trong nàm đầu và 36% trong 2 năm đầu. Những yếu tổ có thể làm tái phát "chết đột ngột" là tiền sử đã có nhiều lần nhồi máu cổ tim, suy tim, rối toạn nhịp tim phúc tạp. Propranolol metoprolol, sulfinpyrazon đã được một số tác giả dùng đe làm giảm nguy cơ "chết đột ngột" sau nhồi máu cơ tim. nhưng kết quả chưa rõ rệt. ngay cả vói phẫu Ihuật bắc cầu nối chủ - vành.
Nếu cỏ* rối loan nhịp tim phức tạp phải sử dụng các thuốc chống loạn nhịp đẻ đề phòng chết đột ngột.
Một số kĩ thuật dùng trong bệnh mạch vành
Thông tim: kết hợp vói chụp X quang theo dõi dòng máu di chuycn trong dộng mạch vành, hiện được sử dụng rộng rãi, theo đưòng dộng mạch cánh tay và động mạch đùi. Các biến chửng thường gặp là loạn nhịp tim, dị ứng vói chất cản quang, máu tụ, tắc mạch, máu cục, nhồi máu cơ tim và tử vong đột ngột Tỉ lệ tử vong phụ thuộc vào thương tổn, thòi gian mắc bệnh, đặc biệt là vị trí của chỗ hẹp (nhất là động mạch vành trái, hoặc ỏ cả 3 dộng mạch vành). Tuổi càng cao nguy cơ càng nhiều. Trưỏc khi chụp động mạch vành nếu dùng kĩ thuật kháng tổng máu động mạch chủ (contre pulsion aortique) thì có the hạn chê đuợc bién chứng.
Bắc cầu nồi chủ - vành: Kĩ thuật ngoại khoa này hay được sử dụng trong bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Nếu chức năng thất trái còn tốt. tỉ lô tử vong chỉ khoảng 1 - 3% và kết quả tốt trên 85% ưưỏng hợp. Ảnh hưởng của tuổi tác cũng quan trọng. Tại 15 trung tâm ỏ nưóc ngoài đã thực hiện nối chủ vành cho 6176 bệnh nhân từ 1975 - 1978, tỉ lệ tử vong là 1.4%
đổi vói bênh nhân dưói 60 tuồi và 4,2% đối vỏi bệnh nhân Irên 60 tuồi, 'rỉ lệ tử vong thường cao ỏ bệnh nhân có suy yếu chức năng thất trái. Chỉ đinh thực hiện kĩ thuật bắc cầu nối chủ vành rỏ rệt nhất là suy mạch vành điều trị nội khoa không có kct quả. Những trường hợp phẫu thuật có kết quả thì 70% thấy hoàn toàn dễ chịu, nhũng bệnh nhân phải phẫu thuật lần thứ hai thi két quả kém hổn hẳn. Nối chủ vành cho kết quả triệu chúng tốt đối vói crtn đau thắt ngực không ổn định cũng nhu the kinh diễn ồn định. Chỉ định bắc cầu nối chủ vảnh nhằm mục đích đề phòng nhồi máu cơ tim hoặc kéo dài tuổi thọ chưa được mọi chuyên gia tán thành, trù triíòng hợp có thương tổn ỏ dộng mạch vành trái. Gần 5% tỏng số bệnh nhân chụp động mạch vành cỏ hẹp khít động mạch vành trái.
Đicu tri ngoại khoa cũng có những chỉ định nhất định đối VỎ1 một số biến chứng của nhồi máu cơ tim nhu đứt cd nhú, vỏ thủng vách liên thất hoặc túi phồng tâm thất, nhung phải điều trị nội khoa triíỏc nhằm giảm hậu gánh hoặc đặt đối kháng đẩy dộng mạch chủ. Các loại phẫu thuật này ở ngưòi già đều có tì lê tử vong cao.
Phục hồi chức năng trong bệnh mạch vành: Mặc dầu còn thiếu cứ liệu chúng minh luyện tập the lực có thẻ kéo dài đòi sống của bệnh nhân suy mạch vành nhung tác dụng tốt của nó về mặt tâm lí và thẻ chất đối với người cao tuổi đã được thầy thuốc và bệnh nhân thừa nhận. Bệnh nhân cao tuổi bị một bệnh tim thường phải nằm tại giường dài ngày và hay có nhũng biến chứng. Trong chăm sóc nguòi cao tuổi nếu thiếu sự quan tâm sẽ dễ làm cho họ lo âu, có cảm giác bị coi thuồng dễ mắc trầm cảm. Việc dùng thuốc không đúng cũng gây nhiều tác hại.
