Tiến trình đưa đến UTDD thường diễn ra trong một thời gian dài và trải qua các giai đoạn tiền ung thư: teo niêm mạc chuyển sản ruột nghịch sản [35]. Mỗi giai đoạn tiền ung thư nêu trên lại bao gồm nhiều giai đoạn nhỏ hơn, khác biệt nhau về mức độ lan rộng, mức độ biến đổi hình thái học ở niêm mạc dạ dày và do đó có mức độ nguy cơ UTDD khác nhau.
Vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm và mức độ nguy cơ của các tổn thương tiền ung thư rất quan trọng nhằm nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ cao.
Đây là cơ sở cho việc xây dựng chương trình theo dõi, cũng như đánh giá
hiệu quả của các phương pháp điều trị can thiệp trên tiến trình hình thành UTDD.
1.3.1. Phân loại viêm dạ dày mạn teo
1.3.1.1. Giai đoạn trước khi hệ thống Sydney ra đời [103]:
Rudolf Schindler (1888 – 1968) là người có công đưa ra bảng phân loại viêm dạ dày mạn đầu tiên (gồm dạng viêm dạ dày mạn nông và viêm dạ dày mạn teo). Trong khoảng thời gian sau đó, ngành giải phẫu bệnh tiêu hóa đã có những tiến bộ không ngừng: Strickland và Mc Kay đưa ra phân loại viêm dạ dày týp A và týp B. Glass và Pitchumoni bổ sung khái niệm viêm dạ dày týp AB. Whitehead đưa ra khái niệm quan trọng về tình trạng viêm dạ dày hoạt động và Correa ghi nhận VDDMT thường phân bố đa ổ.
Tuy nhiên, các thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng viêm dạ dày mạn trong giai đoạn này không thống nhất khiến cho việc so sánh đối chiếu kết quả giữa các nghiên cứu gặp rất nhiều khó khăn.
1.3.1.2. Phát hiện ra Helicobacter pylori và nhu cầu thống nhất cách phân loại viêm dạ dày mạn: sự ra đời của hệ thống Sydney và hệ thống Sydney cải tiến
Năm 1982, Warren và Marshall công bố phát hiện quan trọng về sự hiện diện của H. pylori ở niêm mạc dạ dày. Các nghiên cứu sau đó cho thấy có mối liên quan mật thiết của vi khuẩn này với bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng và đặc biệt là UTDD. Do đó, một yêu cầu bức thiết được đặt ra là cần thống nhất cách phân loại, cách trình bày kết quả nội soi và mô bệnh học đối với các trường hợp viêm dạ dày mạn do H. pylori; đồng thời cần hướng dẫn cách đánh giá mức độ các hình thái tổn thương mô bệnh học
quan trọng do nhiễm H. pylori. Trước yêu cầu này, một nhóm chuyên gia quốc tế về tiêu hóa lâm sàng và giải phẫu bệnh đã nhóm họp, xây dựng và đề xuất hệ thống phân loại Sydney vào năm 1990. Có thể nói hệ thống phân loại này là sự tổng hợp kiến thức của nhân loại về viêm dạ dày mạn tính đến thời điểm đó. Sau 4 năm đưa vào sử dụng, một hội nghị đồng thuận đã được tổ chức tại Houston nhằm đánh giá và cải tiến thêm hệ thống phân loại này với kết quả là sự ra đời của hệ thống Sydney cải tiến [46]. Những thay đổi quan trọng của lần cải tiến so với hệ thống ban đầu bao gồm:
Điều chỉnh thuật ngữ nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của tình trạng teo niêm mạc (sử dụng thuật ngữ viêm dạ dày mạn teo và viêm dạ dày mạn không teo niêm mạc).
Bổ sung một thang phân độ hình ảnh của các hình thái tổn thương mô bệnh học quan trọng trong viêm dạ dày mạn, nhằm làm tăng độ thống nhất giữa các nhà giải phẫu bệnh khi đánh giá kết quả.
Điều chỉnh vị trí lấy mẫu sinh thiết: các vị trí sinh thiết ở vùng hang vị và vùng thân vị được lấy ở phía bờ cong nhỏ và bờ cong lớn (thay vì lấy ở mặt trước và mặt sau dạ dày). Vị trí sinh thiết ở vùng góc bờ cong nhỏ được giữ nguyên như cũ.
