4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Các triệu chứng hay gặp của tràn dịch khớp gối mạn tính bao gồm đau khớp (100%), trong đó chủ yếu bệnh nhân đau kiểu viêm (88,6%). Điểm đau VAS trung bình của bệnh nhân là 6,1±1,1 (nhỏ nhất 4 điểm, lớn nhất 9 điểm). Trong đó bệnh nhân đau vừa chiếm tỉ lệ cao nhất (55,7%), tiếp đến là đau nặng (40%), rất ít bệnh nhân đau nhẹ (4,3%). Điểm đau VAS trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Elsawy và cộng sự (VAS trung bình 7,2± 2,4) [25]. Tuy
nhiên nhược điểm của phương pháp đánh giá đau bằng điểm VAS là chỉ mang tính chất tương đối vì phụ thuộc nhiều vào cảm giác chủ quan của người bệnh cũng như kinh nghiệm đánh giá của nhân viên y tế.
Sưng khớp cũng là một dấu hiệu thường gặp trên lâm sàng (88,6%). Các triệu chứng khác cũng hay gặp nhưng với tỷ lệ thấp hơn bao gồm: dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè dương tính (72,9%); hạn chế vận động khớp gối (67,1%) và da vùng khớp đỏ/nóng (55,7%).
Đặc điểm lâm sàng của dịch khớp chọc hút được: dịch khớp đa số có màu vàng (88,6%), trong đó dịch trong chiếm tỷ lệ cao (75,7%); mẫu dịch khớp đục chiếm tỷ lệ nhỏ (24,3%). Có 68,6% bệnh nhân có đột nhớt bình thường và 31,4%
bệnh nhân có độ nhớt giảm. Về đặc điểm màu sắc, độ trong của khớp trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có khác so với các tác giả khác. Trong nghiên cứu của Elsawy, 100% mẫu dịch khớp chọc hút được có màu vàng trong [25]. Nhóm tác giả Hironori Kitajima và cộng sự (nghiên cứu liên quan giữa dịch của khớp gối bị thoái hóa với việc tăng khả năng tồn tại của tế bào gốc từ mô mỡ thông qua quá trình điều hòa lại FOSL1) cũng cho kết quả 100% mẫu dịch khớp có màu vàng trong [38].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù dịch khớp màu vàng chiếm tỷ lệ cao (88,6%) tuy nhiên vẫn có 24,3% mẫu dịch khớp đục. Sở dĩ có điểm khác với các tác giả trên là ở đối tượng nghiên cứu. Chúng tôi nghiên cứu tình trạng tràn dịch khớp gối trên các đối tượng bệnh lý khác nhau, ngoài nguyên nhân do thoái hóa khớp, còn có các nguyên nhân khác như viêm khớp dạng thấp, gút, viêm khớp nhiễm khuẩn, đây đều là những bệnh lý mà dịch khớp khi viêm thường đục (ví dụ viêm khớp dạng thấp dịch khớp có thể đục như nước dưa, gút dịch khớp thường đục trắng, viêm khớp nhiễm khuẩn dịch thường đục mủ…). Ngược lại, Hironori Kitajima và cộng sự nghiên cứu dịch khớp ở đối tượng thoái khớp gối đơn thuần [38]. Đặc biệt nhóm tác giả Elsawy và cộng sự, đối tượng bệnh nhân là tràn dịch khớp gối trong thoái hóa khớp, trong khi các trường hợp tràn dịch khớp gối do bệnh khớp vi tinh thể và các bệnh lý khác đều nằm trong tiêu chuẩn loại trừ [25].
Thể tích dịch khớp gối hút được trung bình Trong nghiên cứu của chúng tôi là 14,3±4,7 ml và rất khác nhau giữa các bệnh nhân (nhỏ nhất là 5ml, lớn nhất là 45
ml). Thể tích dịch khớp gối chọc hút được giường như không giống nhau giữa các nghiên cứu. Nhóm tác giả Noelle A Rolle và cộng sự mô tả dịch khớp chọc hút được ở nhóm bệnh lý khớp viêm và không viêm như sau: thể tích dịch khớp chọc hút được trung bình ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là 9,8±9,8 ml, ở bệnh nhân thoái hóa khớp là 5,0±9,4 ml [57]. Thể tích dịch khớp gối hút được trung bình của chúng tôi cũng nhiều hơn so với nghiên cứu của Elsawy (trung bình 12ml, nhỏ nhất 7 ml, lớn nhất 16,5 ml) [25]. Cũng cần lưu ý rằng, đối tượng nghiên cứu của Elsawy là bệnh nhân thoái hóa khớp có tràn dịch khớp gối, khác với nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân tràn dịch khớp gối mạn tính do các nguyên nhân khác nhau.
