Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.3. Kinh nghiệm thực hiện BHYT hộ gia đình
Trừ một số ít quốc gia như Việt Nam, Lào, Trung Quốc, thực hiện BHYT theo cá nhân. Đa phần các quốc gia có trình độ kinh tế phát triển khác nhau như Đức, Hà Lan, Hàn Quốc, Tiệp Khắc, Đài Loan đều thực hiện BHYT theo hộ gia đình. Mô hình BHYT hộ gia đình được coi là mô hình an toàn hay có tính xã hội cao, có tác động tương tác và sự hợp tác của nhiều bên trong việc hình thành. Mô hình BHYT theo cá nhân không chỉ hạn chế về mặt thành viên tham gia mà còn tạo phức tạp về thủ tục hành chính trong việc quản lý đối tượng (đối tượng quản lý tăng cao, chi phí hành chính phức tạp, khó theo dõi chi phí đặc biệt với nhóm người ăn theo). BHYT hộ gia đình là một tất yếu khách quan bởi chủ gia đình sau nhu cầu tồn tại bao giờ cũng tìm kiếm một sự an toàn về sức khỏe cho các thành viên của gia đình thông qua cơ chế BHYT, đặc biệt là phụ nữ, người tàn tật và con cái trong gia đình mình (những người không có quan hệ lao động và dễ bị các nhà xây dựng chính sách bỏ sót), nhằm tăng khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế, tránh nguy cơ nghèo hóa do ốm đau bệnh tật gây ra. Một nghiên cứu ở Mỹ năm 2006 cho thấy, trẻ em trong các gia đình tham gia theo hộ gia đình có cơ hội tiếp cận dịch vụ cao hơn so với trẻ em của những gia đình đóng bảo hiểm theo cá nhân; trẻ em thuộc các gia đình không tham gia theo hộ gia đình có sự khác biệt lớn về số lượng và loại dịch vụ sử dụng trong khi trẻ thuộc gia đình có thẻ BHYT gia đình khá đồng nhất về nội dung này.
Quá trình thực hiện BHYT theo hộ gia đình ở các nước cho thấy có mấy nội dung sau cần được nghiên cứu thấu đáo để đảm bảo khả năng thực thi chính sách này tại Việt Nam.
Do phần lớn các nước thực hiện BHYT theo hộ gia đình đều có sự hỗ trợ lớn từ Chính phủ hoặc chủ sử dụng lao động cho các thành viên khác của hộ gia đình (như vợ không đi làm, con cái, bố mẹ, người bảo hộ theo pháp luật…) nên khái niệm này được quy định chặt chẽ theo điều kiện kinh tế xã hội ở mỗi nước. Tuy có thể khác biệt về một vài nội dung nhưng khái niệm này ở các nước đều có một điểm chung, một nội hàm khá thống nhất: người ăn theo là người có tên trong sổ hộ khẩu và là người thuộc diện được miễn trừ thuế thu nhập cá nhân của lao động chính
trong gia đình. Chương trình Obama Care của nước Mỹ quy định, người ăn theo là người độc thân có tên trong hộ khẩu, chưa có quan hệ lao động và dưới 26 tuổi (có thể là tuổi tối đa của con cái đang theo học các trường Đại học, Cao đẳng…). Người trên 26 tuổi phải thực hiện trách nhiệm tham gia BHYT như một lao động chính của một hộ gia đình. Hộ gia đình có thể là nhiều người nhưng có thể chỉ có một người duy nhất. Hộ gia đình có thể là hộ mà quan hệ giữa các thành viên trong gia đình là quan hệ hôn nhân chính thức và các con của họ kể các con nuôi được pháp luật công nhận nhưng cũng có thể là người sống chung với chủ hộ được cơ quan quản lý nhân khẩu địa phương xác nhận.
Để hộ gia đình có thể tham gia, các quốc gia đều tính mức phí chung cho hộ gia đình ví dụ như Đức là 9,6%, Pháp 13,6% , Đài Loan 6%… Các quốc gia khác chuyển trách nhiệm này sang cho chủ sử dụng lao động như Mỹ, hoặc chủ sử dụng lao động hỗ trợ từ 50-100% cho người ăn theo, hoặc Chính phủ dùng ngân sách để hỗ trợ cho toàn bộ người ăn theo trong hộ gia đình (Cộng hòa Séc) nếu đó là trẻ em dưới 06 tuổi, vợ ở nhà không đi làm, người khuyết tật, người già chưa có BHYT.
