Mô tả cắt ngang 2.3.2. Cỡ mẫu Công thức tính cỡ mẫu: p p 1 n 2 2 2 / 1 α ε− =Z −
Trong đó:
n là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết
α: mức ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu này α = 0,05 z: giá trị z thu được tương ứng với giá trị α = 0,05 → z(1- α/2) = 1,96
p = 0,42 (Tỷ lệ mắc bệnh răng miệng ở trẻ khiếm thính từ 12 tuổi trở lên tại Trung tâm Điếc Thuận An năm 2003)
ε = 0,2 → n = 118
Nghiên cứu tiến hành trên 118 trẻ khuyết tật.
Cách chọn mẫu:
Khám tổng số trẻ của trường 180 trẻ, trong đó có 162 trẻ trong độ tuổi 6-17.
• Gán cho mỗi em học sinh một mã số nhất định, bắt đầu từ mã số 1 cho đến mã số 162
• Sử dụng phần mềm Epi Info 6.04 để tiến hành chọn ngẫu nhiên 118 học sinh từ danh sách 180 học sinh khuyết tật 6-17 tuổi dựa vào mã số mà đã được gán cho từng học sinh.
• Những trẻ được chọn mà từ chối tham gia vào nghiên cứu sẽ được tiến hành chọn trẻ khác để thay thế (theo phương pháp lựa chọn ngẫu nhiên như trên dựa vào danh sách những trẻ còn lại và sau khi đánh lại mã số).
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Các biến số độc lập
Tuổi Giới
2.3.3.2. Các biến số phụ thuộc
Chỉ số sâu răng Chỉ số DMFT Chỉ số dmft Chỉ số lợi GI
Chỉ số vệ sinh răng miệng OHI
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu
2.3.41. Các bước triển khai nghiên cứu
- Liên hệ với trường và trung tâm, tìm hiểu đời sống kinh tế, xã hội và lập danh sách trẻ.
- Lập bộ câu hỏi và phiếu khám phù hợp với đối tượng và mục đích nghiên cứu.
- Tập huấn điều tra nhóm nghiên cứu về cách khám, ghi phiếu điều tra và phỏng vấn.
- Thu thập và phân tích thông tin :
o Phỏng vấn thu thập thông tin về các yếu tố nguy cơ theo Bộ câu hỏi nghiên cứu (Phụ lục 1).
o Khám lâm sàng xác định tỷ lệ mắc bệnh răng miệng
o Phân tích sơ bộ kết quả khám và việc thực hành vệ sinh răng miệng dựa vào việc tính điểm (Phụ lục 3) cho những câu hỏi trong bộ câu hỏi phỏng vấn để làm cơ sở cho việc tiến hành các biện pháp can thiệp.
o Hàn các răng cho những học sinh bị sâu ở mức 5 và 6 theo chỉ số ICDAS.
o Tặng bàn chải và thuốc chải răng cho những học sinh tham gia vào nghiên cứu;
o Hướng dẫn các cháu chải răng đúng cách (Phụ lục 4);
o Hướng dẫn cô giáo, phụ huynh của các cháu về cách dạy các cháu chải răng đúng cách .
2.4. Phương pháp thu thập thông tin
2.4.1. Khám lâm sàng xác định tỷ lệ hiện mắc bệnh răng miệng
Khám đánh giá tình trạng sâu răng và viêm lợi cho trẻ. Quá trình khám lâm sàng cụ thể như sau:
- Xin phép chính quyền và nhà trường nơi dự định tiến hành khám, phỏng vấn. Trao đổi về kế hoạch làm việc của nhóm nghiên cứu với phía chính quyền và nhà trường để họ biết và tạo điều kiện thuận lợi cho nhóm nghiên cứu thực hiện việc khám và thu thập thông tin.
- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ khám và phiếu ghi kết quả khám:
o Bộ khay khám: Khay quả đậu, gương, thăm châm, gắp, cây thăm dò nha chu, bông, cồn sát trùng.
o Dụng cụ khác: các phương tiện tiệt khuẩn dụng cụ, đèn…
o Phiếu ghi kết quả khám (được thiết kế theo mẫu).
- Người khám: Bác sỹ chuyên khoa Răng Hàm mặt đó được tập huấn, định chuẩn để thống nhất và đồng nhất phương pháp khám, đánh giá và ghi thông tin vào phiếu kết quả khám răng miệng (Phụ lục 2).
2.4.2. Phỏng vấn trẻ khuyết tật theo “Bộ câu hỏi nghiên cứu”
Bộ câu hỏi nghiên cứu dùng cho điều tra có nội dung thống nhất và được dùng để hỏi cho tất cả các trẻ trong lần thu thập thông tin trước can thiệp. Việc phỏng vấn được tiến hành ngay trước khi khám lâm sàng. Bộ câu hỏi có nội dung về:
- Tên, tuổi, giới tính, trường, lớp, địa chỉ nhà ở, tiền sử răng miệng và toàn thân.
