Các bằng chứng y học hiện tại đã khẳng định được mối liên quan giữa mức độ lan rộng của TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto và teo niêm mạc trên mô bệnh học với nguy cơ UTDD [19], [63], [99], [101], [107], [110]. Ở phần lớn các nước trên thế giới, mức độ teo niêm mạc dạ dày được xác định chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn mô bệnh học. Trong khi đó, kinh nghiệm đánh giá TNMNS chỉ mới được ứng dụng phổ biến tại các
quốc gia có nhiều kinh nghiệm trong đánh giá teo niêm mạc và ung thư dạ dày sớm qua nội soi như Nhật Bản và Hàn Quốc. Vì vậy, việc nghiên cứu mối tương quan giữa mức độ lan rộng của TNMNS và teo niêm mạc mô bệnh học theo các tiêu chuẩn cập nhật nhất là rất cần thiết nhằm hiểu rõ và toàn diện biểu hiện teo niêm mạc ở dạ dày trên cả nội soi và mô bệnh học.
Tác giả Liu và cs [78] đã chứng minh có mối liên quan giữa mức độ TNMNS và mức độ teo niêm mạc trên mô bệnh học dựa theo phân loại Sydney cải tiến. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Liu, độ nặng của TNMNS được đánh giá dựa trên mức độ lan rộng của vùng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi, trong khi mức độ nặng của teo niêm mạc trên mô bệnh học lại dựa trên mức độ mất tuyến của mỗi vị trí sinh thiết. Do đó sự so sánh có hơi khập khễnh. Một nghiên cứu trong nước trước đây cho thấy là khi tình trạng teo niêm mạc đã lan rộng đến vùng thân vị thì mức độ teo niêm mạc vùng hang vị cũng nặng hơn [7]. Do đó, nghiên cứu so sánh mức độ lan rộng của TNMNS với một tiêu chuẩn mô bệnh học cập nhật hơn, đánh giá phối hợp cả mức độ nặng và mức độ lan rộng của tình trạng teo niêm mạc như phân loại OLGA là rất cần thiết. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan cao và có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn viêm dạ dày OLGA và mức độ nặng của TNMNS với hệ số tương quan Spearman = 0,6 và p < 0,001.
Kết quả dựa theo biểu đồ 3.6 cho thấy: tỉ lệ TNMNS mức độ nhẹ giảm dần, trong khi tỉ lệ TNMNS mức độ vừa tăng dần từ giai đoạn viêm dạ dày OLGA – 0 đến OLGA – II. Ở giai đoạn OLGA – III, tất cả các trường hợp đều có TNMNS mức độ vừa, và ở giai đoạn OLGA – IV thì có đến 40%
TNMNS mức độ nặng.
Tuy đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá mối tương quan giữa mức độ TNMNS và giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA, những tiến bộ trước đây của ngành giải phẫu bệnh đã làm sáng tỏ diễn tiến tự nhiên của tiến trình teo niêm mạc dạ dày và giúp cho việc nhận định teo niêm mạc dựa trên nội soi và giải phẫu bệnh gần lại với nhau hơn: tiến trình teo niêm mạc dạ dày thường bắt đầu từ vùng góc bờ cong nhỏ và vùng hang vị, sau đó lan dần lên thân vị với tốc độ tiến triển phía bờ cong nhỏ thường nhanh hơn so với phía bờ cong lớn [48], [49]. Khi tình trạng teo niêm mạc đã ảnh hưởng đến thân vị, teo niêm mạc được biểu hiện ở tình trạng mất tuyến, có thể kèm hoặc không kèm với CSR và chuyển sản giả môn vị. Các tuyến chuyển sản giả môn vị có hình thái rất giống và dễ nhầm lẫn với tuyến hang vị bình thường nếu vị trí lấy mẫu không được xác định rõ. Vào năm 2002, El-Zimaity và cs [47] công bố một nghiên cứu quan trọng về đặc điểm niêm mạc dạ dày ở các trường hợp UTDD dạng ruột. Trong nghiên cứu này, niêm mạc dạ dày được khảo sát rất công phu: bệnh phẩm dạ dày được xẻ dọc theo phía bờ cong lớn sau đó được cắt lát theo các mặt phẳng song song với bờ cong nhỏ, cách khoảng 5mm. Số lát cắt trung bình được khảo sát trên mỗi bệnh phẩm dạ dày là 108. Kết quả nghiên cứu này cho thấy ở 88% trường hợp UTDD dạng ruột, tình trạng teo niêm mạc trên mô bệnh học được biểu hiện dưới hình thái một mảng teo niêm mạc hướng về phía tâm vị và phía bờ cong lớn (hình 4.34). Mảng teo niêm mạc này được hình thành từ các tuyến giả môn vị, trên nền của mảng teo niêm mạc có sự hiện diện của các đảo CSR. Chỉ có 12% trường hợp UTDD dạng ruột có niêm mạc thân vị bình thường nhưng niêm mạc vùng hang vị trong các
tr th K da ủa tr tr na
vi
(2 vi ng
rường hợp hái của m Kimura và
ày trên nộ ánh giá v reõn moõ beọ reân keát qu aêm [107],
Nguoàn: E
H
Giá iêm dạ dà
Keát q 2007) và S iêm dạ dà guy cô ca
p này được mảng teo
Takemot ội soi. Do vai trò củ enh học tro
uả của các , [110].
