Bệnh dịch SARS hay Hội chứng viêm đ−ờng hô hấp cấp tính nặng là một bệnh dịch mới xuất hiện và cho đến nay đ−ợc xác định là đã xuất hiện lần đầu tiên tại Quảng Đông -Trung Quốc vào tháng 11 năm 2002 (tr−ờng hợp mắc bệnh đầu tiên vào ngày 16/11/2002 tại thành phố Foshan).
Tiếp theo đó trong tháng 2 và 3 năm 2003 các ca bệnh viêm đường hô hấp cấp tính gây nguy hiểm đến tính mạng nhiều người và không rõ nguyên nhân đã
đ−ợc thông báo từ Việt Nam, Hồng Kông, Canada... . Các tr−ờng hợp viêm
đường hô hấp cấp tính nặng mới xuất hiện có khả năng lây lan nhanh đặc biệt là cho người nhà và nhân viên y tế với tỉ lệ tử vong cao. Hội chứng này sau đó
được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) định nghĩa là Hội chứng viêm đường hô
hấp cấp tính nặng (SARS: Severe Acute Respiratory Syndrome). Đến ngày 28/4/2003 trên thế giới đã có 26 nước báo cáo có bệnh nhân SARS với tổng số mắc là 5050 ng−ời và 321 tr−ờng hợp tử vong. Số bệnh nhân mắc và chết do SARS tăng lên hàng ngày đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới đời sống và sự phát triển kinh tế xã hội của nhiều nước, theo ước tính ban đầu dịch SARS đã
làm thiệt hại tới hàng trăm tỷ USD. Sau khi Hội chứng SARS bùng phát ở Hồng Kông, Việt Nam, Singapore, Trung Quốc, Đài Loan, Canada và một số n−ớc khác trên thế giới, Tổ chức kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ CDC đã tìm và xác định căn nguyên gây bệnh là một vi rút mới họ corona (nh−ng không giống vi rút corona cổ điển).
Rất nhiều tr−ờng hợp mắc bệnh có thể sắp xếp trong chuỗi mắt xích lây nhiễm từ 1 Bác sỹ ở Quảng Đông đã ghé qua Hồng Kông, bị phát bệnh tại đây và đã tử vong. Nhiều trường hợp bệnh sau này ở một số nước có liên quan đến bệnh
nhân từ Quảng Đông và một trong những người đó là Johnny Chong Chen quốc tịch Mỹ gốc Trung Quốc. Johnny Chen đến Việt Nam 23/2/2003 sau ít ngày vì
có dấu hiệu sốt cao, đau đầu và viêm đường hô hấp đã vào điều trị tại bệnh viện Việt Pháp (BVVP) ngày 26/2/2003. Chẩn đoán lâm sàng đối với Johnny là viêm phổi lan toả nhanh (chỉ trong 6 giờ đã tổn thương toàn phổi). Bệnh nhân suy hô
hấp nặng, phải thở máy, các triệu chứng sốt cao kèm đau đầu, đau cơ và ho khan. Tình trạng toàn thân suy sụp nhanh, đe doạ tính mạng. Đến ngày 5/3/2003 theo nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình, Johnny Chen đã chuyển sang Hồng Kông và tử vong tại đó vào ngày 14/3/2003. Trong vòng 15 ngày đã
có 30 nhân viên y tế và 10 bệnh nhân đang điều trị tại thời điểm này đã bị lây bệnh phổi bởi Johnny, cũng với các triệu chứng viêm đ−ờng hô hấp cấp nặng.
Một ngày sau khi Johnny Chen chết, y tá Nguyễn Thị L−ợng, ng−ời chăm sóc trực tiếp cho Johnny cũng tử vong. 17/3/2003, bác sĩ ng−ời Pháp Dorosier, người đặt nội khí quản cho bệnh nhân Johnny Chen, cũng đã tử vong tại BVVP
đồng thời rất nhiều bệnh nhân khác với các biểu hiện lâm sàng tương tự cũng trong tình trạng nhiễm bệnh rất nặng. Liên tiếp những ngày sau đó thêm 3 ca bệnh đều là các nhân viên y tế của BVVP đã bị lây nhiễm và không qua khỏi.
Tính đến ngày 8/4/2003 Việt Nam có 63 trường hợp mắc hội chứng SARS, với 5 trường hợp tử vong đều là các nhân viên y tế của BVViệt Pháp.