Phải tăng cilòng phục hồi chúc năng cho họ, không nên sóm nản lòng và chuyển họ sang nhà nuôi dưỡng tập trung, rất có hại. Mục đich của phục hồi chức năng tim mạch cho bệnh nhân già là tìm nhũng biện pháp thích hợp đẻ giữ được họ ở mức tâm sinh lí tối ưu, tránh bị lệ thuộc quá mức ỏ ngưòi khác, cũng nhu tụ thủ tiêu mọi sự phấn đấu, chán nản. Sự chản nản làm giảm 20% khả năng thé lực trong vòng không đầy 3 tuần nằm bất động. Giảm huyết áp tư thế đứng và tăng nhịp tim phản xạ có thẻ xuất hiện ngay từ tuần đầu bắt dộng, kèm theo
đó là bilăng nitơ âm tính, giảm sút co eổ. Điều kiện đó làm tăng nguy cổ tắc mạch lấp quản. Vi vậy cho vận động sớm là cần thiết mỗi khi có thẻ thực hiện được. Trong luyện tập, sự kiên trì và việc lặp đi lặp lại nhiều lần các động tác nhất định là cần thiết đe tạo thành thói quen, tất nhiên đi từ thấp đến cao, có theo dõi đánh giá kết quả.
Các bệnh van tim
Hẹp van động mạch chủ: Họp van dộng mạch chù dờn độc ỏ ngưòi cao tuỏi. lì khi do thấp khỏp cấp. Nguyôn nhân pho biến nhất của hẹp động mạch chủ đơn dộc trước'60 tuổi là dị dạng bẩm sinh, chủ yếu là loai chì cỏ 2 lá van, pho biến gấp 4 lần loại chỉ có 1 lá van và 1 mép. ổ ngưỏi cao tuổi Ít gặp nhiễm canxi thoái hoá ỏ vòng van động mạch chủ. vả không có dinh mép; họ hay có canxi hoá cả vòng van 2 lá và các động mạch vành. Ngưòi cao tuổi bị hẹp van động mạch chủ canxi hoá hay có kèm theo hỏ van động mạch chủ do van này bị cố định, không có khả năng tụ đóng kín lại. Bệnh cảnh lâm sàng của hẹp van động mạch chủ ỏ ngưòi cao tuổi thuồng gồm một hay nhiều triệu chứng sau: suy nhưộc. ngắt, cổn dau thắt ngực, suy tim. Tiếng thoi tâm thu tống máu cùa hẹp van dộng mạch chú lầ do cỏ sự chẽnh lệch áp lực vì có chỗ bị nghẽn ỏ van. càn được phân biệt vói tiếng thổi tâm thu tổng máu sinh lí do xổ cứng động mạch chủ thoái hoá. Tiêng thổi tâm thu cỏ thẻ giàm đi do tăng huyết áp hoặc suy tim. Vì vậy không nên dựa vào nghe tim để đánh giá mức độ nặng nhẹ của hẹp van động mạch chủ tuỏi già. Nên kết hợp siêu âm kiểu TM vói siêu âm tim hai bình diện dể loại trù hẹp van động mạch chủ canxi hoá nặng. Thông tim trái là phương pháp dáng tin cậv nhấl đe đánh giá mức độ hẹp van động mạch chủ ỏ tuổi già. Khi dã xác dịnh được rồi, nên chụp dộng mạch đe phát hiện xcm co hênh mạch vành phối hộp không.
Phẫu thuật hẹp van động mạch chù đã có nhicu tiến hộ nhưng tì lệ tử vong khi thay van tim vẫn còn cao ỏ ngưỏi cao tuoi.
Nếu có bệnh động mạch vành phối hợp. cần phẫu thuật hắc
c ầ u n ố i c h ủ - v à n h c ù n g l ú c v ớ i V1CC t h a y v a n . v i ê c l ự a c h ọ n
dùng van sinh học hay van tổng hộp. dựa vào kích thưỏc của vòng động mạch chù và khả năng thực hiên chống đông lâu dài. Nếu không dùng được thuốc chống dông lâu dài thi nên dùng ghép van sinh học.
