1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt
1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt
* Dạng I: không có thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ – mặt. Đây là kiểu cổ điển được đề cập trong nhiều sách giải phẫu kinh điển, nhưng thực tế lại ít gặp nhất [12], [81].
* Dạng II: chỉ có thông nối giữa các phân nhánh của nhánh thái dương – mặt. Đây còn gọi là kiểu “vòng gò má” (zygomatic loop) do đó nhánh má có thể cắt đứt sau khi tách rời nhánh gò má, vì sẽ còn nhiều nhánh miệng khác đến chi phối cho cơ.
* Dạng III: chỉ có một nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ – mặt. Còn gọi là kiểu “vòng má” (buccal loop), với nhiều thông nối với nhánh má, cho phép khả năng thao tác an toàn (phổ biến nhất, 34,18%).
* Dạng IV: kết hợp kiểu II và III. Còn gọi là kiểu “nhiều vòng” (multiple loops), do có nhiều thông nối ở nhiều nhánh khác nhau (18,98%).
* Dạng V: có hai nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ – mặt. Kiểu này cho thấy sự thông nối nhiều ở phần trên của mặt và không thông nối với nhánh hàm dưới (7,59%).
* Dạng VI: thông nối phức tạp giữa hai nhánh lớn, nhánh má nhận nhiều nhánh nối từ nhánh cổ – mặt và nhánh hàm dưới. Đây là kiểu phức tạp nhất, có thông nối giữa các nhánh khác, trừ nhánh cổ.
Hình 1.24. Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo Davis
* Nguồn: theo Myint K. và cs (1992) [67]
Bảng 1.2. So sánh kết quả các kiểu phân nhánh thần kinh mặt ở một số tác giả trên người da trắng, người Hàn Quốc và người Malaysia
Dạng
Davis R.A.
và cs (1958) [80]
Park I.Y.
và cs (1977)
[82]
Bernstein L. và cs
(1984) [83]
Katz A.D.
và cs (1987)
[84]
Myint K.
và cs (1992) [67]
Giá trị p
I 13% 6,3% 9% 24% 11,39% p < 0,003
II 20% 13,5% 9% 14% 15,19% NS*
III 28% 33,4% 25% 44% 34,18% NS*
IV 24% 23,4% 19% 14% 18,98% NS*
V 9% 6,3% 22% 3% 7,59% p < 0,01
VI 6% 17,1% 16% 0% 12,67% p <0,0006
1.4.2.1. Nhánh thái dương
Là nhánh trên nhất của nhánh thái dương - mặt, đi qua bờ trên cung gò má tại điểm đường chân tóc vùng thái dương cắt qua cung gò má; đi chếch qua vùng thái dương đến điểm trên và ngoài nhất của cung mày, nhưng không vượt lên trên cung mày quá 2cm. Đây là nhánh thường bị tổn thương trong khi phẫu thuật vùng thái dương do lớp mô dưới da che phủ bên trên khá mỏng [70]. Đồng thời do đặc điểm giải phẫu của nhánh này rất đa dạng nên phẫu thuật viên cần xác định trước đường đi của nó trước lúc phẫu thuật [85].
- Đường đi ra nụng của nhỏnh thỏi dương bắt đầu từ điểm ẵ dưới bỡnh tai, hướng về phía đầu ngoài của cung mày và tiếp tục đi lên trên khoảng 1,5 cm trên cung mày [86]. Một cách khác để xác định vị trí của nhánh này là lần theo nhánh trán của động mạch thái dương nông ở bờ ngoài cơ trán. Tổ chức mỡ dưới da vùng này khá mỏng, làm cho nhánh thái dương ở vị trí rất nông và dễ bị tổn thương. Cần rất cẩn trọng khi bóc tách rộng vùng da đầu hoặc vùng trán, phẫu thuật viên nên tách theo lớp dưới cân trên sọ ở phía trên nhánh trán của
động mạch thái dương nông và sau đó tách theo lớp trên cân trên sọ ở phía dưới nhánh này [67], [86], [87], [88], [89].
Hình 1.25. Hình vẽ phác hoạ vùng mạc chuyển tiếp các nhánh trán
* Nguồn: theo Agarwal C.A. và cs (2010) [90]
Nhánh thái dương của thần kinh mặt bắt đầu phía trên bình tai khoảng 2cm. Ở dưới cung gò má, nhánh thái dương chạy dưới lớp mạc của mặt, tiếp tục đi ngang và lên trên cung gò má, thường cho 3 nhánh chính: nhánh tai (sau), nhánh trán (giữa) và nhánh ổ mắt (trước). Mặc dù phân nhánh trán đi vào phía trong các lớp sâu của SMAS và mạc thái dương - đỉnh, nhưng không phát hiện bất cứ mặt phẳng phẫu tích nào giữa mạc thái dương sâu và lớp sâu mạc thái dương - đỉnh cũng như một trong hai SMAS hoặc mạc thái dương - đỉnh xung quanh các phân nhánh của nhánh thái dương phía trên cung gò má. Tại đây, giữa mạc thái dương - đỉnh và mạc thái dương sâu có một lớp mỡ đệm nông cùng với một lớp mỏng của mạc thái dương - đỉnh phủ lên phân nhánh trán của nhánh thái dương thần kinh mặt [91], [92].