El-Zimaity g Hình 4.36
trò cuûa d y giai đoạ quả của n Satoh (20 ày OLGA ao caàn ủử
c thay theá niêm mạ to về mức o đó, El-Zi
a TNMN ong taàm s c nghieân c
y HM et al gastric ca 6. Đặc điể
ở bệnh daỏu hieọu T
an III – IV nghiên cứu
08) cho th A III – IV
ược nhận
eỏ gaàn nhử ac có nhie
c độ lan r imaity đề S cuõng n soát UTDD
cứu tiến c
l. Patterns arcinoma.
eồm teo nieõ h nhaân ung TNMNS m V theo phaâ
u này cùn haáy nghòc
[99], [101 diện và t
ư hoàn toà eàu ủieồm rộng của xuaát caàn hử yự nghú D. ẹieàu n cứu có cỡ
s of gastri Cancer 2 êm mạc v g thư dạ d mức độ vừ ân loại OL
ng với kết h sản và U 1]. Do đó,
theo dõi
àn bởi các tương đồ tình trạng có những óa cuûa ma này đã đươ mẫu lớn
c atrophy 002 [47]
và chuyển dày dạng r ừa – nặng LGA
t quả nghi UTDD tập , đây là n
để phát h
c tuyeán C ồng với m
g teo nieâm g nghieân c
ảng teo n ợc chứng
và kéo d
in intestin
sản ruột ruột
g trong ch
iên cứu cu p trung ở
hóm bệnh hieọn UTD
CSR. Hình mô tả của m mạc dạ cứu nhằm niêm mạc minh dựa dài 8 – 10
nal type
hẩn đoán
uûa Rugge giai đoạn h nhân có DD ở giai h a a m c a 0
n
e n o i
đoạn sớm. Tất cả 13 trường hợp viêm dạ dày ở giai đoạn OLGA III – IV trong nghiên cứu đều tập trung ở nhóm bệnh nhân có TNMNS mức độ vừa – nặng. Khi sử dụng dấu hiệu TNMNS vừa – nặng làm tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp viêm dạ dày ở giai đoạn OLGA III – IV, các giá trị về độ nhạy, độ chuyên biệt lần lượt là 100% (KTC 95% : 75,3% – 100%), 57,7% (KTC 95%: 51,5% – 63,7%). Trong quá trình khi tiến hành nghiên cứu, để đảm bảo tính khách quan nên người đọc giải phẫu bệnh không biết các thông tin đánh giá về mức độ teo niêm mạc trên nội soi. Do đó, kết quả đối chiếu giữa mức độ TNMNS với mức độ teo niêm mạc trên mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng) là đáng tin cậy.
Độ nhạy cao của phương pháp chẩn đoán này cho phép nhận diện các trường hợp có nhiều khả năng bị viêm dạ dày giai đoạn OLGA III – IV (và vì vậy cũng có nhiều khả năng kèm nghịch sản hoặc UTDD sớm), nhất thiết cần được sinh thiết hệ thống theo khuyến cáo của hệ thống Sydney cải tiến ngay cả khi bệnh nhân không có tổn thương khu trú nghi ngờ nghịch sản và UTDD trên nội soi. Tuy nhiên, độ chuyên biệt của dấu hiệu nội soi này chỉ đạt 57,7% chứng tỏ có một tỉ lệ dương tính giả khá cao. Nói cách khác, dấu hiệu nội soi này có vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn việc ra quyết định sinh thiết hệ thống khi thực hiện nội soi dạ dày, tuy nhiên xét nghiệm mô bệnh học luôn luôn cần thiết với vai trò là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán teo niêm mạc dạ dày.