Hẹp dưới van động mạch chủ phì đại nguyên phát: còn gọi là bệnh cơ tim bít phi đại, hoặc hẹp cơ dưối van động mach chủ.
hay bị bỏ sót không chan doán ồ ngưỏị cao tuổi. Trong khoảng mười năm gần đây. do đuợc chú ý hổn. ngưỏi la thấy bênh không phải hiếm ỏ ngưòi trên 00 tuổi, nhất là nhỏ có siêu âm tim. Bệnh cảnh lâm sàng thường gồm: khó thỏ khi ráng sức, suy nhược cơ thổ, có cổn đau thắt ngực cảm giác choáng váng, hay ngất hoặc khi nghe tim phát hiên tiéng thoi tâm thu. Ticng thổi tâm thu của bệnh cớ tim bit phi đại là một tiếng thổi tống máu điẻn hình, thô, nghe rõ nhất ỏ bỏ trái xilổng ức, mỏm tim.
không lan ra vùng nách trái, đáy tim hoặc Lẽn các dộng mạch cảnh. Cuồng độ tiếng thoi tâm thu tăng lên mỗi khi lam một nghiệm pháp gây giảm the tích lâm thát trái, hoặc làm tâng co bóp tim, hoặc làm giảm sức cản mạch máu ngoại vi. Phường pháp tốt nhất dề chẩn đoán bệnh này là siêu âm tim. Minh ành siêu âm cho thấy vách liên thất mắt cân đối (vách liên thất dày gấp 1,3 ỉần thành sau tâm thẩí trái, van xích ma động mạch chủ đóng lại ỏ thì giữa tâm thu. Cũng hay gặp lắng dọng cạnxi ỏ trong 2 lá.
Ỏ cao tuổi bệnh này hav gặp ỏ nữ hổn ò nam. nhưng bẹnh cảnh ở nam có phần nặng hổn. Bệnh dộng mạch vành hay gặp nhiều hơn, tỉ lệ tử vong cao hổn. nếu ỏ ngưòi cao tuổi mắc bệnh này lại dùng digitan và lợi niệu thì các triệu chứng thuỏng
nặng hổn lên d o giảm th e tích m áu và lãn g c o h ộp tâm C(V
69
NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐlỂN b á c h k h o a
Rung nhĩ thưòng khó chịu đựng vì ảnh hưỏng đến sự làm dày tâm thất trái đã phì đại và không giãn nở. Nếu điều trị nội khoa không kết quả và qua siêu âm thấy bệnh cổ tim bít phì đại gây chưóng ngại lón thì nên thông tim đe đánh giá múc độ chênh lêch của áp lực, chụp động mạch vành và nếu có chỉ định thì nên phẫu thuật cắt một phần cơ tim, kết quả phẫu thuật cũng gần như đối vói bệnh nhân trẻ.
Canxi hoá vòng van hai lá: Vòng van hai lá co lại như một cơ tròn ỏ thỉ tâm thu. Khi vòng này bị canxi hoá nặng, nó không còn khả năng ậó khi tâm thất trái bóp. Canxi hoá vòng van hai lá hay gặp ỏ ngưòi cao tuồi và là một nhận xét thông thuỏng khi mo tử thi. Tuổi càng cao, càng hay gặp. Có thể thấy được hình ảnh canxi hoá vòng van hai lá trên các phim X quang lồng ngực, chụp nghiêng. Đó là hinh ảnh dạng chữ J hoặc chữ c , phản ánh vị trí thường gặp trên vòng chỗ bám của lá van sau. Một số có tiếng thổi tâm thu hỏ van 2 lá, ít khi nghe được tiếng thồi tâm trương do dòng xoáy qua chỗ biến dạng của canxi hoá gây nên. Hiện nay siêu âm tim là phương pháp tốt nhất đẻ phát hiện và đánh giá mức độ canxi hoá vong van 2 lá. Vòng van 2 lá bình thường có the đánh giá dược bằng siêu âm loại TM phát hiện một vùng vang mỏng ghỉ được tại vùng mỏm. Khi vòng 2 lá bị nhiễm canxi nặng, tì trọng âm vang và độ dày có thể tăng lên nhiều. Đe phân biệt vói hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim phía sau phải dùng siêu âm tim hai bình diện cho sau thấy hình ảnh van 2 lá canxi hoá thường ỏ van phía sau và bò sau tự do của tâm thất trái hoặc ở chỗ nối tiếp lá trưóc và van động mạch chủ. Hay gặp van 2 li canxi hoá .phối hộp vói hẹp van động mạch chủ canxi hoá, phì đại cơ tim bít hoặc hẹp dưói van động mạch chủ, tăng huyết áp. Biến chứng hạy gặp ỏ bệnh nhân canxi hoá van 2 lá blôc nhĩ thất, tắc mạch não và viêm nội tâm mạc. Vì vậv nên điều trị chống đông và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm- khuẳn bán cấp.
