1.3. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm dịch khớp ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối mạn tính
1.3.2. Xét nghiệm dịch khớp gối
Chọc hút dịch khớp giúp cải thiện tạm thời kết quả điều trị tràn dịch khớp gối do chấn thương hoặc không do chấn thương, nên được thực hiện ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối chưa rõ nguyên nhân phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị. Tuy vậy cần cân nhắc ở những bệnh nhân tràn dịch khớp gối cho chấn thương [54].
- Quy trình chọc hút dịch khớp gối dưới hướng dẫn siêu âm: sau khi chuẩn bị đầy đủ thủ tục, phương tiện, trang thiết bị và bệnh nhân, tiến hành kiểm tra hồ sơ bệnh án, chỉ định, chống chỉ định. Kiểm tra máy siêu âm và đầu dò. Kiểm tra vị trí hút dịch dưới siêu âm: đặt đầu dò cắt ngang túi hoạt dịch trên xương bánh chè, vuông góc với trục của xương đùi. Khảo sát mặt trong và mặt ngoài để tìm vị trí có nhiều dịch và xác định vị trí hút dịch. Điều dưỡng sát khuẩn rộng vị trí chọc hút bằng dung dịch Betadin. Bác sĩ thực hiện thủ thuật sát trùng tay bằng cồn 70 độ , đi găng vô khuẩn, trải săng vô khuẩn có lỗ. Tiến hành bọc đầu dò siêu âm bằng túi bọc đầu dò hoặc bằng găng vô khuẩn, đặt đầu dò đã được bọc găng vô khuẩn tại vị trí cần hút dịch. Tiến hành đưa kim vào vị trí đã xác định, hướng kim và hút dịch dưới hướng dẫn của siêu âm: hút nhẹ nhàng và từ từ. Nếu người bệnh có chỉ định tiêm khớp, bác sĩ làm thủ thuật đưa thuốc vào ổ khớp qua kim vừa hút dịch. Kết thúc thủ thuật: rút kim, sát trùng lại và băng vị trí chọc dịch bằng băng dính y tế. Dặn dò người bệnh giữ sạch và không để ướt vị trí chọc hút trong 24 giờ sau tiêm, sau 24 giờ bỏ băng và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm, tái khám nếu chảy dịch hoặc viêm tấy tại vị trí chọc dò, sốt,…
- Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm dịch khớp gối
+ Sử dụng thuốc gây tê tại chỗ: ảnh hưởng của thuốc gây tê tại chỗ lên bạch cầu dịch khớp chưa được nghiên cứu. Tuy nhiên, thuốc gây tê tại chỗ và các hợp chất liên quan có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn, có lẽ là do tính axit của hầu hết các hợp chất gây tê. Vì vậy, việc gây tê cục bộ trước khi chọc hút dịch khớp không được khuyến cáo [34].
+ Sử dụng kháng sinh trước khi chọc hút dịch khớp: trường hợp bệnh nhân có dùng kháng sinh trước khi tiến hành chọc hút dịch khớp, kết quả xét nghiệm dịch khớp có thể thay đổi. Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trong dịch khớp được ghi nhận là thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh so với những bệnh nhân không điều trị [62]. Nghiên cứu hồi cứu của nhóm tác giả Patrick Massegy và cộng sự trên hai nhóm bệnh nhân: một nhóm được sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường uống trong vòng hai tuần trước khi chọc hút dịch khớp và nhóm chứng là những bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh trước đó. Kết quả cho thấy, điểm cắt số lượng bạch cầu dịch khớp tối ưu để hướng đến chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn ở nhóm bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó và nhóm chứng lần lượt là >16000 tế bào/mm3 (độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 76%) và 33000 tế bào/mm3 (độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 95%). Ngưỡng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch khớp để hướng đến chẩn đoán nhiễm khuẩn khớp ở bệnh nhân dùng kháng sinh và nhóm chứng lần lượt là >90% (độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 74%) và >83% (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 79%) [46].
+ Thể tích dịch khớp: thể tích tối ưu để phân tích số lượng bạch cầu dịch khớp thường là 1 ml trở lên. Tuy nhiên, tùy thuộc vào quy trình phân tích, lượng dịch khớp cần thiết có thể nhỏ hơn (ví dụ: 250 mm3).
