Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.2. BHYT hộ gia đình
1.2.4. Chính sách BHYT hộ gia đình
Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, được Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 thông qua ngày 13/6/2014 và có hiệu lực thi hành từ 01/01/2015. Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc. Quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đối với mọi người không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe của nhân dân.
1.2.4.1. Đối tượng tham gia
Phải tham gia BHYT cho tất cả các thành viên trong hộ gia đình theo sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú trừ các thành viên đã tham gia theo các nhóm đối tượng BHYT khác và người đã khai báo tạm vắng với chính quyền địa phương.
Trường hợp hộ gia đình, cá nhân chưa đăng ký tạm trú nhưng thực tế sinh sống ổn định tại địa bàn phường thì cần có đơn xác nhận tạm trú của công an phường hoặc tổ trưởng dân phố nơi mình sinh sống.
1.2.4.2. Thủ tục và phương thức đóng
Khi đăng ký tham gia thẻ BHYT hộ gia đình cần:
+ Đối với người mua mới cần xuất trình sổ hộ khẩu, chứng minh thư nhân dân (bản phô tô hoặc bản chính), thẻ BHYT hoặc ghi sẵn số thẻ BHYT của những người đã có thẻ thuộc đối tượng khác có tên trong sổ hộ khẩu.
+ Đối với người đã có thẻ BHYT để nối tiếp thẻ cần xuất trình thêm thẻ BHYT cũ.
Người tham gia có thể đăng ký tham gia thẻ BHYT hộ gia đình: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng hoặc 1 năm.
1.2.4.3. Hạn sử dụng của thẻ
Đối với người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn từ 03 tháng trở lên có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền.
Đối với người đã tham gia BHYT tự nguyện: nộp tiền trước ngày hết hạn trước ít nhất là 10 ngày để nối tiếp ngày sử dụng của thẻ cũ. Nếu nộp tiền sau khi thẻ cũ hết hạn: muộn dưới 3 tháng trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng từ ngày nộp tiền (Không được quyền nối thẻ cũ)
1.2.4.4. Mức đóng
Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 khuyến khích, vận động người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình với những chính sách ưu đãi hơn so với quy định cũ.
Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú. Người tham gia BHYT theo hộ gia đình không bao gồm người thuộc đối tượng tham gia BHYT theo Khoản 1,2,3,4 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014.
Khi mua BHYT theo hộ gia đình, mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi. Cụ thể mức đóng BHYT theo hộ gia đình được quy định tại điểm g khoản 1 Điều 2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định về mức đóng như sau:
“g) Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đ́nh theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất”.
Hiện nay, mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt
bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
Tuy vậy, căn cứ Nghị quyết 27/2016/QH14 về dự toán ngân sách nhà nước năm 2017, từ ngày 01/7/2017 mức đóng bảo hiểm y tế đối với hộ gia đình sẽ có sự thay đổi vì mức lương cơ sở sẽ tăng từ 1.210.000 đồng/tháng lên 1.300.000 đồng/tháng.
Dưới đây là bảng thể hiện mức đóng bảo hiểm y tế đôi với hộ gia đình năm 2017:
Bảng 1.1. Mức đóng BHYT năm 2017
(đvt: đồng) Thành viên
Mức đóng BHYT từ ngày 01/01/2017 - 30/6/2017
Mức đóng BHYT từ ngày 01/7/2017 - 31/12/2017
Theo tháng Theo năm Theo tháng Theo năm
Thứ nhất 54.450 653.400 58.500 702.000
Thứ hai 38.115 457.380 40.950 491.400
Thứ ba 32.670 392.040 35.100 421.200
Thứ tư 27.225 326.700 29.250 351.000
Thứ năm trở đi 21.780 261.360 23.400 280.800
(Nguồn: Tổng hợp của tác giả) Từ năm 2017 đến năm 2018 do mức lương cơ sở có sự thay đổi nên, mức đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cũng thay đổi.
Bảng 1.2. Mức đóng BHYT năm 2018
(đvt: đồng) Thành viên
Mức đóng BHYT từ ngày 01/01/2018 - 30/6/2018
Mức đóng BHYT từ ngày 01/7/2018 - 31/12/2018
Theo tháng Theo năm Theo tháng Theo năm
Thứ nhất 58.500 702.000 62.550 750.600
Thứ hai 40.950 491.400 43.785 525.420
Thứ ba 35.100 421.200 37.530 450.360
Thứ tư 29.250 351.000 31.275 375.300
Thứ năm trở đi 23.400 280.800 25.020 300.240
(Nguồn: Tổng hợp của tác giả)
Mức đóng BHYT theo hộ gia đình thay đổi do có sự thay đổi về mức lương cơ sở vào năm 2018.
1.2.4.5. Quyền lợi khi khám chữa bệnh - Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu :
+ Đối với các trường hợp mua nối tiếp thẻ: hiện tại nếu thẻ cũ đã đăng ký KCB ở các bệnh viện tuyến trên thì được giữ nguyên nơi ĐK KCB như thẻ cũ
+ Đối với trường hợp mua mới: nơi ĐK KCB ban đầu gồm Trung tâm y tế, Phòng khám đa, và trạm y tế phường.
- Mức hưởng:
* Khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật thanh toán theo mức:
+ 100% chi phí khi đi KCB tại tuyến xã, phường
+ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu(hiện nay là 195.000đồng) ở mọi tuyến điều trị
+ 100% chi phí KCB đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở(7.800.000đồng) tính từ thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
+ 80% chi phí khám chữa bệnh thông thường
* Khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không đúng theo tuyến chuyên môn kỹ thuật có trình thẻ BHYT được thanh toán theo mức:
- Đối với khám ngoại trú:
+ 100% chi phí đối với bệnh viện tuyến quận huyện theo mức hưởng
+ Không được thanh toán khi Khám ngoại trú tại BV tuyến Tỉnh và BV tuyến Trung ương
- Đối với khám chữa bệnh nội trú được hưởng như sau:
+ 100% chi phí đối với bệnh viện tuyến quận,huyện theo mức hưởng + 60% chi phí nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh theo mức hưởng + 40% chi phí nội trú đối với bệnh viện tuyến trug ương theo mức hưởng Trường hợp cấp cứu được hưởng quyền lợi tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ theo quy định trước khi ra viện
Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa cho 01 đợt điều trị không vượt quá mức:
+ Ngoại trú tuyến huyện: không quá 60.000đồng
+ Nội trú: tuyến huyện không vượt quá 3.600.000 đồng
+ Nội trú tuyến tỉnh và tương đương không vượt quá 1.200.000 đồng + Nội trú tuyến Trung ương không vượt quá 3.600.000 đồng
Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện đều được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định.