- Thông tin về thực hành vệ sinh chăm sóc răng miệng ở trẻ khuyết tật (Phụ lục 1).
Với những trẻ khó khăn trong giao tiếp, không thể tự trả lời các câu hỏi thì phải hỏi cô giáo và phụ huynh, người trực tiếp chăm sóc các cháu
2.5. Một số khái niệm và chỉ số răng miệng
2.5.1. Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế (ICDAS)
Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế (ICDAS) của N.Pitts và cs (2004). Ưu điểm của hệ thống này so với các tiêu chí đánh giá sâu răng trước đây là cho phép đánh giá được các sang thương sâu răng sớm kể cả các mức độ mất khoáng ban đầu, đồng thời chỉ số này cũng cho phép đánh giá mức độ hoạt động của sang thương sâu răng ở trẻ. Điều này hoàn toàn phù hợp với quan điểm hiện nay: sâu răng là một quá trình, tiến triển qua nhiều giai đoạn khác nhau và lỗ sâu là giai đoạn cuối của quá trình này.
Hệ thống phát hiện và đánh giá sâu răng quốc tế (ICDAS) gốm 3 chỉ số sâu, mất và trám. Chỉ số trám (chỉ số I- ICDASI), chỉ số sâu (chỉ số II- ICDASII), và chỉ số mất.
Trước khi tiến hành khám và đánh giá cần phải:
- Yêu cầu bệnh nhân tháo bỏ các loại khí cụ chỉnh nha hay phục hình tháo lắp. - Làm sạch và làm khô răng: Trước khi đánh giá cần làm sạch răng của bệnh nhân (có thể sử dụng bàn chải hoặc chỉ tơ nha khoa trong một số trường
hợp). Trong quá trình khám, có thể cần thiết phải loại bỏ them cặn bám ở răng để việc quan sát răng được toàn diện. Sử dụng tay xịt hơi hoặc gạc làm khô răng để quan sát được những tổn thương sớm trên bề mặt răng
Chỉ số Sâu: (ICDAS II) liên quan đến mức độ tổn thương sâu thân răng, được đánh gái từ 0-6 với mã số càng lớn thì tổn thương càng rộng.
-Mã 0: không tìm thấy bất kỳ tổn thương SR nào trên bề mặt răng sau khi thổi khô 5s. Đổi màu xung quanh rìa miếng trám phục hồi hoặc hở rìa miếng trám nhỏ hơn 0,5mm mà không liên quan đến tổn thương sâu răng . Chú ý: một số bệnh giống như sâu răng như nhiễm Fluor (thiểu sản men), đổi màu răng ngoại sinh và nội sinh mà không có dấu hiệu sâu răng thì vẫn ghi mà mã 0
Hình 12 - Mã 0
-Mã 1: Tổn thương sớm nhìn thấy được trên men răng. Quan sát thấy tổn thương sớm trên bề mặt men răng sau khi thổi khô 5s. Tuy nhiên trong hố rãnh, tổn thương đổi màu tối có thể nhìn thấy trên bề mặt men răng ướt. Chú ý: tổn thương đổi màu tố có thể bị nhầm với vết đổi màu hố rãnh do trà hay cafe (mã 0). Tuy nhiên những đổi màu này có thể thấy hầu hết ở tất cả các hố rãnh.
Hình 13 - Mã 1
-Mã 2: Tổn thương trên men dễ quan sát được. Nếu tổn thương dễ nhận biết hơn mã 1, thậm chí không phải làm khô răng để nhận biết (có thể quan sát được trên bề mặt ướt hoặc khô). Tổn thương mã 2 có màu trắng hoặc nâu. Sử dụng tay xịt hơi để phân biệt mã 2 và mã 3. Ở mã 3 men bị mất (có thể nhìn thấy rõ khi xịt khô).
Hình 14 - Mã 2
-Mã 3: Cấu trúc men răng bị vỡ do sâu, không có tổn thương ngà răng nhìn thấy được. Nếu bề mặt men bị vỡ do sâu thì ghi mã 3. Khi quan sát ở bề mặt răng ướt, tổn thương có màu trắng hoặc đổi màu nhưng sau khi xịt khô thì có thể nhận biết được cấu trúc bị mất. Trên răng có miếng trám phục hồi, khoảng cách giữa miếng trám và răng nhỏ hơn 0,5mm nhưng dấu hiệu mới đục hay đổi màu do hủy khoáng thì đánh giá mặt răng đó ở mã 3. Chú ý: ở mã 3, men răng mất nhưng không có tổn thương ngà. Có thể dùng cây thám trâm để xác định khấc trên bề mặt men răng.