4.4.2. Mối tương quan giữa mức độ TNMNS với chuyển sản ruột và nghịch sản Kết quả của nghiên cứu này cũng cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa mức độ lan rộng của TNMNS với CSR (p < 0,001) và nghịch sản (p = 0,028), đặc biệt là tương quan ở mức độ cao với tình trạng CSR và CSR lan rộng. Đây là nghiên cứu đầu tiên cho thấy mối tương quan này, tuy nhiên những tiến bộ trước đó trong lĩnh vực nội soi và giải phẫu bệnh dạ dày cũng góp phần lý giải điều này: theo định nghĩa mới dựa trên giải phẫu bệnh, teo niêm mạc dạ dày là “tình trạng mất tuyến thích hợp” [49], [57], [96]. Vì vậy các trường hợp CSR xảy ra trên toàn bộ cấu trúc tuyến (tức là đã trở thành các tuyến không thích hợp và thay thế vị trí cho các tuyến nguyên thủy ở dạ dày) cũng là dấu hiệu của tình trạng teo niêm mạc và được xếp vào nhóm teo niêm mạc dạ dày có kèm chuyển sản [92]. Định nghĩa này đã đưa đến một sự thống nhất cao giữa các nhà giải phẫu bệnh khi xác định và đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày trên mô bệnh học và gần đây được chấp nhận rộng rãi [49], [57], [92]. Trong khi đó, mức độ TNMDD trên nội soi được đánh giá dựa trên mức độ lan rộng của vùng có biểu hiện teo niêm mạc dựa trên nền tảng là việc xác định vị trí của BTNM. Trên nội soi có thể nhận ra BTNM là do có sự khác biệt về cấu trúc tuyến ở niêm mạc giữa hai phía của BTNM: một bên có niêm mạc nhạt màu tương ứng với vùng niêm mạc bị teo, có hiện tượng CSR trong khi niêm mạc phía bên kia BTNM có màu hồng và tương ứng với niêm mạc có cấu trúc tuyến thân vị [66], [67]. Như vậy, có thể nói định nghĩa mới về teo niêm mạc trên mô bệnh học đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ và toàn diện khi đánh giá teo niêm mạc và CSR dựa trên nội soi và giải phẫu bệnh.
Nghiên cứu của El-Zimaity cho thấy CSR thường xuất hiện dưới dạng từng đảo rải rác trên nền niêm mạc bị teo (hình 4.34). Trong các trường hợp TNMNS mức độ vừa – nặng, vùng teo niêm mạc trải rộng hơn và lan xa rõ rệt lên thân vị. Do đó, mẫu bệnh phẩm lấy từ các vị trí sinh thiết ở vùng thân vị cũng sẽ có nhiều khả năng phát hiện được CSR hơn. Kết quả nghiên cứu này cho thấy tất cả các trường hợp có CSR ≥ 3 vị trí sinh thiết đều có biểu hiện TMNNS lan rộng ở mức độ vừa đến nặng trên nội soi.
Các nghiên cứu dựa trên mô bệnh học cho thấy nghịch sản và UTDD sớm tập trung ở các trường hợp giai đoạn OLGA III – IV. CSR lan rộng, đặc biệt khi có kèm với týp không hoàn toàn cũng thường tiến triển nhanh đến nghịch sản hơn [42]. Cả hai yếu tố này đều có tương quan cao với TNMNS mức độ vừa – nặng, do đó cũng góp phần lý giải mối tương quan thuận giữa tổn thương nghịch sản và tình trạng TNMNS mức độ vừa – nặng được chứng minh qua nghiên cứu này.
Trong nghiên cứu, tỉ lệ CSR, CSR lan rộng, týp CSR không hoàn toàn và nghịch sản ở nhóm bệnh nhân TNMNS mức độ vừa – nặng đều cao hơn rõ rệt so với nhóm TNMNS nhẹ (bảng 3.30, 3.32, 3.34 và 3.36). Để khảo sát các yếu tố độc lập có liên quan với các đặc điểm của CSR và nghịch sản, đồng thời xác định tỉ số chênh thực sự giữa TNMNS với các đặc điểm này, các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu được đưa vào phân tích hồi qui logistic đa biến (bảng 3.31, 3.33, 3.35 và 3.37). Do nhiễm H. pylori đồng thời là biến số độc lập và biến số phụ thuộc của đặc điểm TNMNS với các hình thái mô bệnh học tiền ung thư dạ dày nên không đưa vào phân tích đa biến. Kết quả phân tích cho thấy:
Ba yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan với CSR là tình trạng TNMNS vừa - nặng, tuổi và tiền sử UTDD gia đình.
Ba yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan với týp CSR không hoàn toàn là TNMNS vừa – nặng, tuổi và hút thuốc lá.
Hai yếu tố nguy cơ độc lập có liên quan với CSR lan rộng là TNMNS mức độ vừa – nặng và tiền sử UTDD gia đình.
Yếu tố liên quan với nghịch sản là TNMNS mức độ vừa – nặng.
