Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần

2.3.1.1. Phẫu tích đại thể

* Tiến hành rạch da theo các đường như sau:

- Rạch theo đường nối từ ống tai ngoài đến góc mắt ngoài.

- Rạch vòng ổ mắt cách bờ trên ổ mắt 3cm.

- Rạch từ góc trên ngoài đến đỉnh ống tai ngoài.

- Rạch vòng theo đường thái dương trên.

- Rạch dọc từ dái tai đi theo bờ dưới thân xương hàm dưới.

- Rạch vòng ổ miệng.

- Rạch da theo đường trước PAF 4cm [101].

Hình 2.4. Các đường rạch da vùng mặt

* Nguồn: tiêu bản H. mã số 982012

* Bóc tách da, bộc lộ lớp thứ 2:

- Rạch đường thẳng cách ống tai ngoài 4cm và vuông góc với đường thẳng nối từ ống tai ngoài đến góc mắt ngoài.

- Rạch dọc theo bờ dưới thân xương hàm dưới khoảng 2cm để xuống lớp thứ ba.

Hình 2.5. Bóc tách lớp thứ 2 mô dưới da vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. mã số 1182013

- Khảo sát lớp PAF cách trước bình tai 4cm.

Hình 2.6. Bóc tách lớp PAF đi vào tuyến mang tai tìm dây thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

* Bóc tách lớp thứ 3 (SMAS) theo các đường rạch:

- Lên trên đến cung gò má, tới dây chằng gò má và dây chằng ổ mắt.

- Ra trước tới dây chằng cơ cắn.

- Xuống dưới tới vị trí dây chằng hàm dưới.

- Tiếp tục phẫu tích SMAS về phía cơ vòng mắt, thái dương, mũi, miệng, cằm và cổ.

- Khảo sát đo đạc cơ vòng mắt, cơ trán, cơ vòng miệng, cơ bám da cổ.

Hình 2.7. Bóc tách SMAS, dây thần kinh mặt, cấu trúc dưới SMAS

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 972012

Hình 2.8. Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1092013

- Khảo sát các dây chằng góc mắt ngoài.

Hình 2.9. Khảo sát dây chằng góc mắt ngoài

* Nguồn: mẫu tiêu bản L. 862011

- Khảo sát dây chằng ổ mắt, gò má, cơ cắn và bộ ba McGregor.

Hình 2.10. Khảo sát dây chằng ổ mắt, gò má, cơ cắn

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

Hình 2.11. Khảo sát bộ ba McGregor, dây chằng cơ cắn, hàm dưới

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 972012

- Khảo sát các dây chằng cơ cắn, hàm dưới.

Hình 2.12. Khảo sát bộ ba McGregor và dây chằng hàm dưới

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1092013

- Khảo sát khoang tiền cơ cắn.

Hình 2.13. Phẫu tích khoang tiền cơ cắn

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 1072013

- Dùng giấy bóng dầu vẽ ranh giới lớp cân cơ nông vùng mặt. Sử dụng đường thẳng nối từ bình tai đến khoé mắt ngoài để phân chia tầng trên - tầng

giữa và đường thẳng nối bình tai khoé miệng ngoài để phân chia tầng giữa - tầng dưới.

Hình 2.14. Xác định ranh giới SMAS trên vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản K. 832011

- Sau khi vẽ ranh giới SMAS, chúng tôi đo các kích thước SMAS gồm chiều cao, chiều rộng của các tầng mặt trên, mặt giữa và mặt dưới bằng thước (hình 2.16.).

- Kẻ đường thẳng AB từ góc hàm chạy dọc theo bờ xương hàm dưới đến điểm tận SMAS, C là trung điểm AB, nối C với D (D: đỉnh trên SMAS), CD chiều cao SMAS. Nối H (bình tai) đến I (điểm khoé mắt ngoài) và đến E (điểm khoé miệng), hai đường này chia SMAS thành 3 tầng trên (hồng), giữa (vàng), dưới (xanh). Điểm P là trung điểm KN, nối PI cắt bờ ngoài SMAS tại J, tương tự với tầng dưới tại khuyết miệng có EO và EF. Điểm G là trung điểm phần lồi SMAS tầng giữa, nối GH ta có chiều ngang SMAS lớn nhất ở tầng giữa. Với các điểm mốc trên đo đạc kích thước SMAS bằng thước kẹp.

Hình 2.15. Đo các kích thước SMAS

* Nguồn: mẫu tiêu bản R. 822011

* Bộc lộ lớp thứ 4 vùng mặt:

- Bóc tách mạc tuyến mang tai, chú ý các đầu ra các nhánh của dây thần kinh mặt.

- Bộc lộ thân chính thần kinh mặt, thường nằm sâu ở phía dưới, cách bờ trước dưới của sụn ống tai ngoài từ 1 - 1,5cm và cách 1cm dưới điểm giữa bụng sau cơ nhị thân. Xác định thân chính, tiến hành bóc tách dọc theo thân chính và cắt một phần thùy nông tuyến mang tai để xác định 2 ngành thái dương mặt và ngành cổ mặt, đôi khi có thể có thêm ngành thứ 3. Từ ngành thái dương mặt bóc tách các nhánh nhỏ như nhánh thái dương nằm trong hố thái dương, nhánh gò má và nhánh má, từ ngành cổ mặt bóc tách nhánh bờ hàm dưới và nhánh cổ.

Hình 2.16. Phẫu tích các nhánh thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 1072013

Hình 2.17. Phẫu tích các nhánh má và khoang tiền cơ cắn

* Nguồn: mẫu tiêu bản T. 902011

- Tiến hành mô tả số thân chính thần kinh mặt thoát ra khỏi lỗ trâm chũm, dạng phân nhánh theo Tsai S.C-S. và cs [76] và theo Davis R.A. và cs [80].