Kể từ thời điểm ra đời cho đến nay, hệ thống Sydney cải tiến đã thực sự đóng vai trò là một ngôn ngữ nghiên cứu chung, được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu viêm dạ dày trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam.
Tính đến thời điểm hiện tại, hệ thống này đã được trích dẫn và sử dụng trên 1,000 lần trong các nghiên cứu y học được lưu trữ trên PubMed. Tuy nhiên, điểm tồn tại của hệ thống này là mức độ thống nhất kết quả giữa các nhà
giải phẫu bệnh khi đánh giá tình trạng teo niêm mạc dạ dày còn rất thấp [34], [51]; ít cung cấp thông tin giúp tiên lượng mức độ nguy cơ UTDD và quá cồng kềnh khi ứng dụng vào thực hành [94]. Tuy không ảnh hưởng đến kết quả điều trị trước mắt của người bệnh, nhưng về lâu dài sự thiếu nhất quán khi đánh giá mức độ teo niêm mạc có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng và tính xác thực của các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của tình trạng viêm dạ dày do H. pylori; cũng như gây sai lệch trong đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị và phòng ngừa trên quá trình diễn tiến từ VDDMT đến UTDD.
1.3.1.3. Câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày
Phát xuất từ yêu cầu thực tế, 8 thành viên cũ là tác giả của hệ thống Sydney cải tiến đã kết hợp với các chuyên gia khác có nhiều đóng góp trong lĩnh vực nghiên cứu VDDMT và CSR để thành lập một nhóm nghiên cứu quốc tế với tên gọi là “câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày”
[95]. Mục tiêu của nhóm nghiên cứu này nhằm:
Đề xuất định nghĩa teo niêm mạc dạ dày dựa trên y học chứng cứ.
Đề xuất một cách phân loại teo niêm mạc dạ dày dựa trên y học chứng cứ.
Xây dựng một tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày đạt mức thống nhất cao.
Trong thời gian từ tháng 10 – 1997 đến tháng 5 – 2000, nhóm nghiên cứu này đã họp 3 lần và cuối cùng thống nhất sử dụng định nghĩa teo niêm mạc dạ dày là “tình trạng mất tuyến thích hợp” thay cho định nghĩa “tình
trạng mất tuyến” được sử dụng trước đây [92]. Theo định nghĩa mới, tình trạng teo niêm mạc dạ dày sẽ bao gồm hai dạng chính là teo niêm mạc không kèm chuyển sản (đặc trưng bởi sự mất tuyến đi kèm với sự tăng sinh mô sợi), và teo niêm mạc có kèm chuyển sản (đặc trưng bởi sự thay thế của các tuyến nguyên thủy bằng các tuyến chuyển sản) (biểu đồ 1.2).
Nguoàn: Rugge M et al. Aliment Pharmacol Ther 2002 [92]
Biểu đồ1.2. Phân loại teo niêm mạc dạ dày theo câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày
Cách phân loại này được hiểu cụ thể như sau (hình 1.3):
Không teo niêm mạc dạ dày (hình 1.3a và 1.3d): các tuyến dạ dày có cấu trúc tương ứng với niêm mạc của vùng được lấy mẫu sinh
Teo niêm mạc
Không Không xác định Teo niêm mạc
Kèm chuyển sản Không kèm chuyển sản
Mức độ nhẹ
Mức độ vừa Mức độ nặng
Mức độ nhẹ Mức độ vừa Mức độ nặng
thiết và hiện diện với số lượng bình thường. Không có dấu hiệu mất tuyeán.
Teo niêm mạc dạ dày không kèm chuyển sản (hình 1.3b, 1.3e):
Dạng teo niêm mạc này dễ phát hiện nhất khi quan sát dựa trên quang trường 40.
Ở niêm mạc hang vị: số lượng tuyến nguyên thủy giảm, các tuyến đơn giản hơn do ít phân nhánh và kèm theo sự tăng số lượng mô liên kết giữa các tuyến.
Ở niêm mạc thân vị, các tuyến bài tiết acid trở nên ngắn hơn và khoảng cách giữa các tuyến rộng hơn.