4.2.2. Kết quả siêu âm khớp gối
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn dịch khớp gối mức độ vừa (độ II) chiếm tỷ lệ cao nhất (61,4%), xếp sau là tràn dịch mức độ nhiều (độ III) chiếm tỷ lệ 32,9%, bệnh nhân tràn dịch mức độ ít (độ I) chiếm tỷ lệ nhỏ (5,7%). Bề dày lớp dịch trung bình của bệnh nhân là 9,7±3,0 mm. So sánh với nghiên cứu của nhóm tác giả Hill C và cộng sự (đánh giá mối liên quan giữa tràn dịch khớp gối, nang hoạt dịch vùng khoeo và dày màng hoạt dịch với tình trạng đau khớp gối do thoái hóa khớp): tỷ lệ tràn dịch khớp gối ở nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp có biểu hiện trên Xquang và có triệu chứng đau khớp là 54,6%; ở nhóm thoái hóa khớp có biểu hiện trên Xquang và không có đau khớp là 15,6%; ở nhóm thoái hóa khớp không có biểu hiện trên Xquang và không có đau khớp gối là 11,1%. Như vậy bệnh nhân thoái hóa khớp có biểu hiện trên Xquang có triệu chứng đau khớp gối thì tràn dịch khớp gối mức độ vừa và nhiều chiếm tỷ lệ cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có đau khớp và tỷ lệ tràn dịch mức độ vừa và nhiều lần lượt là 61,4% và 32,9%. Qua đó có thể thấy có sự tương đồng về tỷ lệ tràn dịch khớp gối mức độ vừa và nhiều giữa nghiên cứu của chúng tôi và nhóm bệnh nhân thoái hóa khớp biểu hiện trên Xquang có đau khớp trong nghiên cứu của tác giả Hill C và cộng sự [32].
Đặc điểm dày màng hoạt dịch: Đa số bệnh nhân có dày màng hoạt dịch trên siêu âm. Bệnh nhân không có dày màng hoạt dịch chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ (7,1%). Chiều dày màng hoạt dịch trung bình đo được trên siêu âm là 4,4±1,7 mm. Trong đó dày
màng hoạt dịch độ I chiếm tỷ lệ cao (75,7%); ít bệnh nhân dày màng hoạt dịch độ III (2,9%). Có 68,6% bệnh nhân có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm. Nhóm tác giả Jun-hong Ren và cộng sự (đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp gối của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mới được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler màu) cũng cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ bệnh nhân có dày màng hoạt dịch trên siêu âm tuy nhiên chiều dày màng hoạt dịch trung bình lại cho kết quả lớn hơn. Cụ thể nghiên cứu của Jun-hong Ren cho thấy có 91,46% khớp gối có dày màng hoạt dịch (>2 mm) và chiều dày trung bình của màng hoạt dịch là 6,3±3,4 mm [56]. Nghiên cứu của Tarhan và cộng sự (so sánh cộng hưởng từ và siêu âm ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối) cùng sử dụng cách phân độ dày màng hoạt dịch giống nghiên cứu của chúng tôi, kết quả cũng cho thấy đa số bệnh nhân có dày màng hoạt dịch độ I [67].
Tỷ lệ phát hiện có kén khoeo trên siêu âm là 15,7%, với đường kính trung bình của kén khoeo đo được trên siêu âm là 33,4±14,6 mm (nhỏ nhất 14 mm, lớn nhất 55mm).