Trước nguy cơ bùng phát của bệnh dịch SARS , Ban Chỉ đạo quốc gia phòng chống dịch SARS của Việt nam đ−ợc thành lập và đã phối hợp với TCYTTG bước đầu tiến hành một số nghiên cứu để xác định tác nhân gây bệnh, các yếu tố có liên quan đến quá trình lan truyền dịch và triển khai các biện pháp phòng chống. Kết quả là đến ngày 28/4/2003, Việt nam đã trở thành quốc gia đầu tiên trên thế giới thành công trong khống chế dịch SARS.
Về căn nguyên bệnh SARS:
Ngay từ cuối tháng 11/2002 (khi dịch bệnh bắt đầu tại Quảng Đông –Trung Quốc) hàng loạt các nghiên cứu về căn nguyên của bệnh lạ đã đ−ợc tiến hành
[21]. Các nhà khoa học Trung Quốc cho rằng Chlamydia pneumonia là thủ phạm gây ra bệnh dịch này, tuy nhiên những đặc tính sinh học của vi sinh vật này, cùng với các diễn biến lâm sàng nặng nề của bệnh không đủ khả năng thuyết phục giả thuyết trên là đúng. Đến giữa tháng 3 năm 2003, dựa trên nghiên cứu về hiển vi điện tử các nhà khoa học Hồng Kông tìm ra virus human pneumonia (hMPV) thuộc họ Paramyxoviridae trong dịch tiết của bệnh nhân nhiễm SARS, kết quả này cũng đ−ợc sự đồng tình của các nhà khoa học Canada khi tìm thấy ARN của hMPV trong dịch tiết của bệnh nhân thông qua ph−ơng pháp RT-PCR. Giả thuyết này một lần nữa lại bị loại bỏ khi các nhà khoa học Mỹ (CDC-Attlanta) ngày 16 tháng 4 năm 2003 đ−a ra những hình ảnh cụ thể của một loại virus phân lập đ−ợc từ những bệnh nhân SARS với kích th−ớc từ 100- 120 nm có các gai (spike) trên bề mặt giống với 1 loài virus gây bệnh cho người đã từng biết đó là virus Corona. Tuy nhiên sự khác biệt lớn nhất giữa virus Corona mới này so với các virus Corona cùng loại là độc lực mạnh gây chết ng−ời và khả năng lan truyền mạnh. Virus mới này đ−ợc gọi là SARS- CoV ( Severe Acute Respiratory Syndrome associated Corona virus) và đ−ợc khẳng định chính là nguyên nhân gây ra bệnh SARS. Từ đó, các phương pháp chẩn đoán trong phòng thí nghiệm đ−ợc tiến hành nghiên cứu một cách khẩn trương với mục đích đưa ra một phương pháp có khả năng xác định sớm sự nhiễm virus SARS đồng thời tìm hiểu đ−ợc đặc điểm sinh học của tác nhân gây bệnh này.
Ph−ơng pháp di truyền phân tử (RT-PCR) đ−ợc hầu hết các nhà khoa học trên thế giới quan tâm do khả năng cho kết quả sớm với độ nhạy và đặc hiệu cao.
Hiệu quả của ph−ơng pháp này phụ thuộc rất nhiều vào trình tự của các cặp mồi . Đây là ph−ơng pháp chính đ−ợc các phòng thí nghiệm trên thế giới cũng nh−
tại Việt Nam áp dụng để chẩn đoán sớm nhiễm virus SARS –CoV hiện nay.
Ph−ơng pháp Real-time PCR chẩn đoán bệnh SARS cũng đ−ợc áp dụng tại một số phòng thí nghiệm trên thế giới CDC-Mỹ , Canada, Trung quốc.... ph−ơng
pháp này có độ nhạy cao hơn từ 10 đến 20 % so với các phương pháp PCR thông th−ờng, tuy nhiên về giá thành của ph−ơng pháp này cao hơn rất nhiều so với ph−ơng pháp RT-PCR truyền thống.