Bệnh tâm cơ - suy tim
Nhièụ bệnh, ảnh huởng đến tâm cơ có thẻ biẻu hiện dưói dạng rối loạn nhịp tim hoặc tắc mạch nhưng bieu hiện chủ yếu vẫn là suy tim. Tuy ở tuổi già có giảm lưu lượng tim do giảm thẻ tích tống máu tâm thu như suy tim vẫn không the được coi là hiên tượng bình thương của tuổi già. Nguyên nhân hay gặp nhắt của suy tim tuổi già là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim. Ngoài ra có thẻ có nguyên nhân khác như thoái hoá cơ tim, thoái hoá vòng van 2 lá hoặc van xich ma động mạch chủ, nhiễm bột tim, tâm phế mạn, hẹp van động mạch chủ canxi hoá sa van 2 Lá. Nhiễm bột chủ yếu ỏ tâm nhĩ.
Nhiễm sắc tố sắt ít gặp.
B iềuhiện suy tim ỏ ngưòi cao tuổi thưòng khó thấy vì lẫn
■vói bệnh khác, khó thở do bệnh phôi phế quản, tím da do suy hô hấp, lú lẫn. Suy tim không nhất thiết là giai đoạn cuối của cuộc đòi vì hiện đã cồ nhiều biện pháp điều trị có hiệu quả.
Đe chan đoán nguyên nhãn suy tim có the dùng siêu âm, chụp mạch, chụp nhấp nháy thông khí tươi máu, thông tim. Khi đã xác định được nguyên nhân cơ chế của suy tim, có thẻ lựa chọn phương thức điều trị thích hộp nhất. Điều trị nội khoa nhằm triióc hét khắc phục các yếu tố ngoài tim cỏ thề gây nên hoặc làm tăng thêm suy tim. Viêm nội tâm mạc ỏ ngưòi cao tuỏi biểu hiện rất kín đáo, cần được lUu ý phẩt hiên, coi đây như một nguyên tắc đề tránh bỏ sót. Chữa các rối loạn nhịp tim dẫn truyền có thề làm giảm nhẹ suy tim. Nghỉ ngơi là biện pháp đặc biệt cần thiết đối với suy tim tuổi già. Nên kiêng ăn muối hoặc ít nhất cũng giảm lượng muối ăn vào, chú ý thích đáng đến việc dinh dưỡng tránh tình trạng suy kiệt, sử dụng digoxin có thể đem lại hiệu quả trong 5 đến 7 ngày bằng cách cho ngay một liều duy trì, không cần liều tấn công. Những dấu
hiệu thưòng gặp của nhiễm độc digoxin là buồn nôn. nôn, rối loạn nhịp tim dẫn truyền, rối loạn tâm thần. Một số chắt như cholestyramìn và kaolin, hydroxyđ aluminium cỏ the hạn chế hấp thụ digoxin cho nên tránh dùng. Việc dùng đồng thòi quinidin và đigoxin có thể làm tăng nồng độ digoxin và gâv ngộ độc. Nếu suy tim khồng giảm mặc dù dã dùng digitan và lợi niệu thì có thẻ dùng các thuốc giãn mạch. Mục đích của điều trị bằng thuốc giãn mạch là dẻ hạ đồng thời tiền gánh và hậu gánh. Những thuốc giãn mạch thường được dùng là hydralazin, thuốc ức chế men chuyển đỏi. nitroprussiat.
prazosin, nitrat (nitroglycerin, isosorbid).
Rối loạn nhịp tim và dẫn truyền
Khoảng 5 - 10% ngưòi cao tuoi có rung nhĩ 10% có ngoại tâm thu nhĩ, 10% có ngoại tâm thu thất. Nhịp xoang bình thường là nhịp hay gặp nhất ỏ ngưỏi cao tuổi.
