Tính cấp thiết của việc xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao:
UTDD là một trong những ung thư thường gặp nhất tại nước ta. Do hơn 90%
các trường hợp được chẩn đoán ở giai đoạn trễ nên dự hậu cho người bệnh rất xấu [4], [12], [17]. Nghiên cứu của Đỗ Đình Công [3] cho thấy có đến 1/3 số trường hợp UTDD phát hiện ở giai đoạn trễ đã được nội soi dạ dày trong vòng 6 năm trước đó. Điều này chứng tỏ có một nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao đã bị bỏ sót một cách đáng tiếc và không được theo dõi đúng mức mặc dù người bệnh đã đi thăm khám khá sớm tại các cơ sở y tế và được thăm dò bằng cả những xét nghiệm xâm hại. Do đó, nhu cầu tìm kiếm một biện pháp giúp phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ UTDD cao là rất bức thiết nhằm có kế hoạch theo dõi thích hợp và phát hiện UTDD khi còn ở giai đoạn sớm.
Sự cần thiết đưa khuyến cáo sinh thiết 5 vị trí theo hướng dẫn của hệ thống Sydney cải tiến vào ứng dụng lâm sàng:
Uemura và cs [110] khi theo dõi 445 bệnh nhân rối loạn tiêu hóa không loét trong thời gian 8 năm tại Nhật ghi nhận có đến 4,7% (21/445) trường hợp UTDD mới. Tổn thương nghịch sản ở dạ dày mặc dù đã có khuyến cáo theo dõi rõ ràng [62], nhưng rất dễ bị bỏ sót nếu chỉ dựa trên hình ảnh nội soi mà không kèm với sinh thiết hệ thống. Kết quả của nghiên cứu này cũng như của tác giả Kokkola [71] đều cho thấy có đến 2/3 số trường hợp nghịch sản độ thấp không có kèm tổn thương trên nội soi. Việc chẩn đoán CSR dựa trên hình ảnh dát trắng, mảng trắng với máy nội soi dạ dày kinh điển chỉ có độ nhạy khoảng 75% [77]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc ứng dụng phương pháp nội soi hình ảnh dải băng hẹp giúp làm tăng độ nhạy chẩn đoán CSR lên 80 – 89%, và phương pháp nội soi laser tập điểm có khả năng xác định CSR týp không hoàn toàn với độ nhạy 68,4% [31], [60], [109]. Tuy kết quả bước đầu cho thấy nhiều triển vọng, các kỹ thuật nội soi này cần trang thiết bị tiên tiến và đồng thời người phân tích kết quả cũng cần phải qua huấn luyện đào tạo. Do đó, các phương pháp nội soi này ít có giá trị trong một chương trình phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ cao trên diện rộng, đặc biệt trong tình hình thực tế của Việt Nam hiện nay. Vì vậy, phương pháp nội soi kinh điển nếu không kết hợp với sinh thiết hệ thống sẽ dễ bỏ sót các trường hợp có nguy cơ cao để tiến hành theo dõi để phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm. Đây có thể là một trong những yếu tố quan trọng giúp lý giải vì sao sự phát triển của nội soi dạ dày ở nước ta đã khá mạnh nhưng tỉ lệ phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm ở nước ta vẫn
còn quá thấp. Việc sinh thiết hệ thống 5 mẫu do đó rất cần thiết nhằm phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ cao và theo dõi thích hợp.
Những khó khăn khi ứng dụng sinh thiết 5 vị trí theo khuyến cáo của hệ thống Sydney cải tiến vào thực hành lâm sàng ở Việt Nam: thực trạng và giải pháp.