Teo niêm mạc dạ dày kèm chuyển sản (hình 1.3c, 1.3f): Theo định nghĩa mới, hiện tượng CSR xảy ra trên toàn bộ chiều dài một đơn vị tuyến nguyên thủy được xem là dấu hiệu chứng tỏ có tình trạng teo niêm mạc dạ dày. Tuy nhiên, trong trường hợp hiện tượng CSR chỉ khu trú ở vùng khe tuyến thì không được xem là dấu hiệu của teo niêm mạc. Các trường hợp này nên được ghi nhận là có CSR một phần (hoặc CSR khu trú ở vùng khe tuyến).
Đối với niêm mạc vùng thân vị: hiện tượng teo niêm mạc còn có thể biểu hiện dưới hình thức có sự phát triển lấn xuống phía dưới của các tế bào cổ tuyến tiết nhầy hoặc của các tuyến tiết chất nhầy tạo ra hình ảnh tương tự như niêm mạc của vùng hang vị và vì vậy còn được gọi là chuyển sản giả môn vị (hình 1.3f). Trong những trường hợp nặng, niêm mạc thân vị có thể mất hoàn toàn đặc điểm cấu trúc tuyến nguyên thủy và có hình thái giống hệt
như niêm mạc hang vị bình thường. Chẩn đoán teo niêm mạc trong tình huống này cần dựa vào thông tin về vị trí lấy mẫu sinh thiết. Do trong trường hợp này các tuyến bài tiết acid bình thường của vùng thân vị cũng bị thay thế bởi các tuyến không thích hợp (tuyến chuyển sản giả môn vị) nên cũng được xếp vào nhóm teo niêm mạc có kèm chuyển sản.
Đối với niêm mạc vùng chuyển tiếp giữa hang vị và thân vị, đặc biệt là ở vùng góc bờ cong nhỏ: rất khó phân biệt giữa niêm mạc hang vị bình thường với niêm mạc thân vị bị teo và có chuyển sản giả môn vị. Dạng tuyến môn vị có khuynh hướng lấn lên phía thân vị theo tuổi và tạo hình ảnh tương tự như vùng hang vị được mở rộng hướng lên phía trên và có thể gây khó khăn cho việc nhận diện tình trạng teo niêm mạc dạ dày không kèm chuyển sản ruột ở vùng niêm mạc chuyển tiếp. Do đó, đối với các mẫu sinh thiết được lấy từ vùng này, chỉ có hiện tượng CSR mới được xem là chỉ điểm cho tình trạng teo niêm mạc dạ dày có kèm chuyển sản.
Cả hai dạng teo niêm mạc dạ dày này có thể đồng thời xảy ra trên cùng một bệnh nhân, và thậm chí trên cùng một mẫu mô sinh thiết.
Do nguy cơ UTDD cao hơn ở những trường hợp có kèm chuyển sản ruột nên nếu phát hiện đồng thời cả hai dạng teo niêm mạc dạ dày trên cùng một bệnh nhân thì nên xếp vào phân nhóm teo niêm mạc kèm chuyển sản ruột.
Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày được chia thành 3 mức độ dựa theo thang phân độ hình ảnh của hệ thống Sydney cải tiến. Ưu điểm của cách phân loại theo câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày là giải quyết được khuyết điểm của hệ thống Sydney cải tiến: mức độ thống nhất ý kiến khi đánh giá teo niêm mạc dạ dày dựa trên cách phân loại này rất cao. [92]
Nguoàn: Rugge M et al. Dig Liver Dis 2008 [96]
Hình 1.3. Các đơn vị cấu trúc tuyến niêm mạc trong trường hợp niêm mạc bình thường và khi bị teo.
(a) Tuyến bài tiết nhầy bình thường: cấu trúc tuyến bao gồm các tế bào bài tiết nhầy (màu vàng). Trong các hình từ a đến f: lớp niêm mạc bề mặt và vùng tăng sản được thể hiện dưới màu hồng.
(b) Teo niêm mạc không kèm CSR ở các tuyến bài tiết nhầy: số lượng tuyến giảm, cấu trúc tuyến trở nên đơn giản hơn và không xuống đến phần đáy của lớp niêm mạc.