Bệnh nút xoang: hay gặp ỏ ngưòi từ 60 - 70 tuổi. Những biểu hiện điện tâm đồ hay gặp ở bệnh nhân nút xoang: nhịp chậm xoang nặng, rung nhĩ kinh diễn CÓ phức bộ thất chậm, ngừng nhịp xoang, suy giảm nút xoang sau sốc điện, hội chứng nhịp nhanh chậm (loạn nhịp nhanh trên cơ sở một nhịp xoang chậm).
Cũng hay gặp những đoạn nghỉ dài kế tiếp các ngoại tâm thu nhĩ và tòn tại cùng với 1 blôc nhĩ thất hoặc một rối loạn dẫn truvền trong thất. Giảm đột ngột tưói máu não có thể gây nôn choáng váng, ngắt hoặc các biểu hiện khác như quên, mất ngủ, thay đổi tính tình. Ngoài ra hay gặp hồi hộp, trống ngực, đau vùng trUÓG tim. 60% bệnh nhân nút xoang có nhịp nhanh. Khi cần phải nghiên cửu điện sinh đánh giá thòi gian hồi phục nút xoang, đó là tiêu chuẩn tốt nhất đe quyết định viêc đặt máy tạo nhịp lâu dài. Nếu xét thấy cần kích ihich nhĩ thì phải thăm dò điện thế bó His trước. Không nên đặí máy kích thích tâm nhĩ nếu có rối loạn dẫn truyền nhĩ thắt. Trưóc khi chỉ định đặt máy tạo nhíp vĩnh viễn cần loại trừ nguyên nhân rối loạn nhịp nút do thuốc và nếu có thì phải ngùng thuốc đó ngay. Những thuốc thông thưòng hay gây bệnh nút xoang là digoxin, propranolol, quinidín. procainamid, lithium, các thuốc giống thần kinh giao cảm như anpha methyldopa, cloniđin, guanethiđin. Hiện nay chưa có phướng pháp điều trị bằng thuốc có hiệu quả chắc chắn vói bệnh nút xoang. Đặt máy tạo nhịp thưòng xuyên, có thê làm giảm được triệu chứng nhịp chậm tim và đề phòng được ngừng tim dột ngột, Những bệnh nhân mắc "Hội chứng nhịp chậm - nhịp nhanh", có nguy cổ tắc mạch đại tuân hoàn vì vậy phải .dùng thuốc chống đông dài ngày.
Rưng nhĩ: gặp từ 3 đến 10% ngưòi cao tuỏi không có biểu hiện lâm sàng và 15% bệnh nhân cao tuỏi điều trị tại bệnh viện. Nguyên nhân thướng do thiếu máu cục bộ ỏ tim, tăng huyết áp, di chứng thấp tim, độc giáp trạng, viêm màng ngoài tim Cấp và mạn, bệnh phổi mạn tính, bênh tâm cơ, tắc mạch phổi, sau phẫu thuật tim. Dáng chú ý là có một loại rung nhĩ nguyên phát. Thưòng gặp ỏ nam giói, tuổi trung bình. Có bệnh nhân đã được theo dõi 15 - 20 năm nhưng không thấy có suy tim. Ngày nay phần lón các trưỏng hợp đó được xếp vào loại bệnh của nút xoang. Có thề do dị tật tiên thiên ỏ vách liên thất, hay kèm theo bênh tiên thiên ỏ van xich ma động mạch chủ - hai lá. Các đợt rung nhĩ có thẻ xảy ra ở một quả tim bình thưòngị bệnh có tính chất gia đình bắt đầu ỏ tuổi 50 - 60 và có thẻ sau 10 đến 20 năm trở thành rung nhĩ vĩnh viễn.
Cần liíu ý đến nguyên nhân độc giáp trạng trong rung nhĩ vì ỏ người già, biẻu hiện cưòng giáp thường không điển hình nên dễ bỏ sót không chan đoán được. Rất nhiều ngưòi già mắc cái gọi là "rung nhĩ vô căn" thực ra có cường giáp trạng the an, De chẩn đoán đôi khi phải dùng nghiệm pháp cho thấy có mất sự đáp úng của hocmon hưóng giáp TSH sau khi tiêm tĩnh mạch