Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ HÀNH VI NGHIỆN THUỐC LÁ
1.2. LÝ LUẬN NGHIÊN CỨU VẤN ĐỀ
1.2.3. Các lý luận về hành vi nghiện thuốc lá
a. Thuốc lá
Theo Từ điển Tiếng Việt, thuốc lá được định nghĩa là “cây họ cà, hoa màu hồng nhạt, lá to, mềm, có lông, dùng làm thuốc để hút” [36].
Từ điển Tiếng Anh, thuốc lá được dịch là “tobacco” được định nghĩa tương tự là cây họ cà, có lá to và lông, được thái thành sợi để hút [45].
Theo Từ điển Bách khoa nguồn mở, thuốc lá là tên gọi của một loại sản phẩm được làm chủ yếu từ nguyên liệu lá thuốc lá đã thái sợi, được cuốn hay nhồi định hình bằng giấy, có dạng hình trụ (thường có độ dài dưới 120 mm, đường kính khoảng 10 mm). Thuốc lá điếu thường được đốt cháy ở một đầu, để cháy âm ỉ nhằm mục đích tạo khói và khói này theo dòng khí vào miệng người hút từ đầu đối diện (thường có gắn đầu lọc). Thuật ngữ thuốc lá thường được dùng theo nghĩa chung
liên quan đến thuốc lá trong khi thuốc lá điếu nhằm chỉ cụ thể loại sản phẩm thuốc lá sợi đã cuốn thành điếu. Tuy nhiên, thuật ngữ này cũng được sử dụng để chỉ loại thuốc hút khói nhưng được làm từ một số loại thực vật khác (cây gai dầu...) [44].
Trong khói thuốc lá chứa hơn 4000 loại hoá chất. Trong đó có hơn 200 loại có hại cho sức khoẻ, bao gồm chất gây nghiện và các chất gây độc. Người ta chia ra 4 nhóm chính:
- Nicotine
Nicotine là một chất không màu, chuyển thành màu nâu khi cháy và có mùi thuốc khi tiếp xúc với không khí. Nicotine được hấp thụ qua da, miệng và niêm mạc mũi hoặc hít vào phổi. Người hút thuốc trung bình đưa vào cơ thể 1 đến 2 mg nicotine mỗi điếu thuốc hút. Hút thuốc lá đưa nicotine một cách nhanh chóng đến não, trong vòng 10 giây sau khi hít vào. Cơ quan Kiểm soát Dược và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) xếp nicotine vào nhóm các chất có tính chất dược lý gây nghiện chủ yếu, tương tự như các chất ma tuý Heroin và Cocain. Tác dụng gây nghiện của nicotine chủ yếu là trên hệ thần kinh trung ương với sự có mặt của các thụ thể nicotine trên các cấu trúc não. Chất alcaloide này tác động lên các thụ thể ở hệ thống thần kinh với chất dẫn truyền thần kinh dopamine. Dopamin là một hoá chất chính trong não điều chỉnh mong muốn sử dụng các chất gây nghiện [9][50][66].
- Monoxit carbon (khí CO)
Khí CO có nồng độ cao trong khói thuốc lá và sẽ được hấp thụ vào máu, gắn với hemoglobine với ái lực mạnh hơn 20 lần oxy. Với người hút trung bình một bao thuốc mỗi ngày thì hàm lượng hemoglobine khử có thể tới 7 - 8%. Sự tăng hemoglobine khử làm chuyển dịch đường cong phân tách oxy - hemoglobin dẫn đến giảm lượng oxy chuyển đến tổ chức gây thiếu máu tổ chức và có lẽ góp phần hình thành các mảng xơ vữa động mạch [9][10][47].
- Các phân tử nhỏ trong khói thuốc lá
Khói thuốc lá chứa nhiều chất kích thích dạng khí hoặc dạng hạt nhỏ. Các chất kích thích này gây nên các thay đổi cấu trúc của niêm mạc phế quản dẫn đến tăng sinh các tuyến phế quản, các tế bào tiết nhầy và làm mất các tế bào có lông chuyển. Các thay đổi này làm tăng tiết nhày và giảm hiệu quả thanh lọc của thảm
nhày - lông chuyển. Phần lớn các thay đổi này có thể hồi phục được khi ngừng hút thuốc [9][10][47].