Về độ phù hợp giữa các triệu chứng trên lâm sàng và siêu âm: có sự phù hợp mức độ trung bình giữa triệu chứng sờ thấy kén khoeo trên lâm sàng với siêu âm (Kappa = 0,584; p<0,05). Với tỷ lệ sờ thấy kén khoeo trên lâm sàng là 7,1% so với tỷ lệ quan sát được trên siêu âm là 15,7% và tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu tràn dịch trên lâm sàng (bập bềnh xương bánh chè dương tính) ở 72,9% trong tổng số 100%
bệnh nhân tràn dịch khớp gối trên siêu âm càng khẳng định tính ưu việt của siêu âm trong đánh giá các bất thường phần mềm của khớp. Ngoài ra qua nghiên cứu chúng tôi cũng nhận thấy có sự phù hợp mức độ cao giữa tính chất dịch quan sát được trên siêu âm so với lâm sàng (Kappa = 0,757; p<0,05). Cụ thể có sự phù hợp giữa tính chất dịch không đồng nhất/chuyển động trên siêu âm với tính chất dịch đục trên lâm sàng cũng như dịch đồng nhất trên siêu âm với dịch trong quan sát được sau khi chọc hút. Điều này trong một số trường hợp có thể giúp gợi ý nguyên nhân gây tràn dịch ngay cả khi bệnh nhân chưa có các kết quả xét nghiệm khác vì đặc điểm dịch khớp trong một số bệnh lý có sự khác nhau: tràn dịch khớp do viêm khớp nhiễm khuẩn dịch thường đục, có mủ; trong bệnh gút dịch khớp thường đục trắng, ngược
lại trong thoái hóa, dịch khớp thường trong. Tuy nhiên chúng tôi cũng lưu ý rằng tính chất dịch đánh giá trên siêu âm chỉ mang tính gợi ý vì thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi có những trường hợp dịch được đánh giá đồng nhất trên siêu âm nhưng thực tế dịch sau khi chọc hút được là dịch đục.
Khi xét về mối tương quan giữa thể tích dịch khớp gối chọc hút được trên lâm sàng với bề dày lớp dịch và chiều dày của màng hoạt dịch đo được trên siêu âm chúng tôi thấy rằng: thể tích dịch khớp gối hút được có mối tương quan thuận với bề dày lớp dịch (r = 0,817, p<0,05) và tương quan nghịch với độ dày màng hoạt dịch (r= -0,742, p<0,05) đo được trên siêu âm. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Elsawy ở bệnh nhân tràn dịch khớp gối do thoái hóa khớp.
Điểm khác nhỏ giữa hai nghiên cứu chỉ là cường độ mối liên quan. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thể tích dịch khớp gối chọc hút được có tương quan mạnh với bề dày lớp dịch trên siêu âm, và tương quan trung bình với độ dày màng hoạt dịch.
Nghiên cứu của Elsawy lại cho thấy, thể tích dịch khớp gối hút được tương quan lỏng lẻo với mức độ tràn dịch (r=0,455) và độ dày màng hoạt dịch (r= - 0,329) [25].
Chúng tôi cũng lưu ý rằng, nghiên cứu của Elsawy phân loại mức độ tràn dịch và dày màng hoạt dịch khớp gối trên siêu âm dựa vào thang điểm Zagazig cho bệnh nhân thoái hóa khớp gối, đây là thang điểm bán định lượng phân loại dựa vào hình thái của ngách hoạt dịch trên xương bánh chè và màng hoạt dịch quan sát được trên siêu âm [25]. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, phân loại mức độ tràn dịch khớp gối, dày màng hoạt dịch bằng cách đo bề dày lớp dịch và chiều dày của màng hoạt dịch trên siêu âm.