(c) Teo niêm mạc kèm CSR: cấu trúc tuyến đơn giản hơn, phần niêm mạc bị CSR được thể hiện dưới màu xanh dương.
(d) Niêm mạc tuyến bài tiết acid bình thường (màu xanh lá cây).
(e) Teo niêm mạc không kèm chuyển sản ở các tuyến bài tiết acid: cấu trúc tuyến ngắn hơn và không xuống đến phần đáy của lớp niêm mạc.
(f) Chuyển sản giả môn vị ở tuyến bài tiết acid: các tế bào thành và tế bào chính (màu xanh lá) bị thay thế bởi niêm mạc bài tiết nhầy tương tự như tuyến môn vị (màu vàng), hoặc bị thay thế bởi niêm mạc chuyển sản ruột (như hình c).
1.3.1.4. Đánh giá giai đoạn viêm dạ dày theo nhóm nghiên cứu OLGA
Không dừng lại ở đó, mong muốn của các nhà giải phẫu bệnh là hỗ trợ và cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những thông tin giúp theo dõi và tiên lượng nguy cơ UTDD. Lấy ý tưởng từ sự thành công của hệ thống đánh giá giai đoạn viêm gan mạn đã giúp đơn giản hóa thông tin cung cấp cho lâm sàng và có giá trị trong việc theo dõi nguy cơ tiến triển đến ung thư gan và xơ gan, một nhóm các chuyên gia tiêu hóa lâm sàng và giải phẫu bệnh (Nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày _ OLGA) đã thiết lập một hệ thống đánh giá giai đoạn viêm dạ dày nhằm hướng đến những mục đích tương tự.
đã U ủũ da cu ủe Sy nh co py
Bảng
Cơ sở ã được cô UTDD dạn
ònh nghóa ày thành 5 uỷa vuứng h
ể đánh gi ydney cải hận là son ó nguy cơ ylori ở cá
1.3. Đán
Ng khoa học ng nhận r ng ruột [4 teo nieâm 5 giai đoạ hang vị và iá mô bệ i tieán [46]
ng hành v ô UTDD k
c vùng đó
nh giá giai
uoàn: Rugg c cuỷa heọ th rộng rãi nh 49], [50], m mạc là tì ạn từ 0 đế à vùng thâ enh học c
], [96]. Taà với tỉ lệ p khác nhau
ó [98]. Cá
i đoạn viê
ge M et al hoáng OLG hư một yế
[55], [57 ình trạng eán IV treân ân vị (bản ũng được aàn suaát UT
hân bố cá treân theá g ác tổn thư
em dạ dày
l. Dig Live GA là biểu eáu toá tieân 7], [96]. H
maát tuyeán n cơ sở tích ng 1.3) [94 c laáy theo
TDD chuaồ ác giai đo giới tốt hơ ửụng nghũc
y theo phaâ
er Dis 200 u hieọn teo đoán qua Heọ thoỏng án thích hợ h hợp mứ 4], [96]. C o khuyeán
ẩn hóa the oạn viêm
ơn là bản t ch sản và
n loại OL
08 [96]
o nieâm ma n trọng về này cũng ợp và chia ưc độ teo n Các vị trí
cáo của eo tuổi đã dạ dày ở thaõn tổ leọ UTDD th
LGA
ạc dạ dày eà nguy cô g sử dụng a viêm dạ niêm mạc sinh thieát heọ thoỏng a được ghi các vùng nhieãm H.
hường tập y ô g a c t g i g
p
trung ở các trường hợp viêm dạ dày ở giai đoạn OLGA III – IV [97], [99], [101].
1.3.2. Phân loại chuyển sản ruột
CSR ở dạ dày là tình trạng các tế bào biểu mô trụ của niêm mạc dạ dày bị thay thế bởi các tế bào có hình thái của tế bào ruột non và đại tràng [46]. Quá trình hình thành CSR có lẽ là do sự biệt hóa lệch hướng của các tế bào gốc theo kiểu hình của các tế bào ở ruột non và đại tràng, thường xảy ra khi niêm mạc dạ dày chịu tác động của các tác nhân gây kích thích trong thời gian kéo dài và đặc biệt là do H. pylori [74].