Những phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt xuất phát từ tuyến nước bọt mang tai và dưới cung gò má, sau đó đi ngang vào trong mạc thái dương nông phía trên cung gò má dọc theo đường Pitanguay. Gosain A.K. và cs ghi nhận có 2 - 4 phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt ngang qua
cung gò má; số lượng phân nhánh của nhánh thái dương ngang qua và trên cung gò má là 1 phân nhánh (14,3%), 2 phân nhánh (57,1%), 3 phân nhánh (14,3%) và 4 phân nhánh (14,3%) [93]; Zani R. và cs ghi nhận các phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt có 1 phân nhánh (28%), 2 phân nhánh (32%), 3 phân nhánh (14,3%) và 4 phân nhánh (14,3%) [94].
Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu nhưng hình thể của mạc thái dương - đỉnh vẫn còn nhiều bàn cãi. Tuy nhiên, sau khi Mitz V. và Peyronie M. [41] mô tả hệ thống SMAS của mặt, đa số đều thống nhất vị trí của mạc sẽ ở dưới lớp mô dưới da vùng thái dương và kéo dài tới vùng đỉnh. Mạc thái dương - đỉnh được công nhận là mốc giải phẫu quan trọng khi khảo sát đường đi và phân nhánh của nhánh thái dương thần kinh mặt, đồng thời sẽ thuộc về SMAS thái dương - gò má ngay sau khi đi ngang qua phía trước cung gò má và hoàn toàn độc lập với mạc tuyến mang tai [95].
Sau khi đi ngang qua cung gò má, nhánh thái dương vào phần sâu của mạc thái dương đỉnh và trong vùng vách thái dương dưới (nơi mạc thái dương - đỉnh được hòa vào mạc thái dương nông (STF) bằng sự kết dính của nhiều lớp và không có mô liên kết lỏng lẽo giữa các mặt phẳng mạc). Vùng này hầu hết ở phần gò má - thái dương, ở phía sau bờ ngoài hốc mắt 3cm và có một mặt phẳng phẫu tích rõ ràng giữa mạc thái dương - đỉnh và STF.
Hình 1.26. Tiêu bản mô học vùng thái dương được nhuộm ba màu Masson
* Nguồn: theo Agarwal C.A. và cs (2010) [90]
- Chú thích: Tại mức cung gò má có một nhánh nằm sâu hơn SMAS, chạy phía trên lớp màng xương và trong lớp mạc mỡ - sợi vô danh. Phía trên cung gò má có một nhánh nằm trong lớp mạc vô danh, nằm sâu hơn lớp STF. Bên phải hình vẽ mô tả các mặt phẳng mạc của vùng má và vùng thái dương với hướng đi của các nhánh thần kinh. Sau khi thoát khỏi tuyến nước bọt mang tai, nhánh trán sẽ đi qua cung gò má bên trong mạc vô danh. Khi đến điểm cách bờ trên cung gò má 1,5 - 3,0cm (vùng mạc chuyển tiếp) nó sẽ đi nông hơn và đi vào mặt dưới STF cho tới khi nó phân nhánh vào các cơ.
1.4.2.2. Nhánh bờ hàm dưới
Sau khi tách ra từ ngành cổ - mặt, nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía sau động mạch mặt sẽ đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới (20%) nhưng không bao giờ thấp hơn bờ dưới 1cm. Nếu nhánh bờ hàm dưới ở phía trước động mạch mặt, đa số các phân nhánh cho cơ cằm đều đi dưới bờ dưới và hầu hết các phân nhánh cho cơ hạ môi dưới đều đi trên bờ dưới thân xương hàm dưới. Vì vậy, nhánh này thường ít bị tổn thương khi phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật cắt bỏ
tuyến mang tai, cắt góc hàm, căng da mặt và các phẫu thuật khác ở vùng dưới hàm [80], [85], [96].
Mặc dù các nhánh dây thần kinh mặt đi sâu dưới lớp SMAS và có liên quan mật thiết với các lớp cân cơ ở mặt, tuy nhiên vẫn có những vùng nguy hiểm cần thận trọng khi phẫu thuật. Đặc biệt vùng nằm trên đường nối bờ trên ống tai ngoài với góc mắt ngoài (tương ứng với vị trí của cung gò má), cách bờ trên ống tai ngoài khoảng 1,8cm và cách góc mắt ngoài khoảng 2cm [97], [98], [99], [100].
1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần kinh mặt trong nước
Ở Việt Nam, hiện nay khái niệm về cấu trúc, danh pháp của các dây chằng, sợi dính, vách và lớp cân cơ nông đều là những khái niệm còn khá mơ hồ và chưa có nhiều nghiên cứu. Đồng thời, phẫu thuật thẩm mỹ và tạo hình tại vùng
đầu mặt cổ như ghép vạt da tái tạo khuyết hổng, căng da mặt... dù đã được tiến hành khá phổ biến, nhưng các nghiên cứu chuyên sâu cũng như những thuật ngữ có liên quan đến những cấu trúc tại vùng này chưa nhiều và chưa thống nhất. Do đó, nghiên cứu giải phẫu đại thể và vi thể của chúng tôi về hệ thống cân cơ nông và liên quan của chúng với các nhánh thần kinh mặt được xem là đầu tiên tại Việt Nam [37], [81], [83].