- Các chất gây ung thư
Trong khói thuốc lá có trên 40 chất trong số đó gồm cả các hợp chất thơm có vòng đóng như Benzopyrene có tính chất gây ung thư. Các hoá chất này tác động lên tế bào bề mặt của đường hô hấp gây nên tình trạng viêm mạn tính, phá huỷ tổ chức, biến đổi tế bào dẫn đến dị sản, loạn sản rồi ác tính hoá [9][10][47]..
- Định nghĩa khói thuốc
Có 3 kiểu khói thuốc: dòng khói chính, dòng khói phụ và khói thuốc môi trường. Dòng khói chính (MS) là dòng khói do người hút thuốc hít vào. Đó là luồng khí đi qua gốc của điếu thuốc. Dòng khói phụ (SS) là khói thuốc từ đầu điếu thuốc đang cháy toả ra vào không khí, nó không bao gồm phần khói thuốc do người hút thở ra. Khoảng 80% điếu thuốc là cháy bỏ đi. Khói thuốc môi trường (ETS) là hỗn hợp của dòng phói phụ và khói thở ra của dòng khói chính cũng như các chất tạp nhiễm khuếch tán qua giấy quấn thuốc lá và đầu điếu thuốc giữa các lần hút
Khói thuốc môi trường rất giống với dòng khói chính: nó bao gồm hơn 3.800 loại hoá chất. Điều đáng ngạc nhiên là dòng khói phụ có nhiều hỗn hợp gây ung thư mạnh hơn dòng khói chính. Điều này là bởi vì dòng khói phụ thường bị tạp nhiễm hơn dòng khói chính. Dòng khói phụ cũng khác với dòng khói chính ở chỗ các sản phẩm độc có thể tồn tại dưới dạng khác ví dụ nicotine chủ yếu ở dạng hạt rắn trong khói dòng chính, nhưng lại ở dạng khí trong khói thuốc môi trường
Kích thước các hạt phân tử rất khác nhau ở các loại khói thuốc khác nhau.
Kích thuớc các phân tử rắn dao động trong khoảng từ 0,1-1 micromet trong dòng khói chính, nhưng từ 0,01-1 micromet trong dòng khói phụ. Khi dòng khói phụ bị pha loãng hơn thì kích thước các hạt trở nên nhỏ hơn. Vì kích thước các hạt trong dòng khói phụ nhỏ hơn nên nó vào sâu hơn trong tổ chức phổi [9][10][47].
- Các nguy cơ gây bệnh của hút thuốc lá
Sự gây bệnh của hút thuốc đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở nước ta. Hút một điếu thuốc tức là đã tự mình làm mất đi 5,5 phút cuộc sống. Tuổi thọ trung bình của người hút thuốc ngắn hơn so với người không hút thuốc từ 05 đến 08 năm. Hút thuốc làm tăng tỷ lệ tử vong từ 30 đến 80%,
chủ yếu do các bệnh ung thư (ung thư phổi), bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính, các bệnh tim mạch…. Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào tuổi bắt đầu hút (hút thuốc càng sớm thì nguy cơ càng cao), số lượng thuốc hút trung bình với đơn vị là bao/năm tính bằng cách lấy số bao thuốc hút trung bình hàng ngày nhân với số năm hút (số lượng thuốc hút bao/năm càng lớn thì nguy cơ càng cao) và thời gian hút càng dài thì nguy cơ cũng càng lớn [9][10][47].
b. Nghiện thuốc lá
Theo Từ điển Y khoa (Medical Dictionary), cá nhân chỉ thường hút thuốc thỉnh thoảng, phổ biến là trong một tình huống xã hội hoặc để giảm bớt căng thẳng.
Một cá nhân được cho là nghiện khi hút thuốc thường xuyên và phải đối mặt với những rủi ro sức khỏe [50].
Theo Oxford Food and Fitness Dictionary, những tác động tâm lý và gây nghiện của hút thuốc lá được cho là do nicotine, một loại thuốc kích thích hệ thần kinh trung ương và tăng cường kích thích. Hút thuốc lá rất dễ gây nghiện. Những người hút thuốc cố gắng bỏ có thể bị triệu chứng cai nghiện bao gồm sự lệ thuộc liên tục hút thuốc lá, khó chịu, kém tập trung, và tăng cân [52].