Dùng thước kẹp đo đạc chiều dài, đường kính thân chính, ngành trên, ngành dưới và tỷ lệ các phân nhánh từ các ngành.

Hình 2.18. Đo chiều dài ngành trên thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

Hình 2.19. Đo đường kính thân chính dây thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

Hình 2.20. Đo đường kính ngành dưới dây thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

Hình 2.21. Đo khoảng cách từ góc hàm đến vị trí phân chia của thân chính thần kinh mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H. 1162013

2.3.1.2. Các chỉ số thu thập trên giải phẫu đại thể

* Chỉ số định tính

- Mô tả vị trí bám của dây chằng góc mắt ngoài, dây chằng gò má, các dây chằng cơ cắn, dây chằng hàm dưới. Ghi nhận tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu nghiên cứu, có hay không có sự liên quan với các nhánh của thần kinh mặt.

- Mô tả vị trí của sợi dày lên của vách thái dương. Ghi nhận tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu nghiên cứu, có hay không có sự liên quan với các nhánh của thần kinh mặt.

- Mô tả vị trí và các thành phần của bộ ba McGregor (có hiện diện đầy đủ

của động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai, nhánh má thần kinh mặt). Ghi nhận tỷ lệ xuất hiện trên các mẫu nghiên cứu.

- Nhận định vị trí các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng mặt từ đó chọn vị trí khảo sát vi thể.

- Xác định tam giác thái dương gồm 3 cạnh:

+ Cạnh thái dương: tương ứng với vách thái dương dưới, từ trước bình tai đến điểm giao nhau giữa đường thái dương và chiều cao ổ mắt.

+ Cạnh gò má: từ trước bình tai dọc theo bờ trên cung gò má đến dây chằng góc mắt ngoài.

+ Cạnh ổ mắt: từ dây chằng góc mắt ngoài đến điểm tận cùng của vách thái dương dưới.

Hình 2.22. Xác định liên quan giữa tam giác thái dương với tĩnh mạch liên lạc

* Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22].

- Xác định tỉ lệ hiện diện của tĩnh mạch liên lạc.

- Xác định liên quan giữa tam giác thái dương với tĩnh mạch liên lạc: từ vị trí của tĩnh mạch liên lạc kẻ đường thẳng vuông góc tới các cạnh tương ứng.

- Vẽ ranh giới SMAS, đánh dấu các mốc đo.

* Chỉ số định lượng

- Đo chiều dày của lớp da vùng mặt: Mi mắt, tuyến mang tai, thái dương, giữa trán, đỉnh mũi, cằm.

Bảng 2.1. Vị trí và dụng cụ đo chiều dày lớp da – mô dưới da

Vùng Vị trí Dụng cụ

Mí mắt Giữa vùng da mi trên Thước kẹp

Tuyến mang tai Đo tại da vùng giữa của lớp PAF Thước kẹp Thái dương Đo da vùng hố thái dương Thước kẹp

Giữa trán Đo da vùng giữa trán Thước kẹp

Đỉnh mũi Đo da vùng giữa đỉnh mũi Thước kẹp

Cằm Đo da vùng giữa cằm Thước kẹp

Bảng 2.2. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ trán

Cơ trán Vị trí Dụng cụ

Chiều cao Đo chiều cao giữa của cơ trán ở hai bên. Thước thẳng Chiều rộng Đo chiều ngang giữa của cơ trán ở hai bên. Thước thẳng

Bảng 2.3. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vòng mắt

Cơ vòng mắt Vị trí Dụng cụ

Chiều cao 1/3 giữa

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng mắt ở hai bên.

Thước thẳng

Chiều cao 1/3 ngoài

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng mắt ở hai bên.

Thước thẳng

Chiều rộng 1/3 giữa

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng mắt ở hai bên.

Thước thẳng

Chiều rộng 1/3 ngoài

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng mắt ở hai bên.

Thước thẳng

Bảng 2.4. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ vòng miệng

Cơ vòng mắt Vị trí Dụng cụ

Chiều cao 1/3 giữa

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng miệng.

Thước thẳng

Chiều cao 1/3 ngoài

Đo chiều cao ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng miệng.

Thước thẳng

Chiều rộng 1/3 giữa

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 giữa cơ vòng miệng.

Thước thẳng

Chiều rộng 1/3 ngoài

Đo chiều ngang ngay giữa ở 1/3 ngoài cơ vòng miệng.

Thước thẳng

Bảng 2.5. Vị trí và dụng cụ đo kích thước cơ bám da cổ

Cơ bám da cổ Vị trí Dụng cụ

Chiều cao Đo chiều cao giữa cơ bám da cổ ở hai bên. Thước thẳng Chiều rộng Đo chiều ngang giữa cơ bám da cổ ở hai

bên.

Thước thẳng

- Đo các kích thước SMAS (xem hình 2.16.).

- Đo đường kính và chiều dài thân chính, ngành trên và ngành dưới.

- Đo góc tạo bởi ngành trên và ngành dưới.

- Tỷ lệ phân nhánh của ngành trên và ngành dưới.

Tất cả các thông số trên đều được ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu (đính kèm). Đơn vị đo milimet và lấy hai số lẻ.

- Xác định số ngành thái dương - mặt và cổ - mặt, dạng phân nhánh thần kinh mặt theo phân loại của Tsai S.C-S. và cs và của Davis R.A. và cs [76], [80].