Vào tháng 7 năm 2003 các nhà khoa học của công ty hoá học Eiken- và Trường đại học Nagasaki Nhật bản đã đưa ra một phương pháp mới được phát triển dựa trên nguyên lý về di truyền phân tử đó là RT-LAMP (Reverse Transcriptase Loop Mediated Isothemal Amplification). Độ nhanh, nhạy, đặc hiệu của phương pháp này được đánh giá thông qua một số lượng lớn mẫu thu thâp ở các bệnh nhân SARS Việt Nam. Hiện tại, ph−ơng pháp này đang đ−ợc phát triển để chẩn đoán nhanh một số bệnh truyền nhiễm do virus khác nh− sốt xuất huyết dengue, viêm não Nhật bản B …
Một số lớn các phương pháp khác áp dụng để xác định sự nhiễm virus SARS thông qua kháng thể kháng đặc hiệu virus SARS-CoV trong huyết thanh bệnh nhân cũng đã đ−ợc phát triển : Miễn dịch hấp phụ liên kết men gián tiếp (ELISA gián tiếp), miễn dịch huỳnh quang (IFA), trung hoà giảm đám hoại tử ( PRNT)... Các phương pháp này đều đáp ứng yêu cầu chẩn đoán xác định nhiễm virus SARS-CoV với độ nhạy, và đặc hiệu cao ( >90%) tuy nhiên hiệu quả tốt chỉ thể hiện ở giai đoạn hồi phục của bệnh hoặc trong các nghiên cứu hồi cứu.
Phân lập virus SARS-CoV nhằm hiểu rõ hình thể, cấu trúc phân tử cũng nh− sự nhân lên của virus trong tế bào chủ cũng đ−ợc một số phòng thí nghiệm trên thế giới áp dụng, tuy nhiên đây là một virus đặc biệt nguy hiểm vì vậy yêu cầu về an toàn sinh học đ−ợc đặt ra hết sức nghiêm ngặt trong điều kiện làm việc đặc biệt phải đ−ợc kiểm soát một cách chặt chẽ.
Phản ứng của cơ thể ng−ời khi virus SARS-CoV thâm nhập gây nên một số biểu hiện toàn thân nh− : Sốt cao, mệt mỏi ,ho khan,khó thở… ngoài ra một số triệu
chứng nhiễm virus nói chung cũng biểu hiện trên một số chỉ số tế bào và sinh hoá trong máu ngoại vi nh−: tiểu cầu giảm, bạch cầu giảm, các men chuyển hoá
alanine, aspartate tăng … . Cũng nh− nhiễm các loại virus nói chung, đáp ứng miễn dịch cơ thể thông qua 2 hệ thống miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, các kháng thể đặc hiệu kháng virus SARS –CoV nh− IgA, IgM và IgG cũng xuất hiện trong máu sau khi virus thâm nhập từ 5-10 ngày. Thời gian tồn lưu và khả
năng bảo vệ của các loại KT này cũng như ảnh hưởng của interferon đến khả
năng nhân lân của virus SARS-CoV hiện nay vẫn tiếp tục đ−ợc nghiên cứu.
Hình ảnh của virus SARS-CoV đã quan sát rõ trên tế bào cảm nhiễm Vero –E6 . Đó là virus có hình dạng giống các virus thuộc họ Coronaviridae với đ−ờng kính trung bình là 78 nm. Hạt virus hình tròn nhân sáng màu màng nhân ( nucleocapsid) có dạng xoắn, gai (Spike) xuất hiện trên bề mặt của hạt virus. Vật liệu di truyền của virus là một sợi RNA d−ơng, có chiều dài khoảng 27 kb bao gồm 5 gen mã hóa cho 4 protein cấu trúc : S (gai),E (vỏ), M (màng), N (màng nhân) và 1 protein không cấu trúc đó là Polymerase bao gồm rất nhiều các enzym chức năng khác nhau. Thứ tự sắp xếp của các gen nh− sau : 5’- Pol-S-E- M-N-3’. Kích th−ớc ARN của virus SARS-CoV ngắn hơn các virus khác cùng họ Corona khoảng 5kb, sự thiếu hụt của một l−ợng nucleotid mã hoá cho một số enzym chức năng trong vật liệu di truyền có thể là nguyên nhân làm cho độc tính của virus SARS-CoV biến đổi. Protein N có kích thước khoảng 46 kDa là yếu tố miễn dịch chính, đ−ợc sử dụng trong nghiên cứu các ph−ơng pháp chẩn
đoán sớm bằng huyết thanh học. Protein S có kích th−ớc khoảng 139 kDa, bản chất là một glycoprotein, sự hiện diện của protein này trong huyết thanh bệnh nhân nhiều tác giả cho rằng đó là kết quả của những sự can thiệp có tính chất bảo vệ của cơ thể với virus SASR- CoV.