Mayo Clinic cho rằng phụ thuộc vào nicotine là một chứng nghiện với các sản phẩm thuốc lá do chất nicotine thuốc. Nicotine phụ thuộc - cũng được gọi là nghiện thuốc lá - có nghĩa là cá nhân không thể ngừng sử dụng chất này, ngay cả khi nó làm cá nhân bị tổn hại. Nicotine tạo ra hiệu ứng về mặt sinh học và tâm lý thay đổi trong bộ não tạo nên “sự tạm hài lòng”. Những hiệu ứng làm cho cá nhân muốn sử dụng thuốc lá dẫn đến hành vi nghiện. Đồng thời, dừng sử dụng thuốc lá gây ra triệu chứng cai nghiện, bao gồm khó chịu và lo lắng [66].
Tác giả Lê Khắc Bảo cho rằng nghiện thuốc lá là phối hợp chặt chẽ giữa:
- Lệ thuộc vào hành vi hút thuốc lá.
- Lệ thuộc thực thể vào nicotine có trong thuốc lá [4].
Như vậy, thuốc lá gây nghiện bởi chất nicotine. Nghiện thuốc lá gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng về mặt sức khỏe lẫn tinh thần được biểu hiện qua tình trạng thể chất, trạng thái tâm lý, hành vi trong cuộc sống, công việc của người nghiện.
c. Cơ chế nghiện thuốc lá
Nghiện thuốc lá không đơn thuần chỉ là nghiện thực thể vào chất nicotine có trong thuốc lá mà đây là một quá trình nghiện phối hợp giữa: nghiện thực thể, nghiện về mặt tâm lý, nghiện về mặt hành vi [9][10][66][72].
- Nghiện thực thể là hiện cơ thể người hút thuốc lá quen với nồng độ nicotine cao trong máu. Khi nồng độ nicotine trong máu giảm xuống làm người nghiện có cảm giác thèm thuốc không chịu được sau đó là các triệu chứng của hội chứng cai nghiện: nóng giận, cáu gắt, mất tập trung, bồn chồn, mất ngủ... Người nghiện buộc lòng phải hút thuốc lá trở lại để tránh những triệu chứng khó chịu này. Nghiện thực thể là mục tiêu tác động của các biện pháp điều trị bằng thuốc như nicotin thay thế, bupropion hydrochloride, vareniciline. Các thuốc này sẽ giúp cơn thể giảm nhẹ các triệu chứng khó chịu của hội chứng cai thuốc.
- Nghiện tâm lý là hiện tượng người nghiện thuốc lá xuất hiện một quan điểm cho rằng thuốc lá sẽ giúp họ giải quyết được những tình huống căng thẳng.
Mỗi khi gặp chuyện khó khăn, lo lắng, người nghiện thuốc lá sẽ hút thuốc lá để tìm lại sự an tâm, tìm một chỗ dựa về mặt tâm lý.
- Nghiện về mặt hành vi là hiện tượng người nghiện thuốc lá hình thành một thói quen liên kết sự kiện hút thuốc lá với các sự kiện khác trong cuộc sống như là môt phản xạ có điều kiện. Ví dụ như hút thuốc lá sau khi uống cà phê, sau ăn cơm, khi gặp gỡ bạn bè...
Thời gian để một người hút thuốc lá trở nên nghiện là khá nhanh. Sơ đồ dưới đây định hướng về khoảng thời gian từ khi cá nhân tập hút hơi thuốc lá đầu tiên đến khi trở nên nghiện thuốc lá thực sự.
Sơ đồ 1.1. Quá trình nghiện thuốc lá [9]
Như vậy, từ lúc một cá nhân mới bắt đầu “tập hút” thuốc lá đến lúc xuất hiện cảm giác thèm thuốc không chịu được chỉ mất 4,5 tháng. Cũng chỉ mất dưới 2 năm để cá nhân này bắt đầu xuất hiện xu hướng lạm dụng thuốc lá, buộc phải hút thuốc lá mỗi ngày để thỏa mãn nhu cầu thèm hút thuốc lá. Mức độ nghiện thuốc lá nặng hay nhẹ ít liên quan với thời gian và cường độ hút. Một người khi mới tiếp xúc cần sa một vài lần, khả năng nghiện nặng là rất thấp. Tương tự với trường hợp rượu, trên 90% là không nghiện khi chỉ tiếp xúc vài lần với rượu. Khi tiếp xúc cần sa thời gian lâu dài, số lượng nhiều, khả năng nghiện cần sa nặng hơn nhưng thấp hơn trường hợp tiếp xúc với rượu, có khoảng 40% trở nên nghiện nặng. Khác với trường hợp tiếp xúc với rượu và cần sa, ngay cả khi tiếp xúc thuốc lá ít về thời gian cũng như số lượng, khả năng nghiện nặng cũng đã cao khoảng 20%, chỉ 13% không nghiện mà thôi. Kéo dài thời gian tiếp xúc, tăng số lượng thuốc lá tiếp xúc, khả năng nghiện nặng hơn tăng lên nhưng không nhiều, cũng vào khoảng 20%, tuy nhiên số người sau thời gian tiếp xúc lâu dài thuốc lá vẫn không nghiện là rất thấp chỉ dưới 5% [ ].