CSR thường được phân loại thành CSR hoàn toàn và CSR không hoàn toàn. Một cách phân loại khác theo Filipe và Jass cũng được chấp nhận rộng rãi là chia CSR thành 3 týp I, II và III. Theo cách phân loại này, týp I tương ứng với CSR hoàn toàn; và týp II, III tương ứng với CSR không hoàn toàn [37], [38]. CSR hoàn toàn (týp I) có cấu trúc gần giống như niêm mạc ruột non bình thường với các tế bào đài, tế bào hấp thu có bờ bàn chải và tế bào Paneth. Trong CSR không hoàn toàn (týp II, III), các tế bào dạng ruột điển hình được thay thế bởi các tế bào trụ tiết nhầy biệt hóa một phần không có bờ bàn chải rõ rệt (còn gọi là các tế bào trung gian) và hiếm khi có tế bào Paneth. Phân loại CSR được trình bày chi tiết trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Đặc điểm của các týp chuyển sản ruột Týp chuyển sản ruột ở dạ dày Đặc điểm
Týp I (CSR hoàn toàn) Tế bào hấp thu với bờ bàn chải Tế bào Paneth
Tế bào đài tiết sialomucin Týp II (CSR không hoàn toàn) Ít tế bào hấp thu
Ít tế bào Paneth
Tế bào đài tiết sialomucin và sulphomucin
Tế bào trụ tiết sialomucin Týp III (CSR không hoàn toàn) Không có tế bào hấp thu
Hiếm thấy tế bào Paneth
Tế bào đài tiết sialomucin hoặc sulphomucin
Tế bào trụ tiết chủ yếu là sulphomucin
Nguoàn: Day D et al. Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology, 4th edition. Blackwell publishing Inc, 2003 [37]
Để phân týp CSR cần tiến hành nhuộm hóa mô chất nhầy. Trong trường hợp CSR týp I, tế bào đài tiết chất nhầy có tính acid và bắt màu xanh khi nhuộm Alcian blue / PAS. Tuy nhiên phương pháp nhuộm này không giúp phân biệt hai loại chất nhầy acid là sialomucin và sulphomucin.
Do đó để phân biệt týp II và týp III, cần sử dụng phương pháp nhuộm phối hợp High Iron Diamine và Alcian blue pH 2,5. Với phương pháp nhuộm phối hợp này, sialomucin sẽ bắt màu xanh trong khi sulphomucin bắt màu naâu.
1.3.3. Phân loại nghịch sản
Nghịch sản ở niêm mạc dạ dày là tình trạng bất thường về hình thái, cấu trúc của các tuyến và tế bào biểu mô tuyến ở niêm mạc dạ dày. Các đặc điểm mô bệnh học bao gồm tế bào không điển hình, rối loạn cấu trúc tuyến và biệt hóa bất thường [37], [45]. Hiện tượng nghịch sản có thể xảy ra ở vùng niêm mạc có hoặc không có CSR.
Trước đây có khác biệt rất lớn trong cách đánh giá nghịch sản giữa trường phái Nhật Bản và phương Tây đưa đến những khó khăn khi so sánh kết quả giữa các nghiên cứu: một tỉ lệ đáng kể các trường hợp được chẩn đoán là nghịch sản theo trường phái phương Tây được các nhà giải phẫu bệnh Nhật Bản chẩn đoán là ung thư. Phân loại Vienna là tiêu chuẩn thống nhất của hai trường phái nêu trên trong đánh giá tổn thương nghịch sản và ung thư đường tiêu hóa (bảng 1.5). Phân loại này chia nghịch sản thành hai mức độ là nghịch sản độ thấp và nghịch sản độ cao. So với cách phân loại nghịch sản theo 3 mức độ (nhẹ, vừa và nặng) của Tổ chức Y tế Thế giới, cách phân loại này đơn giản hơn về mặt chẩn đoán và đạt được độ thống nhất cao giữa những người đọc. Một ưu điểm quan trọng khác của cách phân loại nghịch sản theo hai mức độ là giúp bác sĩ lâm sàng ra quyết định xử trí dễ dàng: nghịch sản độ cao thường tiến triển thành ung thư nên cần điều trị ngay bằng nội soi hoặc phẫu thuật. Nghịch sản độ thấp thường không tiến triển, tiến triển rất chậm hoặc thậm chí thoái triển nên chỉ cần theo dõi bệnh nhân.