Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ THỰC THI CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA VIỆT NAM
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.2. Kinh nghiệm của một số địa phương ở Vệt Nam về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
1.2.2.1. Sơ lược quá trình triển khai và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Bảo hiểm y tế lần đầu tiên được triển khai ở nước ta vào năm 1992. Hơn 20 năm triển khai và thực hiện chính sách, luật bảo hiểm y tế đã có những thay đổi theo hướng ngày càng hoàn thiện và phát triển. Những thay đổi về BHYT có thể khái quát qua 2 giai đoạn sau:
a) Giai đoạn từ 1992 đến 2008:
Sau 16 năm tổ chức thực hiện chính sách BHYT, từ khi triển khai các mô hình thí điểm về BHYT với nhiều hình thức, tên gọi khác nhau. Cho đến khi được tổ chức thành một hệ thống tập trung thống nhất từ Trung ương đến địa phương như hiện nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã được hình thành và ngày càng phát triển với những thành tựu rất đáng khích lệ. BHYT đã đi từ không đến có, ngày càng phát triển cả về loại hình, số lượng người tham gia, chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp, khẳng định được vị trí của mình trong đời sống xã hội và đang trở thành một trong những nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân (Vũ Bằng, 2007; Bảo hiểm Y tế Việt Nam, 2008).
Đây là giai đoạn khởi đầu khi chưa có Luật BHYT. Trong giai đoạn này, cơ sở để triển khai BHYT ở nước ta đều dựa vào các Nghị định do Chính phủ ban hành và bắt đầu bằng Nghị định 299-HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Theo Nghị định này, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là: cán bộ, công chức và người lao động trong các doanh
nghiệp có sử dụng từ 10 lao động trở lên. Cuối năm 1992 đã có 53 cơ quan BHYT. Đến năm 1996, cả nước có 59 cơ quan BHYT, trong đó có 53 cơ quan BHYT cấp tỉnh, 4 cơ quan BHYT của các ngành: Dầu khí, Cao su, Giao thông, Than; cùng với cơ quan BHYT Việt Nam và chi nhánh BHYT Việt Nam tại Thành phố Hồ Chí Minh (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2007).
- Giai đoạn năm 1992 – 1998: Trong giai đoạn đầu thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, đối tượng tham gia BHYT chủ yếu thuộc loại hình BHYT bắt buộc bao gồm cán bộ, công chức, viên chức ở các cơ quan, đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, cán bộ hưu trí, mất sức lao động và người lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh. Từ năm 1995, loại hình BHYT bắt buộc được mở rộng đến một số đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội. Cũng trong năm 1995, việc mở rộng và phát triển loại hình và các nhóm đối tượng tham gia BHYT cũng được tổ chức triển khai thực hiện, tập trung phát triển các nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên, người ăn theo của công nhân viên chức, hội viên các tổ chức, đoàn thể quần chúng nhằm từng bước nâng cao diện bao phủ BHYT ở Việt Nam. Những thay đổi về chính sách đối với người có công và người tham gia BHYT nói trên đã tạo điều kiện thuận lợi để số người tham gia BHYT ở Việt Nam có sự tăng trưởng rõ rệt, liên tục và vững chắc (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2007; 2010).
- Giai đoạn năm 1998 - 2005: Đáng chú ý việc triển khai chương trình BHYT cho người nghèo theo Quyết định số 139/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ, nhóm đối tượng trước năm 2005 chỉ được coi như là tương đương với nhóm n gười tham gia BHYT bắt buộc không đạt được các yêu cầu đặt ra do thực hiện “cơ chế mở” khi tổ chức thực hiện với việc giao quyền cho từng địa phương lựa chọn hình thức mua BHYT cho người nghèo hoặc thực hiện phương thức “thực thanh, thực chi” khi người nghèo đi khám, chữa bệnh khiến cho tỷ lệ bao phủ BHYT cho người nghèo còn rất thấp vào những năm 1998-1999. Tỷ lệ này vào những năm tiếp theo có sự gia tăng đột biến khi nhận thức của các cấp chính quyền địa phương đã có
sự chuyển biến rõ rệt (Vũ Bằng, 2007; Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2010).
Cùng với loại hình BHYT bắt buộc, phát triển các loại hình tham gia BHYT tự nguyện cũng được xác định là một trong số nhiệm vụ trọng tâm trong giai đoạn này. Tuy nhiên, BHYT đối với nhóm tự nguyện tham gia với tỷ lệ tham gia khá bấp bênh đã làm chậm quá trình tăng trưởng (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2007; 2010).
Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam cho thấy số lượng người tham gia BHYT tăng hàng năm. Đặc biệt, sau khi BHYT được sát nhập vào BHXH Việt Nam, đối tượng tham gia và diện bao phủ BHYT đã có sự tăng nhanh mà vẫn tiết kiệm được biên chế và chi phí quản lý hành chính (Vũ Bằng, 2007; BHXH Việt Nam, 2007).
Những kết quả đạt được trong tổ chức thực hiện Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ:
Thứ nhất, diện bao phủ và số lượng người tham gia BHYT tăng nhanh.
Đặc biệt, toàn bộ người nghèo, đồng bào dân tộc ít người đã được cấp thẻ BHYT từ nguồn ngân sách Nhà nước. Có được kết quả này, trước hết là do Chính phủ đã mở rộng diện tham gia BHYT bắt buộc cho hàng loạt nhóm đối tượng như người nghèo, đại biểu quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân cấp xã, cựu chiến binh, thân nhân sỹ quan… Bên cạnh đó, loại hình tham gia BHYT tự nguyện cũng được mở rộng đến các nhóm đối tượng tiềm năng khác như người dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng,… (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2007).
Thứ hai, quỹ BHYT có sự tăng nhanh, được quản lý chặt chẽ, tập trung và thống nhất từ Trung ương đến các địa phương và trở thành nguồn cung cấp chính chủ yếu phục vụ công tác KCB tại các cơ sở y tế, góp phần cải thiện đáng kể chất lượng của các dịch vụ y tế được cung cấp cho người tham gia BHYT.
Nguồn kinh phí dành cho KCB từ quỹ BHYT luôn chiếm một tỷ trọng ngày
càng cao trong tổng chi phí KCB tại các cơ sở y tế. Trong đó, ở tuyến huyện là gần 90%, tuyến tỉnh 70% và 50% chi phí KCB ở tuyến Trung ương được cung cấp bởi quỹ BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2010).
Thứ ba, quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng và đảm bảo tốt hơn. Rất nhiều dịch vụ kỹ thuật y tế trong đó có nhiều dịch vụ kỹ thuật tiên tiến hiện đại đã được đưa vào danh mục chi trả của quỹ BHYT. Bên cạnh đó, nhiều loại chi phí chưa được xem xét thanh toán trước kia thì đã được quỹ BHYT chi cho người bệnh (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2007).
Thứ tư, đã có bước tiến mới trong việc đa dạng hóa các loại hình khám chữa bệnh theo hướng tăng cường xã hội hóa trên các lĩnh vực y tế. Bên cạnh đó phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với cơ sơ KCB BHYT, với người bệnh có thẻ BHYT cũng được điều chỉnh theo hướng đảm bảo cung cấp tốt hơn nguồn tài chính cho công tác khám chữa bệnh (Vũ Bằng, 2007;
Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2007).
Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong việc đảm bảo hoạt động của ngành y tế nói chung, công tác khám chữa bệnh nói riêng, góp phần giảm thiểu gánh nặng về tài chính y tế cho Ngân sách Nhà nước (Thủ tướng Chính phủ, 2009).
Nguồn thu quỹ BHYT ngày càng chiếm tỷ trọng cao trong tổng ngân sách Nhà nước dành cho y tế, giai đoạn từ năm 1998-2005 đạt tỷ lệ khoảng trên 35%
ngân sách y tế và chiếm tới 50% tổng chi phí KCB tại cơ sở y tế. Mức tiền lương tối thiểu cũng có sự gia tăng qua các thời kỳ đó là những nguyên nhân cơ bản dẫn tới sư gia tăng nhanh chóng số thu BHYT trong giai đoạn này. Điều đó chứng tỏ đã có sự chuyển biến rõ rệt trong nhận thức về vai trò của chính sách BHYT đối với công tác KCB cho người nghèo. Đáng chú ý là, từ khi chuyển BHYT từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam quản lý, nguồn thu quỹ BHYT đã có sự gia tăng rõ rệt (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2007; 2010).