Tương tự nghiện ma túy, nghiện thuốc lá là loại nghiện khó cai. Sơ đồ dưới đây cho thấy mối liên quan giữa tỷ lệ người cai nghiện ma túy, rượu, thuốc lá, cần sa thành công còn lại theo thời gian.
Biểu đồ 1.2. Mối liên quan giữa tỷ lệ người cai nghiện ma túy, rượu, thuốc lá, cần sa [9]
Như vậy, trong bốn chất gây nghiện là heroin, cần sa, rượu và thuốc lá, thì thuốc lá là thứ khó bỏ đứng hàng thứ hai chỉ sau heroin một chút với tỷ lệ bỏ thuốc lá thành công sau 12 tháng là 25%, so với heroin là 20% [ ].
Có hai quá trình cần quan tâm trong cơ chế nghiện thuốc lá:
* Hội chứng dung nạp thuốc lá
Theo ICD 10, hội chứng lệ thuộc (dung nạp) được định nghĩa là: “Một nhóm các hiện tượng hành vi, nhận thức và sinh lý phát triển sau khi sử dụng lặp đi lặp lại một chất và điển hình bao gồm một sự thèm muốn sử dụng thuốc mãnh liệt, khó khăn trong việc kiềm chế sử dụng, sử dụng dai dẳng mặc dù có các hậu quả tai hại;
ưu tiên cho sử dụng thuốc hơn là các hoạt động và nghĩa vụ khác, gia tăng độ dung nạp”. Hội chứng dung nạp có thể xuất hiện khi sử dụng một chất tác động tâm thần đặc hiệu ví dụ như thuốc lá, rượu hoặc Diazepam hoặc một lại chất (ví dụ các thuốc dạng thuốc phiện) hoặc với một nhóm rộng hơn các chất tác động tâm thần khác nhau về mặt dược lý [80].
Để đạt những khoái cảm có được do hút thuốc - còn gọi là củng cố (+) và để tránh những cảm giác khó chịu khi thiếu thuốc - còn gọi là củng cố (-), người hút thuốc lá tiếp tục hút mỗi khi nồng độ nicotine máu giảm xuống dưới ngưỡng thèm thuốc. Họ đã trở nên lệ thuộc vào nicotin. Cùng với quá trình hút, số lượng thụ thể nicotin tăng càng cao và người hút cần một lượng nicotine nhiều hơn trước để có
cùng hiệu quả như cũ. Dung nạp có nghĩa ở họ xuất hiện sự thèm muốn, không cưỡng lại được đối với việc hút thuốc, có sự tăng liều để đạt cảm giác tốt hơn sự trải nghiệm trước đó [46].
* Hội chứng cai thuốc lá
Khi người sử dụng thuốc lá ngưng hút thuốc thì xuất hiện một số thay đổi về mặt tâm lý và thể chất:
+ Về mặt tâm lý:
- Thay đổi tính tình, kích thích, bứt rứt, buồn bã kéo dài.
- Cảm giác khó chịu, khó tập trung vào công việc, sinh hoạt trong cuộc sống khi ngưng sử dụng thuốc.
- Cá nhân có những phản ứng hành vi tiêu cực với các mối quan hệ và công việc xung quanh như cáu gắt, bực bội, nóng nảy, không muốn và chán nản làm việc.
- Cảm giác có sự dày dò không diễn tả và trong tâm trí luôn xuất hiện ham muốn hút thuốc.
- Ham muốn này kéo dài rất lâu, cường độ tùy thuộc vào mức độ nghiện, tần suất tùy thuộc vào kích thích bên ngoài.
+Về mặt thể chất:
- Đói và ăn nhiều hơn, trung bình 5 - 6 kg/ năm đầu tiên - Mỗi triệu chứng tác động từ 60 - 70% người cai
Thức giấc vào lúc nửa đêm.