+ Trường hợp khớp không có hoặc có rất ít dịch: việc tiêm vào khớp và hút lại dung dịch natri clorua có thể hữu ích để nuôi cấy vi khuẩn. Tuy nhiên, phân tích bạch cầu dịch khớp sẽ không còn đáng tin cậy và không nên thực hiện. Cần lưu ý, tình trạng khớp không có hoặc có rất ít dịch không loại trừ nhiễm khuẩn khớp.
+ Dịch khớp lẫn máu: trong trường hợp dịch khớp có số lượng hồng cầu cao, có thể tính toán gần đúng số lượng bạch cầu dịch khớp hiệu chỉnh dựa vào công thức: số lượng bạch cầu dịch khớp hiệu chỉnh = số lượng bạch cầu dịch khớp xét nghiệm được - [(số lượng bạch cầu trong huyết thanh/số lượng hồng cầu trong huyết thanh) x số lượng hồng cầu trong dịch khớp] [29].
+ Vận chuyển mẫu dịch khớp: sự ly giải tế bào có thể xảy ra nếu quá trình vận chuyển kéo dài. Việc vận chuyển nhanh mẫu dịch khớp đến phòng thí nghiệm và phân tích nhanh chóng mẫu bệnh phẩm có thể ngăn ngừa sự ly giải tế bào.
+ Phương pháp đếm số lượng tế bào: các nghiên cứu đã chứng minh rằng đếm số lượng bạch cầu trong dịch khớp bằng các máy đếm tế bào sẽ chính xác và hiệu quả hơn so với phương pháp đếm thủ công (soi dưới kính hiển vi). Việc đếm số lượng bạch cầu trong dịch khớp thủ công có thể dẫn đến sự chênh lệch giữa những người quan sát là >20% [52]. Xét nghiệm tế bào trong dịch khớp thường được thực hiện trên các máy huyết học. Tùy từng loại máy mà có phương pháp đo tế bào khác nhau:
Phương pháp đo tế bào dòng chảy: đây là phương pháp đo phức tạp. Nguyên lý bao gồm di chuyển các tế bào trong một dòng chảy hẹp trước một tia laser. Chùm tia laser chiếu vào từng cái một và một máy dò ánh sáng sẽ bắt lấy ánh sáng phản xạ từ các ô. Đây được gọi là phương pháp đo tế bào bằng tia laser.
Ngoài ra còn có phương pháp đo tế bào dòng huỳnh quang, hoạt động trên nguyên tắc tương tự như phương pháp đo tế bào dòng laser ngoại trừ kiểu phát hiện khác nhau.
Đo tế bào bằng trở kháng: kỹ thuật này được sử dụng để xác định số lượng và thể tích của hồng cầu và huyết khối. Với mục đích này, máu bảo quản bằng axit ethylenediaminetetraacetic (EDTA) được pha loãng với dung dịch đẳng trương bên trong thiết bị và được hút qua lỗ mở. Sau đó, các tế bào di chuyển lần lượt qua một điện trường nơi chúng tạo ra một xung (tăng điện trở) tùy theo kích thước của chúng. Điều này giúp nó có thể phân biệt giữa các tế bào lớn và các tế bào nhỏ và do đó có thể đếm chúng.
Phương pháp đo bằng tán xạ laser: kỹ thuật này đo lường sự phân bố kích thước của các hạt. Để thực hiện được, nó đo sự thay đổi góc trong cường độ của ánh sáng tán xạ khi một chùm tia laser đi qua một mẫu các hạt phân tán. Các hạt lớn tán xạ ánh sáng ở các góc nhỏ so với chùm tia laser, trong khi các hạt nhỏ tán xạ ánh sáng ở các góc lớn hơn từ đó có thể tính toán kích thước của các hạt từ hình ảnh nhiễu xạ mà chúng tạo ra.
