ đánh giá điểm đau FLACC:
0 điểm: Thoải mái 4 – 6 điểm: Đau trung bình 1- 3 điểm: Đau nhẹ 7 – 10 điểm: Đau nặng
Nguồn theo: Merkel S.I et al (1997), "Practice applications of research. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children", Pediatric Nursing,
23(3), 293-297 [83].
2.4.4. Đánh giá mức độ phục hồi vận động sau phẫu thuật
Mức độ ức chế vận động được đánh giá theo thang điểm Bromage có sửa đổi.
Bảng 2.4. Mức độ vận động chân Bromage
Điểm Vận động chân 0 Nâng chân lên được và cử động dễ dàng
1 Có thể di chuyển được nhưng chỉ đưa theo chiều ngang hoặc không thể nhấc chân lên cao được
2 Không thể nhấc chân lên được
Mức độ phong bế vận động có ý nghĩa khi điểm Bromage > 1.
Nguồn theo: Bromage P.R (1978), "Mechanism of action. Epidural Analgesia", Philadelphia, WB Saunders, pp. 142-147 [84].
2.4.5. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng về tuần hoàn và hô hấp
Đánh giá sự thay đổi tần số tim, huyết áp (HA), SpO2, tần số thở, EtCO2
qua các thời điểm trước và sau gây tê, khi rạch da, trong mổ và sau mổ đến khi trẻ được chuyển về phòng bệnh.
2.4.6. Đánh giá các tác dụng không mong muốn 2.4.6.1. Tác dụng không mong muốn trong mổ
Co giật: bệnh nhi có biểu hiện máy cơ, giật tay, chân và nặng giật toàn thân, trụy tim mạch. Xử trí: loại trừ nguyên nhân bệnh lý động kinh, nguyên nhân đầu tiên ta nghĩ tới do ngộ độc thuốc tê, thuốc tê vào tuần hoàn. Dùng an thần midazolam 0,1 mg/kg tĩnh mạch, tăng liều sevoran lên 3-5%, hoặc dùng thuốc mê tĩnh mạch (propofol) và đặt ống NKQ, sẵn sàng thuốc và các phương tiện hỗ trợ tim mạch.
Xử trí khi tần số tim chậm và hoặc tụt HA > 20% (bệnh nhân có suy tuần hoàn) bằng thuốc atropin 0,01 – 0,02 mg/kg, ephedrin 0,1 – 0,2 mg/kg, adrenalin 0,05 - 1 àg/kg tĩnh mạch, truyền dịch…
Xử trí khi tần số tim và hoặc HA tăng > 20% giống như là chất lượng tê kộm: fentanyl 1 àg/kg, tăng khớ sevoran 3-5% và hỗ trợ hụ hấp khi bệnh nhõn có suy thở.
Xử trí khi tần số thở chậm, giảm > 20% và hoặc SpO2 < 90% (bệnh nhân có suy thở) bằng cách giảm khí mê bốc hơi sevoran, tăng FiO2, bóp bóng hỗ trợ.
2.4.6.2. Tác dụng không mong muốn sau mổ
- Nôn, buồn nôn: trẻ có cảm giác khó chịu buồn nôn và nôn ra nước, dịch tiêu hóa.
Xử trí: nguyên nhân do opioid, thuốc midazolam, thuốc tê, khí mê sevoran nếu trẻ nôn nhiều trên 3 lần xử trí bằng primperan 1-2 mg/kg, hoặc ondansetron 0,1 mg/kg hoặc naloxon 0,005-0,01 mg/kg tiêm tĩnh mạch, truyền dịch bù nước và điện giải tùy vào mức độ nôn.
- Tình trạng bí tiểu: Xử trí chườm ấm hoặc đặt sonde tiểu - Dị ứng - ngứa: mẩn đỏ, trẻ gãi hoặc kêu ngứa.
Xử trí: Trẻ có thể tự hết hoặc tiêm solumedron 1-2 mg/kg, hoặc cho naloxon 0,005-0,01 mg/kg nếu ngứa do thuốc thuộc nhóm opiate.
- Run: trẻ run thành từng cơn hoặc liên tục do giãn mạch, nhiệt độ phòng thấp, dịch truyền, thuốc mê, tê... (có thể gây mất nhiệt, tăng nhu cầu oxy). Xử trí cặp nhiệt độ, đo HA, đồng thời ủ ấm cho bệnh nhi, truyền dịch ấm. Có thể dùng dolargan nếu cần.
- Ức chế hô hấp: Khai thông đường thở, Oxy 100%, đặt NKQ thông khí nhân tạo nếu cần.
2.4.7. Thời điểm theo dõi và đánh giá chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu trên được theo dõi liên tục bằng máy Monitor, máy mê Datex Ohmeda và ghi lại trong bảng theo dõi gây mê, bệnh án nghiên cứu vào các thời điểm sau:
T0 = trước gây mê T5 = sau rạch da 15 phút T1 = trước gây tê T6 = sau rạch da 30 phút
T2 = onset T7 = sau rạch da 60 phút
T3 = rạch da T8 = đóng da
T4 = sau rạch da T9 = kết thúc phẫu thuật - Theo dõi liên tục và ghi lại từ sau khi gây tê cho đến kết thúc phẫu thuật - Tại hồi tỉnh: Trẻ được theo dõi 6h tại phòng hồi tỉnh,10 phút/lần trong giờ đầu, 30 phút/lần trong giờ thứ hai, tiếp theo 1h/lần trong 4h sau tại phòng hồi tỉnh.
- Tại bệnh phòng: Trẻ được theo dõi liên tục và đánh giá 2 h/lần đến 24 giờ sau mổ bởi nhân y tế và người nhà bệnh nhi.
- Đánh giá đau bằng thang điểm FLACC, đánh giá mức độ an thần theo bảng điểm Ramsay, mức độ phong bế vận động theo Bromage có sửa đổi. Các tác dụng không mong muốn và các thuốc điều trị được ghi nhận (số lần dùng thuốc giảm đau, thuốc atropine, chống nôn, chống dị ứng…)