Mối liên quan giữa độ tuổi với tỉ lệ CSR đã được ghi nhận trước đây trong nghiên cứu của Đỗ Dương Quân (2004) và Lê Minh Huy (2007): cả hai nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ CSR tăng dần theo độ tuổi [14], [24].
Riêng Lê Minh Huy còn ghi nhận tỉ lệ týp CSR không hoàn toàn cũng tăng dần theo độ tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi bên cạnh việc khẳng định lại kết quả của các nghiên cứu kể trên còn có những đóng góp mới cho y văn trong nước:
Có mối liên quan giữa tiền sử UTDD gia đình với CSR: nguy cơ CSR cao gấp 11,79 lần (p = 0,007), và nguy cơ CSR lan rộng cao gấp 11,24 lần (p = 0,028) ở bệnh nhân có tiền sử UTDD gia đình.
Điều này góp phần lý giải tiền sử gia đình đã được xem như một yếu tố nguy cơ UTDD ở nhiều vùng trên thế giới [40], [72], [85].
Có mối liên quan giữa tiền sử hút thuốc lá với týp CSR không hoàn toàn: thuốc lá đã được ghi nhận là có liên quan với nguy cơ CSR và nghịch sản, đặc biệt là ở đối tượng bệnh nhân bị nhiễm H.
pylori [65], [69], [82], [86], [105]. Bệnh nhân hút thuốc lá có
nguy cơ mắc týp CSR không hoàn toàn cao gấp 4,89 lần so với beọnh nhaõn khoõng huựt thuoỏc (p < 0,025).
Điểm mới đóng góp cho y văn thế giới là nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân TNMNS vừa – nặng có nguy cơ bị CSR cao gấp 18,3 lần, nguy cơ CSR lan rộng cao gấp 35,7, nguy cơ có týp CSR không hoàn toàn cao gấp 43,9 và nguy cơ nghịch sản cao gấp 9,3 lần so với bệnh nhân có biểu hiện TNMNS mức độ nhẹ. Các nghiên cứu đoàn hệ tại Nhật dựa trên cỡ mẫu lớn và thời gian theo dõi kéo dài hàng 8 – 10 năm đã chứng minh hết sức thuyết phục rằng TNMNS mức độ vừa – nặng là yếu tố nguy cơ UTDD:
Uemura và cs [110] ghi nhận nguy cơ UTDD cao gấp 1,7 lần ở bệnh nhân có biểu hiện TNMNS mức độ vừa và gấp 3 lần nếu TNMNS ở mức độ nặng ở thời điểm tham gia nghiên cứu. Take và cs [107] ghi nhận ở các bệnh nhân ngay cả sau khi đã điều trị tiệt trừ H. pylori, mức độ nguy cơ UTDD cũng tùy thuộc vào mức độ TNMNS ở thời điểm tham gia nghiên cứu: nguy cơ UTDD là 0,26% mỗi năm đối với TNMNS mức độ vừa và 0,66% mỗi năm ở bệnh nhân TNMNS nặng, nhưng không gặp ở trường hợp TNMNS mức độ nhẹ nào khi theo dõi 9,5 năm (biểu đồ 1.1). Cả hai nghiên cứu trên đều có thiết kế tốt, số lượng bệnh nhân lớn và được theo dõi trong thời gian lâu dài giúp khẳng định giá trị và độ tin cậy khoa học cao. Tuy nhiên do không đồng thời tiến hành đánh giá kỹ lưỡng các tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học nên các nghiên cứu này chủ yếu vẫn còn là kinh nghiệm tại Nhật Bản, chưa được lý giải một cách thuyết phục và ứng dụng rộng rãi tại các quốc gia khác. Do vậy, kết quả của nghiên cứu này có một ý nghĩa quan trọng là đã chứng minh mức độ nguy cơ UTDD cao ở các bệnh nhân
có biểu hiện TMNNS mức độ vừa – nặng thực chất là do có sự tập trung của các tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học.
Tình trạng teo niêm mạc dạ dày, CSR và nghịch sản có mức độ nguy cơ UTDD rất khác nhau [39] và ngay cả đối với các trường hợp có CSR, nguy cơ tiến triển thành nghịch sản và UTDD cũng cao hơn rõ rệt nếu có kèm týp CSR không hoàn toàn và CSR lan rộng nhiều vị trí [22], [41], [42], [53], Do đó, việc sinh thiết hệ thống và đánh giá giải phẫu bệnh ở các bệnh nhân có biểu hiện TNMNS mức độ vừa – nặng có thể giúp phân tầng chi tiết hơn về mức độ nguy cơ UTDD ở những trường hợp này để từ đó có chế độ theo dõi thích hợp.