Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA VIỆT NAM
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Kinh nghiệm của một số nước trên thế giới về công tác bảo hiểm y tế
1.2.1.1. Kinh nghiệm thực hiện BHYT của Cộng hoà liên bang Đức
Cộng hoà liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT. Ở Đức có hai loại hình BHYT gồm BHYT công và tư nhân đang tồn tại và phát triển.
- BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: Người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ cho người có con, nhiều con.
- BHYT tư nhân là Bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào mức độ rủi ro cá nhân.
a) Về tổ chức, cơ chế hoạt động: Quỹ BHYT được phân loại theo tiêu chí nghề nghiệp – xã hội. Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư,
năm sau quỹ đó phí giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, tức thu không đủ chi thì năm sau đó các quỹ có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cũng cho phép quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng, với mức dự phòng quy định không được vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đảm bảo đủ chi trong một tuần.Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được phép gửi ngân hàng, mua trái phiếu và tuyệt đối không được đầu tư vào các lĩnh vực khác.
b) Đối tượng và mức đóng BHYT: Chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân nhân của họ; đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất định (năm 2005 có ngưỡng quy định là 3.900 Euro/ tháng), người có thu nhập trên 3.900 Euro/tháng được lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của họ được đóng miễn phí BHYT. Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công theo luật định, những đối tượng khác tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện.
Về mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ SDLĐ và NLĐ, không quy định cụ thể mức đóng BHYT, do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10,2% đến 15,7% tổng tiền lương. Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu cửa mình 50% mức phí, Nhà nước đóng 50% mức phí còn lại cho họ; người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định. những người làm công ăn lương ví dụ: như thẩm phán với thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công được nhà nước đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của mìmh.
Quyền lợi và phương thức thanh toán: người tham gia BHYT công được hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chuẩn đoán bệnh sớm. Được sự chăm sóc của bác sỹ trong trường hợp thai sản, sinh con… Người có thẻ BHYT
đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới được hưởng quyền lợi BHYT.
1.2.1.2. Kinh nghiệm của Hàn Quốc
Hàn Quốc là một quốc gia nằm ở khu vực Đông Bắc Á của châu Á, với dân số khoảng 48 triệu dân, thu nhập quốc nội tính theo đầu người (GDP/đầu người) của năm 2003 là 12.634 US$, nếu tính theo sức mua của người dân là 17.971 US$. Hiện nay Hàn Quốc đang phải đối mặt với sự già hóa dân số, dự đoán chiếm 22% dân số vào năm 2020 và sẽ chiếm đến 63% dân số vào năm 2050, chi phí cho y tế/ GDP chiếm 6,0%.
Từ tháng 12/1963 Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu được thực thi tại Hàn Quốc, đến tháng 12/1976 Luật BHYT đã được sửa đổi hoàn toàn, sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng. Nếu như năm 1977 chỉ triển khai đến các công ty, hãng lớn có từ 500 công nhân trở lên, đến năm 1988 đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bước đầu thí điểm đến những người lao động tự do. Đầu tiên thí điểm BHYT cho những người lao động tự do ở khu vực người thôn, sau đó đến năm 1989 triển khai đến tất cả người lao động ở khu vực thành thị. Quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT cũng bị tác động bởi các yếu tố về chính trị và kinh tế. Năm 1963, quân đội Hàn Quốc nên nắm chính quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng được xây dựng và đưa vào thực thi ngay trong năm, năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến người lao động tự do thì cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới.
Về khía cạnh kinh tế, năm 1977 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT sửa đổi cũng là thời điểm mà kinh tế Hàn Quốc phát triển nhanh chóng thông qua chính sách xuất khẩu công nghiệp, lúc này các phúc lợi xã hội là phần thặng dư của phát triển kinh tế. Từ năm 1986 – 1988 là thời gian mở rộng BHYT đến người lao động tự do, tại thời điểm này Hàn Quốc bùng nổ về kinh tế, tăng
trưởng hàng năm đạt đến 12%. Bên cạnh đó, các vấn đề về công bằng đã nảy sinh. Trước khi triển khai BHYT toàn dân, khoảng cách giữa chi phí chăm sóc y tế theo quy định cho người có BHYT với những người không có BHYT (giá trị thị trường) tăng cao.