4.2.3. Kết quả xét nghiệm dịch khớp gối
Số lượng tế bào bạch cầu dịch khớp trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 20941 ± 29436 tế bào/mm3. Trong đó, số lượng tế bào bạch cầu dịch khớp nằm trong khoảng từ 2000 đến 50000 tế bào/mm3 chiếm tỷ lệ cao nhất (47,1%), xếp sau là mức <2000 tế bào/mm3 (37,1%), >50000 tế bào/mm3 chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,8%). Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong dịch khớp nhỏ nhất là 60 tế bào/mm3, lớn nhất là 164200 tế bào/mm3. Như vậy có sự cách biệt rất lớn về số lượng tế bào bạch cầu dịch khớp giữa các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Điều này có lẽ phù hợp với thực tế mỗi nhóm nguyên nhân gây tràn dịch khớp gối khác nhau sẽ có số lượng bạch cầu dịch khớp khác nhau. Ví dụ, trong một đánh giá có hệ thống về bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn, số lượng bạch cầu dịch khớp >25.000 tế bào/mm3, >50000 tế bào/mm3 và >100000 tế bào/mm3 cho thấy độ nhạy là 77%, 62% và 29% và độ đặc hiệu tương ứng là 73%, 92 % và 99% [43]. Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ cũng đã đưa ra những hướng dẫn để giải thích số lượng tế bào bạch cầu dịch khớp: không viêm >200 đến 2000 tế bào/mm3; dịch viêm từ 2000 đến 50000 tế bào/mm3; dịch khớp nhiễm khuẩn khi số lượng bạch cầu lớn hơn 50000 tế bào/mm3. Những khái niệm này đã góp phần giúp phân tích kết quả dịch khớp và định hướng nguyên nhân gây tràn dịch. Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng những con số đưa ra ở trên mang tính chất tương đối giúp các nhà lâm sàng tham khảo, và việc chẩn đoán nguyên nhân gây tràn dịch khớp gối vẫn cần vận dụng thêm các xét nghiệm khác cũng như tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Trên thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận những bệnh nhân nhiễm khuẩn khớp gối có số lượng bạch cầu dịch khớp <50000 tế bào/mm3 hay bệnh nhân gút có số lượng bạch cầu dịch khớp
>50000 tế bào/mm3, bệnh nhân thoái hóa khớp đơn thuần có số lượng bạch cầu dịch khớp >2000 tế bào/mm3. Nghiên cứu của Daniel McGillicuddy và các cộng sự cũng cho thấy điểm cắt số lượng bạch cầu trong dịch khớp là 50000 tế bào/mm3 thiếu độ nhạy cần thiết để có hữu ích về mặt lâm sàng trong việc xác định có hay không có viêm khớp nhiễm khuẩn [47].
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch khớp trung bình là 63,5±25,1 (%). Trong đó, bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch khớp ở mức trên 50% đến nhỏ hơn 90% chiếm tỉ lệ cao nhất (52,9%), có 31,4% bệnh nhân có tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch khớp ≤50%. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch khớp ≥90% chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (15,7%). Các loại bạch cầu còn lại trong dịch khớp chiếm tỷ lệ thấp hơn, với tỷ lệ trung bình xếp theo chiều giảm dần là bạch cầu lympho (21,3±16,8%), bạch cầu mono (9,2±8,7%), bạch cầu ưa acid (4,7±7,3%), bạch cầu ưa base (1,3±2,9%).
Kết quả xét nghiệm vi khuẩn học dịch khớp gối: tỷ lệ nhuộm soi và nuôi cấy dương tính thấp. Cụ thể, trong tổng số 70 mẫu dịch khớp được xét nghiệm có
hai mẫu dịch khớp có kết quả nhuộm soi dương tính, chiếm tỷ lệ 2,9% và nuôi cấy có bảy mẫu dịch khớp cho kết quả dương tính, chiếm tỷ lệ 10%. Hai kết quả nhuộm soi dương tính đều là cầu khuẩn Gram dương và là hai trong số bảy trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn (khẳng định bằng lâm sàng và xét nghiệm nuôi cấy dịch khớp dương tính). Như vậy, tỷ lệ nhuộm soi dịch khớp dương tính là không cao, kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Herbert Gbejuade và cộng sự khi đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của nhuộm Gram dịch khớp trong chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn, cho thấy độ nhạy của nhuộm soi dịch khớp thấp, chỉ 17% [27]. Trong các trường hợp nhiễm khuẩn khớp gối, nguyên nhân do tụ cầu vàng chiếm tỷ lệ cao (85,7%), còn lại là trực khuẩn mủ xanh (14,3%). Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhân thêm nguyên nhân nào khác. Như vậy nguyên nhân gây nhiễm khuẩn khớp gối thường gặp nhất là tụ cầu vàng. Kết quả này cũng phù hợp với những nhiên cứu trước đó của tác giả Lưu Thị Bình [1] và Đào Xuân Thành [8].