Tuy nhiên, trong khi thực hiện BHYT theo Nghị định này vẫn còn một số bất cập: (i) Thứ nhất, mức đóng BHYT bình quân của cả 2 loại hình BHYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được nhu cầu chi phí y tế thực tế và không đảm bảo tính công bằng giữa các nhóm đối tượng tham gia BHYT, đồng thời chưa có sự hỗ trợ của Nhà nước cho các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT (Phạm Xuân Nam, 2012); (ii) Thứ hai, do không có quy định ràng buộc và phân định trách nhiệm rõ ràng giữa các bên tham gia, việc lựa chọn phương thức thanh toán giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH còn nhiều khó khăn. Bên cạnh đó, nội dung của phương thức thanh toán mới (định suất) chưa xác định cơ chế khuyến khích cơ sở KCB tăng cường tiết kiệm chi phí, chỉ định và cung cấp các dịch vụ y tế một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả. Nhiều địa phương có điều kiện kinh tế xã hội còn thấp, khả năng cung cấp dịch vụ y tế chưa cao lại có mức giá viện phí cao hơn các tỉnh, thành phố có điều kiện kinh tế và khả năng đáp ứng nhu cầu KCB cao hơn. Vấn đề này đã tạo nên nhiều khó khăn và sơ hở trong thanh toán chi phí KCB BHYT, ảnh hưởng đến việc đảm bảo quyền lợi người bệnh có thẻ BHYT (Dương Văn Thắng, 2014); (iii) Thứ ba, danh mục thuốc được xây dựng quá rộng mở nhưng vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu sử dụng thuốc thực sự của người bệnh có thẻ BHYT. Không những thế danh mục thuốc này đã và đang vô tình trở thành căn cứ pháp lý cho quá trình lạm dụng thuốc BHYT, làm gia tăng chi phí thuốc và khả năng mất cân đối quỹ BHYT (Thủ tướng Chính phủ, 2013); (iv) Thứ tư, vấn đề nổi cộm hiện nay là sự mất cân đối giữa phạm vi chi trả BHYT đang được mở rộng quá mức, không tương xứng với nguồn thu BHYT. Cùng với việc mở rộng phạm vi quyền lợi của người bệnh là việc dỡ bỏ tất cả các “rào chắn chi phí y tế” như cơ chế cùng chi trả, trần thanh toán chi phí điều trị nội trú… đã tạo điều kiện làm cho chi phí KCB BHYT ngày càng gia tăng, trong đó không ít chi phí đã bị lạm dụng từ phía cơ sở KCB và người tham gia BHYT (Bảo hiểm xã hội Việt Nam, 2010); (v)
Thứ năm, chưa khai thác được một cách triệt để số người thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc thuộc khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh (Vũ Bằng, 2007).
b) Giai đoạn từ 2009 đến 2014
Luật BHYTsố 25/2008/QH12 được Quốc hội khoá XII thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008, có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2009. Luật BHYT được ban hành đánh dấu một bước tiến quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, là cơ sở pháp lý cao nhất để thể chế hoá quan điểm, định hướng của Đảng và Nhà nước về phát triển BHYT toàn dân. Công tác quản lý nhà nước về BHYT ngày càng được tăng cường, công tác tuyên truyền về BHYT đã đi vào chiều sâu, đổi mới về hình thức và đã huy động sự tham gia của cả hệ thống chính trị (Chính phủ, 2013).
Ngay sau khi Luật BHYT ra đời, số đối tượng tham gia BHYT năm sau luôn cao hơn năm trước, số thu BHYT cũng tăng khá nhanh. Vấn đề cân đối thu chi dần dần được thực hiện. Quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng và bảo đảm, công tác tổ chức KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT đã được cải thiện đáng kể về quy trình, thủ tục trong KCB. Người nghèo và các đối tượng CSXH, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi đã được quan tâm trong tiếp cận trong thụ hưởng các dịch vụ y tế theo quy định của Luật (Phạm Xuân Nam, 2012; Chính phủ, 2013).
Việc mở rộng cơ sở KCB BHYT, nhất là việc tổ chức KCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận và sử dụng các DVYT ngay từ tuyến y tế cơ sở. Cùng với việc nâng cao chất lượng KCB, việc triển khai các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT mới đã góp phần giúp các bệnh viện chủ động trong điều hành kinh phí, quản lý, sử dụng có hiệu quả nguồn kinh phí BHYT (Vũ Văn Phúc, 2012; Chính phủ, 2013).
Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã đạt được, thực tiễn quá trình thực hiện Luật vẫn còn một số tồn tại, bất cập trong quy định pháp luật về BHYT,
trong tổ chức thực hiện Luật cần tiếp tục nghiên cứu, điều chỉnh, sửa đổi bổ sung cho phù hợp, cụ thể là: (1) Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT còn hạn chế; (2) Tổ chức cấp, đổi thẻ và quản lý thẻ BHYT còn chồng chéo; (3) Công tác KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu; (4) Thanh toán chi phí KCB còn nhiều vướng mắc;
(5) Khó khăn trong thực hiện quy định cùng chi trả; (6) Quy định về quản lý và sử dụng quỹ BHYT chưa cụ thể; (7) Một số vướng mắc khác như: công tác tuyên truyền phổ biến pháp luật, sự phối hợp thực hiện chưa chặt chẽ giữa các sở, ban ngành ở một số địa phương; công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin chưa kịp thời (Chính phủ, 2013; Dương Văn Thắng, 2014).