Tại Cộng hòa Séc, dân số khoảng 10 triệu người trong đó Quỹ BHYT Nhà nước đang quản lý 7,5 triệu; 2,5 triệu còn lại đang tham gia với các Quỹ BHYT tư nhân phi lợi nhuận khác. Khoảng 05 triệu trong tổng số 10 triệu dân tham gia BHYT do Nhà nước hỗ trợ hoàn toàn. Nhiều quốc gia thực hiện hỗ trợ tùy theo mức thu nhập của hộ gia đình.
Tại Mỹ, chương trình Obama Care khi gia đình hội đủ điều kiện chỉ phải trả bảo hiểm trong khoảng 2% đến 9,5% tổng số thu nhập. Phần dư còn lại, nếu có, sẽ do Chính phủ liên bang gánh vác, thông qua trợ cấp. Ví dụ: Trường hợp một gia đình 04 người gồm cha mẹ và 02 con, có thu nhập mỗi năm $47.100, nghĩa là bằng 200% Mức nghèo khổ - giả dụ gia đình này mua bảo hiểm sức khỏe tốn kém
$10.000/năm - thì theo quy định hiện hành, gia đình này chỉ có trách nhiệm trả đến 6,3% tổng số thu nhập (khoảng $2.967). Số còn lại $7.033 ($10.000 - $2.967) sẽ được Chính phủ liên bang trợ cấp thông qua ngân sách Chính phủ liên bang. Một số quốc gia Tây Âu thực hiện chính sách thu theo đầu hộ gia đình bất luận gia đình đó có mấy người, ví dụ như 9,5%/ theo đầu hộ đăng ký với cơ quan hành chính địa phương. Đây là chính sách buộc người độc thân (thường có thu nhập trung bình cao hơn) có trách nhiệm nhiều hơn đối với xã hội. Nhiều nước áp dụng mức đóng góp của người ăn theo như nhau nhưng có trần cho một gia đình như Israel hoặc như Mỹ
quy định các doanh nghiệp có từ 50 lao động trở lên đều phải thực hiện BHYT cho người lao động theo hộ gia đình.
Ở Mỹ, các gia đình khi tham gia BHYT ngoài phần hỗ trợ của Chính phủ liên bang có thể còn được tự quyết mức hưởng, chế độ hưởng, ví dụ như mức đồng chi trả 40%, 30% hay 0% phù hợp với điều kiện kinh tế và nhu cầu ưu tiên của các gia đình trong các thời điểm khác nhau, hoặc một số nước áp dụng trần đồng chi trả cho mỗi lần khám, điều trị như Đài Loan không quá 6% mức lương trung bình toàn xã hội. Mức đồng chi trả một năm của một gia đình cũng không quá 10% mức thu nhập chung của xã hội.
Khi thực hiện vận động tham gia theo hộ gia đình, trong nghiên cứu của Jean Marie Abraham và đồng sự về tham gia BHYT theo hộ gia đình ở Mỹ đã chỉ ra rằng các gia đình có thu nhập ổn định, có quan hệ hôn nhân chính thức, có nhiều con có xu hướng dễ dàng chấp thuận tham gia theo hộ gia đình hơn là các kiểu khuôn mẫu gia đình khác (độc thân, cùng chung sống). Độ co giãn về nhu cầu tham gia BHYT với khả năng đóng góp của nhóm có thu nhập thấp và làm việc cho các cơ quan Chính phủ có độ nhạy cao hơn rất nhiều so với nhóm thu nhập cao. Nhóm có thu nhập thấp cũng không muốn tham gia BHYT với mức đồng chi trả cao. Nói một cách khác, chỉ một thay đổi nhỏ về mức đóng hoặc quyền lợi sẽ làm nhóm này cân nhắc dừng hoặc tiếp tục tham gia BHYT. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho thấy chủ sử dụng lao động nào thực hiện BHYT cho cả hộ gia đình thường có số lượng và cơ cấu công nhân như mong muốn ổn định hơn nhiều so với các công ty thực hiện BHYT cho cá nhân.