Trong điều kiện lý tưởng thì tất cả các trường hợp được đánh giá viêm dạ dày trên nội soi đều cần được sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Tuy nhiên trên thực tế, điều này gây nên tình trạng quá tải và gần như không thể thực hiện được. Thêm vào đó, việc sinh thiết tại 5 vị trí theo khuyến cáo của hệ thống Sydney cải tiến (ngay cả khi trên nội soi không ghi nhận tổn thương nghi ngờ UTDD), và đọc kết quả giải phẫu bệnh dựa trên các tiêu chuẩn thường sử dụng trước đây (Whitehead, Sydney hoặc Sydney cải tiến) cũng ít cung cấp thông tin tiên lượng cho người bệnh.
Chính vì hai vấn đề nêu trên, các nghiên cứu về viêm dạ dày mạn có kết hợp nội soi – giải phẫu bệnh trong hơn 10 năm qua gần như chỉ mới dừng lại ở mức độ nghiên cứu khoa học và rất khó ứng dụng vào thực tế. Do đó, để đưa được hệ thống sinh thiết 5 mẫu theo khuyến cáo của phân loại Sydney cải tiến vào thực hành lâm sàng, cần phải áp dụng các tiêu chuẩn giải phẫu bệnh cập nhật có thể cung cấp thông tin tiên lượng nguy cơ UTDD, đồng thời trong tình hình thực tế ở nước ta cũng cần có tiêu chuẩn để chọn lọc những bệnh nhân nhất thiết phải sinh thiết theo hệ thống 5 mẫu thay vì tiến hành một cách đồng loạt trên tất cả các bệnh nhân đến nội soi dạ dày.
Hệ thống phân giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA là hướng tiếp cận giải phẫu bệnh cung cấp thông tin tiên lượng nguy cơ UTDD nhiều triển vọng: Nghiên cứu cắt ngang tại các vùng có nguy cơ UTDD khác nhau, bao gồm cả kết quả trong nghiên cứu này đều cho thấy đa số các tổn thương nghịch sản và UTDD tập trung ở giai đoạn viêm dạ dày OLGA III – IV [99], [101]. Một bằng chứng mạnh hơn về mặt y học chứng cứ vừa mới được công bố dựa trên kết quả một kết quả nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 12 năm tại Ý cũng đã khẳng định kết quả tương tự [97].
Tuy nhiên, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy UTDD không nhất thiết luôn xảy ra ở giai đoạn teo niêm mạc nặng: Satoh và cs [101] ghi nhận mặc dù đa số trường hợp UTDD xảy ra ở bệnh nhân có viêm dạ dày giai đoạn OLGA III – IV, vẫn có đến 40% các trường hợp UTDD xảy ra ở giai đoạn OLGA 0 – II. Tạ Long và cs [19] đánh giá niêm mạc dạ dày ở những trường hợp UTDD dựa trên các mẫu sinh thiết ở vùng hang vị cách bờ khối u 4 – 5cm theo phân loại Whitehead.
Tác giả nhận thấy có 16,3% trường hợp UTDD xảy ra trên nền VDDMT nhẹ và 2% trên nền viêm dạ dày mạn nông. Tuy sử dụng tiêu chuẩn đánh giá VDDMT khác nhau, điểm chung của cả hai nghiên cứu nói trên là đều cho thấy mức độ nguy cơ UTDD ở các trường hợp VDDMT mức độ nhẹ (giai đoạn OLGA 0 – II) là không đồng nhất, một số trường hợp có nguy cơ UTDD cao hơn. Việc tìm hiểu các đặc điểm nguy cơ cao khác (ngoài mức độ teo niêm mạc) rất cần thiết nhằm phân loại mức độ nguy cơ UTDD chi tiết hơn, đặc biệt là đối với các trường hợp ở giai đoạn viêm dạ dày OLGA 0 – II. Các bằng chứng y học hiện tại cho thấy
vẫn cần phải ghi nhận đặc điểm CSR trên kết quả giải phẫu bệnh để phân loại chi tiết hơn mức độ nguy cơ nghịch sản và UTDD:
+ Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTDD tăng cao hơn rõ rệt khi có CSR (đặc biệt là khi CSR đã lan rộng hoặc có sự hiện diện của týp CSR không hoàn toàn) so với khi chỉ có VDDMT không kèm CSR [22], [33], [38], [41], [42], [53], [58], [113]. Do đó, trong các giai đoạn viêm dạ dày nhẹ OLGA 0 – II vẫn cần ghi nhận đặc điểm CSR.