Tại Việt Nam: ngay từ tr−ờng hợp nhiễm SARS đầu tiên đ−ợc phát hiện, với chức năng là một Viện đầu ngành, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung −ơng đã tiến hành hàng loạt các nghiên cứu xác định căn nguyên của căn bệnh lạ. Những tác
nhân virus, vi khuẩn nghi ngờ có thể là căn nguyên gây nên hội chứng viêm phổi cấp nh− : cúm típ A (Influ A), cúm típ B (Influ B), sởi (Mealse), virus hợp bào
đ−ờng hô hấp (RSV), virus Adeno, virus viêm phổi (hMPV), phế cầu khuẩn, chlamydia pneumonia… đều đ−ợc đề cập và đã đ−ợc loại trừ. Phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các phòng thí nghiệm ở các n−ớc khác nh− CDC- Mỹ, NIID –Nhật bản, Viện Jacques Monod –Pháp, các nghiên cứu tiếp theo đã
đ−ợc tiến hành nhằm tìm hiểu rõ căn nguyên của bệnh SARS. Sự nhân lên của virus SARS- CoV tại tế bào niêm mạc đường hô hấp trên đặc biệt là niêm mạc mũi đã chỉ ra vị trí lý tưởng để thu thập bệnh phẩm lâm sàng dùng cho chẩn
đoán sớm trong phòng thí nghiệm có hiệu quả. Các phương pháp sử dụng để nghiên cứu về virus học cũng đã đ−ợc áp dụng nh− phân lập virus, di truyền phân tử… và đã chẩn đoán xác định được các trường hợp nhiễm virus SARS tại Ninh bình đầu tháng 4 năm 2003. Hình ảnh virus SARS-CoV do Viện VSDTTƯ
phân lập lại bệnh nhân K (Ninh Bình) đã đ−ợc công bố, trùng hợp với hình ảnh virus SARS-CoV đang gây dịch trên thế giới.
Vê lâm sàng và bệnh học SARS:
Cả TCYTTG (WHO) và Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kỳ (Center for Disease Control and Prevention) đều đ−a ra định nghĩa ca bệnh cho các trường hợp nghi ngờ, có khả năng và khẳng định nhiễm SARS. Trường hợp nghi ngờ là những bệnh nhân sốt cao và có một hoặc nhiều biểu hiện của nhiễm khuẩn hô hấp (nh− ho, thở nhanh nặng hoặc khó thở) và có tiền sử tiếp xúc trực tiếp với người bệnh đó được chẩn đoán SARS trước đó. Trường hợp có khả năng nhiễm SARS là những bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn nghi ngờ nhiễm SARS, kèm theo có thay đổi ở phổi trên hình ảnh X quang. Định nghĩa ca bệnh SARS rất có lợi trong công tác thống kê giám sát và có thể áp dụng trên lâm sàng với những bệnh nhân đến muộn hoặc đ−ợc chẩn đoán sau khi nhập viện. Tuy nhiên nếu những định nghĩa này đ−ợc bổ sung thêm các tiêu chuẩn để phát hiện sớm người bệnh ngay trong tuần đầu hoặc trước khi đến bệnh viện, thì độ nhạy của nó chỉ còn đạt mức 25%. Sở dĩ độ nhạy của tiêu chuẩn đạt thấp là do trong định
nghĩa này, tất cả các tiêu chuẩn đều phải đ−ợc đánh giá đầy đủ trong khi đó các biểu hiện hô hấp th−ờng lại xuất hiện từ tuần thứ 2 trở đi, và nhiều bệnh nhân mặc dù cảm thấy sốt nh−ng khi cặp nhiệt độ lại không đạt mức 38 oC.
Tiêu chuẩn xét nghiệm để chẩn đoán SARS có thể đ−ợc dùng để khẳng định ca bệnh, xác nhận các trường hợp huyết thanh âm tính hoặc không xác định. SARS có thể được khẳng định hoặc bằng phản ứng chuỗi men PCR dương tính với virus gây SARS, hoặc chuyển đảo huyết thanh trên phản ứng ELISA, hoặc phân lập virus. Các trường hợp âm tính về mặt huyết thanh học được định nghĩa là các tr−ờng hợp không có kháng thể kháng SARS-CoV trong huyết thanh sau 21 ngày kể từ khi có biểu hiện lâm sàng. Định nghĩa huyết thanh không xác định
đ−ợc áp dụng cho các bệnh nhân không có hoặc có kết quả huyết thanh không hoàn chỉnh.