Trước khi được cải cách năm 2000 tại Hàn Quốc có trên 350 quỹ BHYT dựa theo công việc hoặc khu vực sinh sống vì vậy người tham gia BHYT không được quyền lựa chọn quỹ BHYT mà theo sự chỉ định, nhưng các quyền lợi bắt buộc cho người có thẻ là như nhau ở các quỹ có các loại quỹ BHYT như sau:
Quỹ BHYT cho công nhân công nghiệp, chiếm 36% dân số dựa trên công việc;
Quỹ BHYT cho người lao động tự do chiếm 50,1% dân số dựa trên các khu vực bao gồm cả những người làm trong các hãng, công ty nhỏ (dưới 5 lao động), cuối cùng là các quỹ BHYT cho người làm việc trong khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số.
a) Cơ cấu tổ chức của cơ quan BHYT tại Hàn Quốc
Bắt đầu từ năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT.
NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW). Cơ quan giám định BHYT (HIRA) được hình thành sau khi sát nhập các quỹ năm 2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán, các chi phí BHYT và đánh giá sự thích hợp trong chăm sóc y tế. Người dân tham gia BHYT theo hình thức cá nhân và BHYT cho toàn dân.
b) Mức đóng (phí BHYT)
Đóng góp của các công nhân công nghiệp tương ứng với thu nhập, khoảng 4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động đóng góp 50%, người lao động đóng 50%). Trong khi đó, đóng góp của người lao động tự do dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân (hoặc ước thu nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến người lao động tự do đã tham gia để dễ dàng mở rộng đối tượng tham
gia. Do chính phủ trợ cấp theo đầu người mà không quan tâm đến thu nhập của từng cá nhân nên nảy sinh các vấn đề về công bằng trong việc trợ cấp của Chính phủ vì không phải người lao động tự do nào cũng có thu nhập giống nhau, từ đó có những quan điểm đề nghị cân nhắc lại mục đích trợ cấp cho những người lao động tự do của Chính phủ.
c) Về quyền lợi
Vì ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức phí thấp và quyền lợi không được mở rộng (tỷ lệ tiền túi mà người có thẻ phải tự trả cho các dịch vụ y tế cao). Bên cạnh đó còn có mạng lưới an toàn, miễn trừ cho một số trường hợp trần thanh toán cho bệnh nhân ngoại trú. Lúc này cơ quan BHYT Hàn Quốc đang phải lựa chọn giữa 2 hướng hoặc mở rộng quyền lợi BHYT cho một số lượng người dân nhất định với mức phí cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi người.
Chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo:
Thực hiện chính sách trợ giúp y tế cho người nghèo, tài chính được cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc quản lý có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền Trung ương và địa phương theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul. Người được hưởng lợi không phải đóng tiền. Chương trình này BHYT cho khoảng 3 – 4% dân số và không áp dụng đồng chi trả hoặc nếu đồng chi trả thì có sự miễn giảm. Quỹ trợ giúp y tế nhằm ngăn ngừa sự bần cùng hóa của một số gia đình do bị ốm đau.
Chính sách cải cách tài chính chăm sóc y tế:
Việc sát nhập các quỹ BHYT thành cơ quan chi trả duy nhất năm 2000 được thực hiện trong bối cảnh: Không công bằng trong gánh nặng kinh tế, sự đóng góp khác nhau thông qua nhiều quỹ BHYT mặc dù gói quyền lợi là như nhau (người tham gia không được quyền lựa chọn quỹ để tham gia).
Sự không ổn định kinh niên về tài chính của các quỹ BHYT ở người thôn, mà nguyên nhân là do giảm dân số, sức khỏe kém; tỷ lệ người già tăng cao và cuối cùng là do giảm quy mô kinh tế (quỹ BHYT có quy mô nhỏ) dẫn đến hậu quả là chi phí cho quản lý cao và hạn chế khả năng hòa trộn rủi ro. [10]