+ Denis-Ribeiro và cs [42] ghi nhận tỉ lệ hàng năm tiến triển thành CSR lan rộng là 2,4% đối với các trường hợp có VDDMT hoặc CSR hoàn toàn (nhưng chưa lan rộng ở thời điểm tham gia nghiên cứu), và 13% đối với các trường hợp có CSR không hoàn toàn. Kết quả nghiên cứu này cho thấy CSR lan rộng là một bước trung gian quan trọng trong quá trình VDDMT và CSR tiến triển thành nghịch sản, và do đó ủng hộ việc đánh giá CSR lan rộng trên mỗi bệnh nhân.
Kết quả nghiên cứu của Cassaro [33] và nghiên cứu của chúng tôi đều cho thấy mối liên quan giữa CSR lan rộng và týp CSR không hoàn toàn. Do việc phân týp CSR có thể gặp khó khăn và trong một số trường hợp có thể không thực hiện được như đã trình bày ở phần trước của luận án, sự hiện diện của CSR lan rộng có thể được xem như một dấu hiệu chỉ điểm nhiều khả năng có týp CSR không hoàn toàn. Tiêu chuẩn này có thể đánh giá dễ dàng dựa trên phương pháp nhuộm HE vẫn đang được tiến hành thường qui trong đánh giá bệnh phẩm sinh thiết dạ dày tại các bệnh viện, tuy nhiên điểm quan trọng
là mẫu bệnh phẩm lấy từ các vị trí sinh thiết cần được chuyên chở trong các lọ chứa riêng biệt.
Việc kết hợp đánh giá mức độ TNMNS cũng góp phần giải quyết khó khăn thực tế khi áp dụng sinh thiết hệ thống 5 mẫu theo phân loại Sydney cải tiến vào tình hình thực tế ở Việt Nam: một đặc thù của tình hình nội soi dạ dày ở trong nước là đã phát triển mạnh mẽ đến các tuyến y tế quận huyện và có giá thành tương đối rẽ so với các nước trong khu vực. Do đó việc ứng dụng sinh thiết 5 mẫu hệ thống nhằm phát hiện bệnh nhân viêm dạ dày ở giai đoạn OLGA III – IV trên tất cả các bệnh nhân đến nội soi dạ dày rất khó khả thi vì gây quá tải cho các đơn vị nội soi tiêu hóa. Kết quả nghiên cứu này cho thấy độ nhạy và giá trị tiên đoán âm của dấu hiệu TNMNS vừa – nặng đối với chẩn đoán giai đoạn viêm dạ dày III – IV rất tốt. Đây là dấu hiệu có độ nhạy cao nên giúp tránh bỏ sót các đối tượng có nguy cơ cao, đồng thời với giá trị tiên đoán âm cao cho phép loại trừ các trường hợp viêm dạ dày ở giai đoạn nhẹ. Nhờ đó, đánh giá mức độ TNMNS sẽ giúp hướng dẫn cho bác sĩ nội soi quyết định các trường hợp nhất thiết phải sinh thiết hệ thống (nếu không thể tiến hành trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm dạ dày trên nội soi như trong điều kiện lý tưởng). Kết quả nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có biểu hiện TNMNS mức độ vừa – nặng thường đi kèm với tổn thương nghịch sản, CSR, CSR lan rộng và týp CSR không hoàn toàn cao gấp 9,3, 18,3, 35,7 và 43,9 lần so với bệnh nhân có TNMNS mức độ nhẹ. Các nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 8 – 10
năm tại Nhật đã khẳng định nguy cơ UTDD cao gấp 3 – 4,9 lần ở các bệnh nhân TNMNS mức độ vừa – nặng [107], [110].
Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nguy cơ nghịch sản và UTDD:
Dựa trên 3 đặc điểm là mức độ TNMNS, giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA và đặc điểm CSR lan rộng, các bệnh nhân trong nghiên cứu có thể được chia thành 4 nhóm như sau (bảng 3.38):
Nhóm I: Có đồng thời hầu hết các đặc điểm nguy cơ cao là TNMNS mức độ vừa – nặng, tất cả ở giai đoạn viêm dạ dày OLGA III – IV, hầu hết có kèm CSR và thường là dạng CSR lan rộng với týp CSR không hoàn toàn. Như vậy, đây thực sự là nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao đã được nghiên cứu và bàn luận rất nhiều trong các nghiên cứu trong và ngoài nước. Tuy nhiên do các nghiên cứu trước đây chỉ quan tâm và phân tích các đặc điểm có liên quan với mức độ nguy cơ UTDD kể trên một cách rời rạc theo đặc điểm nội soi hoặc giải phẫu bệnh, nên các bệnh nhân thuộc nhóm I chưa được nhận diện một cách rõ nét và toàn diện. Như vậy, kết quả của các nghiên cứu trước đây về mức độ nguy cơ của TNMNS vừa – nặng, viêm dạ dày giai đoạn OLGA III – IV, CSR lan rộng với týp không hoàn toàn cũng có thể áp dụng cho các bệnh nhân trong nhóm I: bệnh nhân thuộc nhóm I có nguy cơ cao và nhiều khả năng đã đồng thời mang tổn thương nghịch sản hoặc UTDD [33], [42], [63], [97], [99], [101], [107], [110],
Nhóm II và nhóm III: đều có đặc điểm TNMNS vừa – nặng và viêm dạ dày ở giai đoạn OLGA 0 – II. Đặc điểm mô bệnh học được dùng để phân định giữa hai nhóm là tình trạng CSR lan rộng. Tỉ lệ týp CSR
không hoàn toàn ở nhóm III cũng thấp hơn rõ rệt so với nhóm II. Theo kết quả của các nghiên cứu trước đây về CSR lan rộng và týp không hoàn toàn, nguy cơ diễn tiến đến nghịch sản và UTDD của các bệnh nhân ở nhóm II cao hơn so với nhóm III [22], [33], [38], [41], [42], [53], [58], [113].
Nhóm IV: có TNMNS mức độ nhẹ, viêm dạ dày ở giai đoạn 0 – II, tỉ lệ CSR và đặc biệt là CSR lan rộng với týp CSR không hoàn toàn rất thấp.
Các nghiên cứu trước đây cũng đã chứng minh các đặc điểm nội soi và giải phẫu bệnh này ít nguy cơ dẫn đến UTDD nhất trong 4 nhóm bệnh nhaân.
Ưu điểm của cách phân loại nhóm nguy cơ:
Bằng việc kết hợp của các đặc điểm nội soi và giải phẫu bệnh, nghiên cứu này lần đầu tiên chứng minh được các yếu tố TNMNS, giai đoạn OLGA, CSR và đặc biệt là các trường hợp CSR lan rộng với sự hiện diện của týp CSR không hoàn toàn là các yếu tố nguy cơ có mối liên quan với nhau.
Sự đối chiếu giữa nội soi và giải phẫu bệnh theo các tiêu chuẩn cập nhật giúp làm sáng tỏ bản chất thực sự và biểu hiện nhiều mặt của các trường hợp có nguy cơ bị nghịch sản và UTDD, và nhờ đó giúp dễ nhận diện ra các trường hợp này. Có thể nói các nghiên cứu trong nước và trên thế giới trước đây đề cập đến mức độ TNMNS, giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA và các đặc điểm của CSR thực sự đã tìm hiểu đến một trong những biểu hiện nhiều mặt của cùng một nhóm bệnh
nhân có nguy cơ cao (và vì vậy, kết quả của các nghiên cứu đó cũng có thể áp dụng cho các bệnh nhân theo cách phân nhóm nguy cơ này).