Táo bón.
Loét miệng.
Ho khạc đàm có màu đen, màu sẫm.
d. Một số vấn đề về cai nghiện thuốc lá d.1. Can thiệp nghiện thực thể
Sự hiện diện của thành phần nghiện thực thể cho thấy chế độ điều trị buộc phải có thành phần điều trị bằng thuốc, tư vấn đơn thuần trên người nghiện thuốc lá thực thể không cho tỷ lệ thành công cao. Mức độ nặng nhẹ nghiện thực thể quyết định liều lượng và thời gian dùng thuốc điều trị. Mức độ nghiện thuốc lá thực thể được đánh giá bằng thang điểm Fagerstrom thu gọn [phụ lục] hoặc nồng độ CO trong hơi thở ra:
Bên cạnh thang Fagerstroms dùng để xác định hành vi nghiện thuốc lá thì thang Q - Mat được các nhà nghiên cứu, bác sĩ sử dụng để đo quyết tâm cai nghiện thuốc lá có thể ở người nghiện.
Bảng1.1. Thang điểm Q - Mat đánh giá quyết tâm cai thuốc lá 1. Anh (chị) sẽ hút thuốc như thế nào
trong 6 tháng nữa?
- Nhiều như bây giờ 0 - Ít đi một chút 2 - Ít đi rất nhiều 4 - Không còn hút nữa 8
3. Anh (chị) sẽ hút thuốc lá như thế nào trong bốn tuần nữa?
- Nhiều như bây giờ 0 - Ít đi một chút 2 - Ít đi rất nhiều 4 - Không còn hút nữa 6 2. Anh (chị) thực lòng muốn cai
thuốc là không?
- Hoàn toàn chưa muốn 0 - Chỉ muốn một chút 1 - Muốn vừa phải 2 - Muốn rất nhiều 3
4. Anh (chị) thường xuyên bất mãn với hành vi hút thuốc của bản thân?
- Không bao giờ - Đôi khi
- Thường xuyên - Rất thường xuyên
0 - 6 điểm → THẤP 7 - 13 → TRUNG BÌNH 14 - 20 → CAO
Thành công cai nghiện thuốc là tùy thuộc nhiều vào quyết tâm cai thuốc lá của người nghiện. Quyết tâm cai nghiện thuốc lá có thể được đánh giá qua thang điểm Q - Mat.
Sơ đồ 1.3. Cơ chế cai thuốc lá [10]
Hiện nay có hai biện pháp điều trị cai nghiện thuốc lá: (1) điều trị cai nghiện thuốc lá không dùng thuốc - tư vấn, (2) điều trị cai nghiện thuốc lá dùng thuốc - varenicline, nicotine thay thế và buprobion. Tư vấn điều trị tác động được đồng thời bốn thành tố cấu thành quyết tâm cai thuốc lá kể trên. Điều trị bằng thuốc chỉ tác động được 1 - 2 thành tố mà thôi, trong đó varenicline tác động làm giảm “lợi ích”
của hút thuốc lá và “tác hại” của cai thuốc lá; nicotine thay thế và bupropion làm giảm “tác hại” của hút thuốc lá. Như vậy tư vấn điều trị cai thuốc lá lúc nào cũng là điều trị cơ bản trong cai thuốc lá, điều trị bằng thuốc giúp tăng thêm tỷ lệ thành công tư vấn cai thuốc lá.
Nguyên tắc của tư vấn cai thuốc lá là sử dụng kỹ thuật điều trị nhận thức - hành vi tác động vào bốn thành tố hình thành quyết tâm cai thuốc lá để tăng cường quyết tâm cai thuốc lá của người nghiện thuốc lá. Tùy mức độ quyết tâm cai thuốc lá khác nhau, can thiệp tư vấn sẽ ưu tiên chọn lựa các thành phần tư vấn.
Sơ đồ 1.4. Mức độ quyết tâm cai thuốc [10]
Nguyên tắc của điều trị cai nghiện thuốc lá bằng thuốc là sử dụng hóa chất làm giảm nhẹ “tác hại” của cai thuốc lá (tất cả ba thuốc) và “lợi ích” của hút thuốc lá (riêng varenicline). Liều lượng, thời gian, quyết định đơn trị liệu hay phối hợp điều trị căn cứ vào mức độ nặng của nghiện thực thể.