Hình 15 - Mã 1
-Mã 4: Bóng đổi màu của ngà răng dưới lớp men, chưa hình thành lỗ sâu ở ngà. Mã 4 được ghi khi tổn thương xuất hiện bóng của ngà răng bị đổi màu có thể nhìn thấy được dưới lớp men, lớp men này có thể bị vỡ hoặc không. Dấu hiệu này có thể nhận biết dễ dàng hơn khi bề mặt răng ướt và khi nó đổi sang màu xám, xanh hoặc nâu. Nếu trên răng có miếng trám Almagam, cẩn trọng phân biệt với ánh của miếng trám. Mã 4 được ghi khi có dấu hiêu mất khoáng trên bề mặt. Chú ý: Mã 4 được khi ở bề mặt của răng mà tổn thương sâu răng bắt đầu từ đó, ví như nếu nhìn thấy bóng đổi màu từ phía mặt nhai, nhưng là do răng đó có tổn thương sâu ở diện tiếp giáp thì không ghi mã 4 cho mặt nhai.
Hình 16 - Mã 4
-Mã 5: Tổn thương sâu ngà dễ nhận biết. Nếu lớp men đục đổi màu có liên quan đến lớp ngà sâu bên dưới thì mã 5 được ghi theo chỉ số sâu răng. Trên răng có miếng trám, khoảng cách giữa miếng trám và răng lớn hơn 0,5mm thì ghi mã 5. Chú ý mã 5 có tổn thương ít hơn một nửa bề mặt nhưng không sâu đến tủy răng.
Hình 17 - Mã 5
-Mã 6: Tổn thương ngà rộng và sâu. Tổn thương rộng hơn một nửa bề mặt răng hoặc tổn thương đến tủy.
Để xác định chính xác mã của chỉ số sâu răng, khi thăm khám thực hiện theo các bước
Có tổn thương sâu răng nhìn thấy được trên bề mặt răng ướt hay không?
Có Không
(chú ý trước khi làm khô răng)
Có tổn thương liên quan đến ngà răng hay không?
Có Không
Mức độ sâu ngà có rộng hơn một
nửa mặt răng hay không? Có bóng đổi màu của tổn thương ngà răng dưới lớp men hay không? Xịt khô trong vòng 5s rồi khám lại Có xuật hiện vết đục trên bề mặt răng hay không? Có (Mã 6) Có (Mã 4) Không (Mã 5) Không Xịt khô khám lại
Có tổn thương men hay không?
Có
(Mã 3) Không
Có tổn thương hố rãnh hay không?
Có (Mã 1) Không (Mã 2) Không (Mã 0)
Chỉ số Mất :
Mất răng do sâu : ghi 97
Mất răng do nguyên nhân khác : ghi 98 Chưa mọc : ghi 99
Răng mất được thay thế bằng implant hoặc cầu răng: ghi P
Chỉ số trám: (ICDAS I)
- Mã 0: Không có miếng phục hổi và trám bít.
- Mã 1: Trám bít bán phần, nhưng không bao phủ toàn bộ hố rãnh - Mã 2: Trám bít bao phủ toàn bộ hỗ rãnh.
- Mã 3: Vật liệu thẩm mỹ. Nếu trên bề mặt răng được phục hổi bằng vật liệu composite hay GIC thì ghi mã 3
- Mã 4: Phục hồi bằng Almagam - Mã 5: Chụp thép không gỉ.
- Mã 6: Chụp sứ, vàng, kim loại, veneer - Mã 7: Phục hình bị vỡ hay rơi ra - Mã 8: Phục hồi tạm
Lưu ý:
- Trong trường hợp nghi ngờ, thì nên ghi ở mã thấp
- Cần phân biệt giữa răng không mọc và răng bị nhổ do sâu hay mất răng do nguyên nhân khác.
- Răng có band hay bracket, tất cả các bề mặt nhìn thấy cần được khám và ghi mã đúng trình tự. Khi bề mặt hoàn toàn bị bao phủ bởi band hay bracket và không có dấu hiệu nào của sâu răng thì được khi mã là 0.
- Trong trường hợp đồng thời răng sữa và răng vĩnh viễn ở cùng một vị trí, thì ghi mã cho răng vĩnh tiễn.
- Tất cả các mặt được vật liệu phục hồi bao phủ hoàn toàn thì được ghi mã như với chụp răng. Nếu răng không bị vật liệu phục hồi che phủ hoàn toàn thì bề mặt răng có phục hồi được ghi mã riêng biệt.