Phương pháp phân nhóm mức độ nguy cơ này có giá trị thực tiễn cao và có tiềm năng ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng:
+ Phương pháp đánh giá TNMNS đơn giản dựa trên máy nội soi kinh điển, không cần trang thiết bị phức tạp và đắt tiền.
+ Đánh giá TNMNS giúp chọn lọc các trường hợp cần thiết phải sinh thiết 5 mẫu theo khuyến cáo của hệ thống Sydney cải tiến thay vì thực hiện sinh thiết thường qui cho tất cả các trường hợp. Việc sinh thiết hệ thống nhờ vậy khả thi và hiệu quả hơn.
+ Phương pháp đánh giá teo niêm mạc theo hệ thống OLGA dựa trên nền tảng là hệ thống Sydney cải tiến, vốn đã khá quen thuộc do được sử dụng khá phổ biến và cũng dựa trên thang điểm đánh giá đạt mức độ thống nhất cao khi so sánh kết quả giữa các nhà giải phẫu bệnh. Hệ thống phân giai đoạn OLGA thực sự có thể cung cấp các thông tin tiên lượng để phục vụ lâm sàng.
+ Trong trường hợp giai đoạn viêm dạ dày là OLGA 0 – II, việc đánh giá mức độ nguy cơ (phân biệt nhóm II hay nhóm III) có thể thực hiện dễ dàng dựa trên đánh giá mức độ lan rộng của CSR (với phương pháp nhuộm HE hiện vẫn đang sử dụng thường qui). Nhuộm hóa mô để phân týp CSR có thể không cần thiết nếu không có điều kiện thực hiện vì có mối liên quan với CSR lan rộng.
+ Một điểm thực tế trong nước là nội soi dạ dày phát triển khá rộng đến các tuyến y tế quận huyện nhưng lĩnh vực giải phẫu bệnh tiêu
hóa vẫn còn tập trung tại các bệnh viện lớn. Việc ứng dụng hệ thống phân loại này có thể giúp các bác sĩ nội soi ở tuyến dưới nhận ra các trường hợp có biểu hiện TNMNS vừa – nặng và khuyến cáo các bệnh nhân này đến đánh giá giải phẫu bệnh ở các trung tâm y tế lớn. Quyết định này góp phần quan trọng trong việc nâng cao cảnh giác và không bỏ sót bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao ngay từ đầu, giúp giải quyết bài toán khó khăn trong thực tế hiện nay.
Cách phân nhóm này cũng tạo một tiền đề quan trọng cho các nghiên cứu theo dõi lâu dài nhằm phát hiện nghịch sản và UTDD ở giai đoạn sớm.
Hạn chế của cách phân loại nhóm nguy cơ:
Hệ thống đánh giá mức độ TNMNS của Kimura – Takemoto dựa trên dạng tiến triển thường gặp của VDDMT là từ vùng góc bờ cong nhỏ và vùng hang vị lan lên thân vị. Do đó, đối với các trường hợp viêm dạ dày tự miễn (viêm dạ dày týp A) thì mức độ teo niêm mạc dạ dày không thể đánh giá một cách chính xác bằng hệ thống phân loại nội soi này. Tuy nhiên, hệ thống Kimura – Takemoto vẫn có giá trị ứng dụng cao ở Việt Nam do tỉ lệ viêm dạ dày tự miễn ở nước ta rất thấp và hầu như chưa được ghi nhận trong các công trình nghiên cứu trong nước trước đây về viêm dạ dày mạn [2], [9], [10], [13], [20], [21], [23], [24], [26], [28].
Tuy là một giải pháp nhiều tiềm năng giúp giải quyết được bài toán khó nhằm phát hiện nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, phục vụ cho công tác theo dõi và phát hiện UTDD sớm, một hạn chế khác của cách phân nhóm mức độ nguy cơ này là chỉ áp dụng được trên những bệnh nhân đã