Thẻ BHYT gia đình thường là thẻ dùng chung cho tất cả thành viên trong gia đình với mặt trước có các thông tin cá nhân của chủ thẻ, mã quản lý của cơ quan BHYT, thời hạn sử dụng, mức đồng chi trả; mặt sau là tên các thành viên của gia đình (người ăn theo).
Tin học hóa thành công hệ thống cơ sở dữ liệu gia đình và hệ thống giám định thanh toán đã làm cho hệ thống BHYT Đài loan trở thành BHYT có chi phí quản lý bộ máy thấp nhất thế giới, chưa đến 2,9% năm 2012.
1.3.2. Bài học kinh nghiệm thực hiện BHYT hộ gia đình tại Việt Nam
BHYT hộ gia đình là một khái niệm không mới hay có thể nói nó là một khái niệm đương nhiên trong thực thi chính sách BHYT từ nhiều năm nay ở nhiều quốc gia. Tuy nhiên, trong tài liệu BHYT ở các nước đang phát triển như Việt Nam thì
nhóm thu nhập thấp thường quan niệm BHYT là một khái niệm dành cho nhà giàu, họ không tin vào các sản phẩm của BHYT, họ không tin vào cơ quan BHYT, họ không hiểu khái niệm chia sẻ rủi ro và thật sự họ thường không đủ tiền để trang trải cho những sản phẩm mà họ không thật sự hiểu rõ về nó. Việc vận dụng vào Việt Nam và triển khai mô hình BHYT hộ gia đình - thường cũng dành cho đối tượng thu nhập không cao của xã hội - cũng không ngoại lệ, do vậy cần lưu ý một số vấn đề sau:
- Vận động tham gia BHYT theo hộ gia đình là cơ hội tốt đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế đúng lúc, kịp thời, hiệu quả và bình đẳng, đặc biệt cho người ăn theo của người lao động ở khu vực phi chính thức vốn dĩ là những đối tượng dễ bị bỏ sót trong các chính sách xã hội. Do vậy, cần có sự chỉ đạo thống nhất của các ban, ngành, đoàn thể từ Trung ương đến địa phương để chính sách BHYT theo hộ gia đình được thực hiện theo đúng yêu cầu, góp phần thực hiện BHYT toàn dân.
- Cần quy định thống nhất về khái niệm hộ gia đình, người ăn theo làm cơ sở cho việc quản lý, xây dựng kế hoạch tính toán, thống nhất cơ chế hỗ trợ cho nhóm đối tượng này.
- Cần có sự tính toán của cơ quan chuyên môn về mức độ hỗ trợ cần thiết từ Nhà nước cho nhóm hộ gia đình gồm phần lớn là lao động phi chính thức, nông dân (nghề nặng nhọc, nguy hiểm với thu nhập không ổn định) bởi đây là nhóm có tính thích ứng thấp với sự biến động đi lên của mức đóng góp trừ khi có nguồn hỗ trợ khác (từ ngân sách hoặc chủ sử dụng lao động). Bài học từ Cộng hòa Séc, Mỹ và các nước Tây Âu cho thấy chắc chắn Nhà nước phải là nhà tài trợ chính nếu muốn duy trì hệ thống BHYT hộ gia đình một cách bền vững cho người lao động ở khu vực phi chính thức.
- Cần xây dựng một văn hóa bảo hiểm: khái niệm này theo kinh nghiệm của thế giới sẽ được xây dựng trên cơ sở hiểu biết và niềm tin. Hai yêu cầu này đòi hỏi một quá trình bền bỉ, nhiều sáng tạo đặc biệt là tính thuận tiện và hữu ích của các chương trình BHYT nhằm thay đổi quan niệm về hành vi ứng phó với rủi ro sức khỏe một cách chủ động.
Cần tiếp tục ứng dụng mạnh mẽ công nghệ thông tin trong quản lý đối tượng và thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh, nhất là khi mô hình BHYT hộ gia đình đang được triển khai mạnh mẽ trong cả nước.