- Nếu một phần của phục hồi bị bong ra khỏi bề mặt răng thì mặt răng đó được ghi mã 7 (chỉ số thứ I), kể cả khi không phải toàn bộ miếng trám phục hồi bị bong ra.
- Trong trường hợp không có tổn thương sâu răng mà miếng trám phục hồi bị bong ra thì có thể đánh giá như miếng trám tạm (ghi mã 8 cho chỉ số I). Trong trường hợp đó như là đã được trám hơn là sâu răng.
- Sử dụng thám trâm có đầu tròn để thăm khám lỗ sâu, nếu lỗ sâu bị bao phủ một phần của đầu tròn thì xác định là mã 3, còn tất cả các trường hợp, đầu trong có thể vào được hố sâu thì ghi mã là 5 trừ khi người khám kết luận tổn thương giới hạn ở lớp men (ghi mã 3).
2.5.2. Chỉ số lợi (GI: Gingival Index)
Chỉ số này được Loe và Silness giới thiệu năm 1963. Chỉ số lợi nhằm đánh giá tình trạng lợi để phát hiện tình trạng viêm lợi với các mức độ từ nhẹ đến nặng.
Đánh giá tình trạng của lợi dựa trên màu sắc, trương lực và chảy máu khi thăm.
Hình 19 - Cây thăm dò nha chu
Tình trạng lợi được ghi nhận ở 4 mức độ, từ 0 đến 3 cụ thể như sau: - 0: Lợi bình thường.
- 1: Lợi viêm nhẹ, có thay đổi nhẹ về màu sắc, lợi nề nhẹ và không chảy máu khi thăm khám bằng thám trâm.
- 2: Viêm trung bình: Lợi đỏ, phù nề và chảy máu khi thăm khám.
- 3: Viêm nặng: lợi đỏ rực và phù nề, có chẩy máu khi thăm khám và có xu hướng chảy máu tự nhiên.
Chỉ số này rất nhạy ở giai đoạn đầu của bệnh. Khi khỏi bệnh, giá trị của chỉ số sẽ về 0.
Chỉ số lợi (GI) cho một cá thể được tính bằng công thức: Cộng mã số tất cả các răng khám chia cho số răng khám. Chỉ số lợi (GI) thay đổi từ 0 đến 3, được chia thành các mức độ nặng nhẹ như sau:
GI cho nhóm cá thể: Tổng tất cả các giá trị GI cá thể chia cho số người khám chúng ta được giá trị GI nhóm.
Bảng 4 - Bảng điểm chỉ số GI Mức đánh giá Mã số Rất tốt 0 Tốt 0,1 – 0,9 Trung bình 1,0 – 1,9 Kém (viêm nặng) 2,0 – 3,0
2.5.3. Chỉ số vệ sinh miệng đơn giản (OHI-S)
Chỉ số này được Green và Vermillion giới thiệu năm 1960. Đây là chỉ số hỗn hợp ghi lại cặn và cao răng ở tất cả các răng hoặc các mặt răng đó lựa chọn.
Chỉ số vệ sinh: Đo mức bám của chất ngoại lai và cao răng để chỉ định vệ sinh miệng.
Chỉ số vệ sinh có 2 phần: Chỉ số cặn đơn giản (DI-S) và chỉ số cao răng đơn giản (CI-S).
Cặn bám trong miệng là chất ngoại lai mềm phủ trên bề mặt răng gồm có mảng bám vi khuẩn, bựa và thức ăn thừa. Cặn bám được khám bằng cách đưa đầu sonde thăm đi vòng quanh mặt răng, đánh giá ở mặt có cặn mềm phủ. Chỉ số cặn bám đơn giản (DI-S) được ghi theo 4 mức độ, với các mã số cụ thể như sau:
o 0: Không có cặn bám hoặc vết bẩn.
o 1: Cặn mềm phủ không quá 1/3 bề mặt răng.
o 2: Cặn mềm phủ quá 1/3 nhưng không quá 2/3 bề mặt răng.
Cao răng là một chất lắng cặn cứng của các muối vô cơ gồm có can xi carbonat và phosphate phối hợp với cặn mềm, vi khuẩn và các tế bào biểu mô bong ra. Khám dùng châm thăm và mắt phát hiện cao răng trên lợi. Nhận biết cao răng dưới lợi bằng cảm giác khi thăm sonde, chỉ ghi khi xác định chất lắng cặn cứng. Chỉ số cao răng đơn giản (CI-S) được ghi theo các mã số cụ thể như sau:
o 0: Không có cao răng
o 1: Có cao răng phủ không quá 1/3 mặt răng.
o 2: Có cao răng phủ quá 1/3 mặt răng nhưng không quá 2/3 hoặc