1.3.2.1. Đặc điểm đại thể dịch khớp
Bình thường, dịch khớp gối rất ít, khoảng 1-4 ml, màu vàng trong, có đột nhớt như long trắng trứng (từ bơm tiêm nhỏ xuống có thể tạo thành một dây có chiều dài
khoảng 2-3 cm). Test mucin (cho vào ống nghiệm 1 ml dịch khớp và 3 ml dung dịch acid acetic 2%) cục mucin được tạo thành dải trắng chắc và không tan, nổi trên mặt nước và nước bên dưới trong vắt.
Dịch khớp viêm: khi tràn dịch khớp gối, số lượng dịch khớp tăng nhiều, đôi khi 60-80 ml tại một khớp. Khi viêm dịch khớp thường đục, có màu vàng đậm, vàng ánh xanh hoặc màu đỏ khi có chảy máu ổ khớp. Dịch khớp của viêm khớp dạng thấp đôi khi đục như nước dưa, dịch viêm khớp mủ đục như nước vo gạo. Nếu chọc hút dịch khớp màu nâu sẫm có thể gặp trong bệnh viêm màng hoạt dịch thể lông nốt sắc tố. Độ nhớt giảm (không nhỏ thành dây như dịch khớp bình thường mà có thể nhỏ thành giọt như nước). Test mucin: cục mucin không to và chắc như bình thường mà bị bở ra, tan ra khi lắc và nước bị đục. Dịch khớp càng viêm, cục mucin càng nhỏ và nước càng đục. Xét nghiệm này hiện nay ít làm trên lâm sàng vì có thể định lượng được lượng mucin trong dịch khớp.
Hình 1.3: Màu sắc dịch khớp trong một số bệnh (A: Dịch khớp không viêm, B:
dịch khớp viêm, C: dịch khớp viêm mủ) [17]
1.3.2.2. Vi thể
- Xét nghiệm tế bào trong dịch:
+ Bình thường, dịch khớp chứa ít hơn 60 đến 180 tế bào trên mỗi mm3, hầu hết trong số đó là bạch cầu đơn nhân. Dịch khớp được coi là không viêm nếu có ít hơn 2000 tế bào/ml. Tuy nhiên hầu hết mẫu dịch khớp của bệnh nhân thoái hóa
khớp chứa ít hơn 500 tế bào/mm3. Nguyên nhân phổ biến nhất của của tràn dịch khớp gối không do viêm là thoái hóa khớp, các nguyên nhân khác bao gồm hoại tử xương, bệnh khớp charcot, bệnh sarcoidosis, bệnh amyloidosis, suy tuyến giáp, bệnh to viễn cực.
+ Dịch khớp viêm, số lượng tế bào bạch cầu ≥ 2000 tế bào/mm3, có thể gặp trong bệnh khớp nhiễm khuẩn, bệnh tự miễn, bệnh khớp vi tinh thể.
+ Nếu dịch khớp có > 50000 tế bào/mm3 thường gặp trong bệnh cảnh của viêm khớp nhiễm khuẩn [47].
Bảng 1.1 Đặc điểm phân tích dịch khớp trong một số bệnh [24].
Hình thái
Độ nhớt
Số lượng tế bào/mm3
Tỉ lệ bạch cầu đa
nhân
Tinh thể Nuôi cấy Bình
thường Dịch trong
Cao <200 <10% _ (-)
Thoái hóa khớp
Vàng rơm hoặc trong
Cao 200-
2000
<10% Canxi pyro- phosphat và hydroxyapa-tit (ít gặp)
(-)
Viêm khớp dạng
thấp
Mờ đục Thấp 2000- 50000
Thay đổi
_ (-)
Viêm khớp vảy
nến
Mờ đục Thấp 2000- 50000
Thay đổi
_ (-)
Viêm khớp phản
ứng
Mờ đục Thấp 2000- 50000
Thay đổi
_ (-)
Gút Dịch
mờ dần đến đục
Thấp 200-
50000
>90% Tinh thể hình kim, hình lưỡng chiết quang, mono-sodium urat monohydrat
(-)
Pseudogout Dịch mờ dần đến đục
Thấp 200-
50000
>90% Tinh thể hình thoi, canxi pyro- phosphat
(-)
Viêm khớp nhiễm
Đục hoặc mủ
Thay đổi
2000- 50000
>90% _ (+)
khuẩn Viêm màng hoạt
dịch thể lông nốt sắc tố
Dịch máu hoặc nâu
Thấp _ _ _ (-)
Chảy máu
khớp Dịch
máu
Thấp _ _ (-)
- Xác định thành phần tế bào dịch khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá (tế bào mủ). Tế bào hình nho (Ragocytes) trong viêm khớp dạng thấp. Tế bào mang hạt vùi trong dịch khớp của bệnh Reiter.