Biểu hiện lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của SARS rất đa dạng. SARS điển hình đặc trưng thường bắt đầu bằng các biểu hiện giống cúm, gồm sốt (94 - 100%), rét run (43 - 56%), mệt mỏi (43 - 56%), đau cơ (51 - 68%), ra mồ hôi vào ban đêm (28%) và chán
ăn (10 - 54%). Trong 2 đợt bệnh lớn ở Hồng Kông, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân là rất khác nhau cho thấy SARS có thể đ−ợc lây lan qua đ−ờng hô
hấp, hoặc đường phân - miệng. Sau đó vài ngày, các biểu hiện đường hô hấp hoặc đ−ờng dạ dày - ruột th−ờng tiến triển ngày càng rầm rộ (có thể tuỳ theo con đường lây bệnh), như ho khan (29 - 62%), đờm (28%), chảy mũi (24%),
đau họng (20 - 23%), thở nhanh nặng (4 - 30%), buồn nôn (22%) và nôn (14%), đau bụng (13%) và ỉa chảy (1 - 70%). Đau đầu (15 - 50%) và chóng mặt (3 - 30%) cũng th−ờng xảy ra. Mặc dù viêm phổi th−ờng tiến triển ở hầu hết bệnh nhân SARS nh−ng chỉ có d−ới 1% có biểu hiện đau ngực. Theo một số tác giả, ỉa chảy gặp ở phần lớn bệnh nhân vào viện (73%), nh−ng cho tới nay ng−ời ta vẫn ch−a rõ đây là hậu quả của nhiễm virus, hay do thuốc chống virus và các liệu pháp điều hoà miễn dịch.
Thăm khám lâm sàng cho thấy, chỉ rất ít bệnh nhân SARS có triệu chứng rõ rệt.
Tiếng ran phế quản gặp ở 38% đến gần 100% bệnh nhân vào viện nh−ng mặc dù đã đ−ợc kiểm tra sớm, nh−ng chỉ rất ít bệnh nhân có viêm phổi khi vào viện có biểu hiện này. Không thấy có biểu hiện đau họng, hạch to, nổi ban trên da.
Vì thế có thể nói các biểu hiện sớm của SARS là không đặc tr−ng.
Về tiến triển của bệnh trên lâm sàng, có thể chia SARS thành 3 giai đoạn Giai
đoạn đầu là giai đoạn virus nhân lên, t−ơng ứng với các biểu hiện ban đầu của bệnh (sốt, đau cơ trong khoản vài ngày và thường sau đó sẽ giảm xuống). Giai
đoạn hai th−ờng bắt đầu từ ngày thứ 8 của bệnh, th−ờng liên quan tới các tổn th−ơng phổi theo cơ chế miễn dịch qua trung gian dịch thể. Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể có sốt từng đợt và tổn thương phổi tiến triển nhiều kích thước, nhiều ổ xuất phát từ một ổ ban đầu. Phần lớn các trường hợp đều tién triển tốt lên sau khi dùng steroid và b−ớc vào giai đoạn hồi phục (giai đoạn 3). Sau khoảng 8 - 9 ngày kể từ khi bắt đầu có triệu chứng, phân áp oxy trong máu
động mạch giảm xuống dưới 90% ở nhiệt độ phòng ở 45% số bệnh nhân. Trong giai đoạn 3, khoảng 20% bệnh nhân sẽ có tổn th−ơng phổi nặng với biểu hiện của hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS - acute respiratory distress syndrome) và cần can thiệp hô hấp hỗ trợ.
Cũng giống nh− các bệnh nhiễm virus khác, các bệnh nhân SARS có thể tự tập hợp lại thành một quần thể riêng. Cũng có thể các bệnh nhân này bị nhiễm trùng bệnh viện và viêm phổi. Vì thế kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn d−ơng tính không loại trừ đ−ợc SARS.
Ngay từ khi dịch bệnh bắt đầu tại Quảng Đông –Trung Quốc (tháng 11 năm 2002) hàng loạt các nghiên cứu về căn nguyên của bệnh lạ đã đ−ợc tiến hành.
Các nhà khoa học Trung Quốc cho rằng Chlamydia pneumonia là thủ phạm gây ra bệnh dịch này, tuy nhiên những đặc tính sinh học của vi sinh vật này ,cùng với các diễn biến lâm sàng nặng nề của bệnh không đủ khả năng thuyết