1.2.2.2. Kinh nghiệm thực hiện Bảo hiểm y tế tại tỉnh Hòa Bình
Tỉnh Hoà Bình nằm ở cửa ngõ vùng Tây Bắc, có diện tích tự nhiên 4.578,1 km2. Xét về vị trí địa lý, Hoà Bình là vùng đệm trung gian giữa một bên là vùng đồng bằng Bắc Bộ và một bên là núi cao, rừng rậm của miền Tây Bắc, được thông giao qua quốc lộ 6 (đường bộ) và sông Đà (đường thủy) ở phía bắc.
Hoà Bình giáp ranh thủ đô Hà Nội và có vị trí quan trọng trong chiến lược phòng thủ của khu vực và cả nước.
Hòa Bình có nhiều dân tộc thiểu số sinh sống. Theo số liệu tổng điều tra dân số tháng 4 năm 1999, trên địa bàn tỉnh Hòa Bình có 15 dân tộc sinh sống (nếu tính các dân tộc có tổng số dân từ hàng chục trở lên). Tuy nhiên, thực chất, 6 dân tộc Mường, Kinh (Việt), Thái, Tày, Dao, Mông đã chiếm 99,92% tổng số dân của toàn tỉnh. Do đó, các chính sách an sinh xã hội cũng được quan tâm và đảm bảo, số người tham gia BHXH, BHYT ngày càng tăng. Đến hết tháng 12 năm 2018 số người tham gia BHYT là 1.087.379 người, đạt 61,35% dân số (cùng kỳ năm 2017 là 59,1%) trong đó: Người lao động 223.870 người; đối tượng chính sách 238.548 người; người nghèo 238.548 người; trẻ em dưới 6 tuổi 184.026 người; học sinh, sinh viên 265.117 người; đối tượng tham gia BHYT tự
nguyện 62.290 người trong số đó 100% người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi được cấp thẻ BHYT (UBND tỉnh Hòa Bình, 2018).
Qua nghiên cứu BHXH tỉnh Hòa Bình thực hiện chính sách BHYT có một số điểm nổi bật sau:
- Về chính sách BHYT: Đã tham mưu cho UBND tỉnh thực hiện chính sách hỗ trợ cho các đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên tham gia BHYT. Đến hết năm 2012 đã cấp thẻ BHYT cho 100% người nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi; 273.472 học sinh, sinh viên (chiếm 99,26%); 13.815 người hộ cận nghèo (chiếm 13,75% hộ cận nghèo); tỷ lệ người dân tham gia BHYT tự nguyện còn ít, mới có 71.674 người dân tự nguyện tham gia BHYT.
- Về tuyên truyền: BHXH Hòa Bình đã tham mưu cho cấp ủy đảng, chính quyền, đoàn thể thường xuyên quan tâm, lãnh đạo và chỉ đạo tổ chức các hoạt động, chương trình phối hợp giữa BHXH tỉnh với các sở, ban ngành liên quan, các cơ quan báo, đài đã phối hợp tuyên truyền, tập huấn cho các đơn vị, chủ sử dụng lao động thực hiện chính sách BHYT.
- Về tổ chức thực hiện: BHXH tỉnh Hòa Bình đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính thực hiện công khai hóa các thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, thực hiện phân cấp trên 50% nội dung công việc cho cấp huyện qua đó giảm chi phí, thời gian và tạo điều kiện cho người tham gia BHYT. Phối hợp chặt chẽ với ngành y tế thực hiện thanh toán chi phí KCB theo định suất tại 100% các cơ sở KCB tuyến huyện từ năm 2009, từ đó quyền lợi của người có thẻ BHYT từng bước được đảm bảo và quản lý quỹ BHYT được kết dư.
1.2.2.3. Kinh nghiệm thực hiện BHYT tại huyện Chương Mỹ
Chương Mỹ Là một huyện ngoại thành nằm ở phía Tây nam Hà Nội, cách trung tâm Thủ đô Hà Nội 20km, với tổng diện tích tự nhiên của huyện là 232,94 km2, là huyện có diện tích lớn thứ 3 của thành phố. Dân số 30,5 vạn người.