- Xác định các vi tinh thể: sử dụng kính hiển vi phân cực phát hiện sự có mặt của các tinh thể trong dịch khớp, tuy nhiên sự hiện diện của các tinh thể này không loại trừ bệnh khớp nhiễm khuẩn hay các bệnh lý khớp viêm khác. Viêm khớp nhiễm khuẩn có thể xuất hiện đồng thời với bệnh gút hoặc giả gút trong khoảng 5% các trường hợp. Tinh thể monosodium urat ổn định theo thời gian, không phụ thuộc vào thời gian bảo quản, nhiệt độ và chất bảo quản. Tinh thể canxi pyrophosphate hầu hết ổn định trong 24-48 giờ nhưng có thể thay đổi theo thời gian. Nhìn chung, xét nghiệm tinh thể trong dịch khớp lý tưởng nhất nên được thực hiện trong vòng 24-48 giờ. Dịch khớp có thể để ở nhiệt độ phòng mà không cần bất kỳ chất bảo quản nào nhưng tốt nhất nên được làm lạnh (4°C/39°F) và bảo quản bằng EDTA [48].
- Xét nghiệm vi khuẩn
+ Nhuộm Gram, nhuộm Giemsa. Nuôi cấy trên môi trường tìm vi khuẩn: trước đây, ở người trưởng thành, hầu hết nhiễm trùng khớp cấp tính là do vi khuẩn và được phân loại thành nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu và không do lậu cầu. Các trường hợp nhiễm khuẩn do lậu cầu ít gây phá hủy cấu trúc khớp hơn. Hiện nay, ở người lớn nói chung, tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là nguyên nhân thường gặp nhất gây viêm khớp nhiễm khuẩn [26]. Tụ cầu vàng kháng methicillin có xu hướng ngày càng tăng. Nguyên nhân do lậu cầu hiện nay ít gặp hơn (chỉ hơn 1% các trường hợp) nhưng nên được xem xét ở người trẻ tuổi có hoạt động tình dục. Nhiễm khuẩn khớp do lậu cầu xảy ra khi vi khuẩn lây lan từ các bề mặt niêm mạc bị nhiễm bệnh (cổ tử cung, niệu đạo, trực tràng, họng) qua đường máu. Bệnh nhân thường có
nhiễm Chlamydia trachomatis phối hợp. Vi khuẩn liên cầu (Streptococcus) cũng là nguyên nhân thường gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nhiều khớp. Những bệnh nhân sử dụng các chất ức chế miễn dịch (thuốc ức chế TNF, corticosteroid) có thể bị nhiễm khuẩn khớp do các tác nhân ít gặp (lao, nấm). Kingella là nguyên nhân hay gặp trong viêm khớp nhiễm trùng ở trẻ nhỏ. Viêm khớp nhiễm trùng mạn tính xuất hiện trong vài tuần, thường do myobacteria, nấm hoặc vi khuẩn có khả năng gây bệnh thấp.
+ Xét nghiệm ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assa, xét nghiệm miễn dịch liên kết với enzyme), PCR (Polymerase Chain Reaction, phản ứng chuỗi polymerase) giúp chẩn đoán bệnh lao khớp, nhiễm Chlamydia…
+ Các xét nghiệm khác: tìm yếu tố dạng thấp RF trong dịch khớp. Định lượng protein, glucose, acid uric, bổ thể hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng. Nồng độ glucose trong dịch khớp thấp (< 50% nồng độ glucose trong huyết thanh) là dấu hiệu của bệnh khớp nhiễm khuẩn, tuy nhiên độ nhạy chỉ là 50%, nồng độ glucose thấp cũng có thể xuất hiện ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.