CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Biến số nghiên cứu và định nghĩa các biến số
* Tuổi thai (tuần): Có 3 cách xác định tuổi thai:
- Cách 1: Dựa vào ngày đầu tiên kỳ kinh cuối. Bình thường khoảng 280 ngày = 40 tuần, ngày dự kiến sinh = ngày + 7, tháng (+ 9 hoặc - 3); ngày sinh – ngày đầu tiên kỳ kinh cuối = tổng số ngày/7 = số tuần. Cách này áp dụng cho bà mẹ nhớ kỳ kinh cuối và kinh nguyệt đều.
- Cách 2: Trường hợp không nhớ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối có thể dựa vào ngày dự kiến sinh trên siêu âm thai trong quý đầu cho phép xác định ngày có thai (sai số 5 ngày).
- Cách 3: Theo hình thái nhi khoa: Bảng đánh giá tuổi thai New Ballard [32].
- Chia thành: Sơ sinh non tháng; Sơ sinh đủ tháng; Sơ sinh già tháng.
* Giới tính: Nam, nữ.
* Cân nặng: Cân nặng đo được khi trẻ nhập khoa Sơ sinh – Cấp cứu Nhi, Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Chia thành các nhóm:
+ Sơ sinh đủ cân (2500 – 4000gram);
+ Sơ sinh quá cân (> 4000gram);
+ Sơ sinh cân nặng thấp (< 2500gram). Sơ sinh cân nặng thấp chia 3 nhóm:
• Nhẹ cân vừa (1500 – 2499gram);
• Rất nhẹ cân (1000 – 1499gram);
• Cực nhẹ cân (< 1000gram).
* Dân tộc của trẻ: Kinh; Dân tộc khác
* Địa chỉ: Phân vùng nông thôn, thành thị.
- Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) đều thuộc khu vực nông thôn.
- Thành thị: Khu vực thành thị bao gồm các phường nội thành, nội thị và thị trấn.
* Tuổi nhập viện = Ngày/giờ khi nhập viện trừ ngày/giờ sinh tính theo ngày dương. Chia ra theo các thời kỳ sau:
- Thời kỳ sơ sinh sớm: 7 ngày sau sinh.
- Thời kỳ sơ sinh muộn: từ ngày thứ 8 – 28 ngày sau sinh.
- Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh.
* Thứ tự con: Xác định bằng cách hỏi người nhà trẻ. Chia thành các nhóm: Con lần 1; Con lần 2 và con lần 3 trở lên.
* Phương pháp sinh: Sinh thường và mổ lấy thai.
* Số lượng thai: Xác định bằng cách tham khảo hồ sơ bệnh án mẹ trẻ bên khoa Sản hoặc giấy chứng sinh hay người nhà của trẻ. Chia thành 2 nhóm:
Đơn thai và đa thai.
* Dị tật bẩm sinh: Xác định dựa vào khám lâm sàng và tham khảo kết quả cận lâm sàng. Chia thành dị tật tại các cơ quan sau: Tuần hoàn; Hô hấp;
Tiêu hóa; Tiết niệu; Thần kinh; Khác.
* Thời gian điều trị tại viện: Xác định bằng cách tham khảo hồ sơ bệnh án. Chia làm 2 nhóm: < 7 ngày và ≥ 7 ngày
* Đặc điểm chung của mẹ
- Tuổi mẹ: tuổi mẹ = năm hiện tại - năm sinh (năm hiện tại tính từ lúc bắt đầu mang thai), đơn vị tính là năm, nhận các giá trị: < 18 tuổi, 18 – 35 tuổi và
> 35 tuổi.
- Nghề nghiệp: Nông dân; Công nhân; Khác.
- Trình độ học vấn của mẹ:
+ Tiểu học (học hết lớp 5);
+ Trung học cơ sở (học hết lớp 9);
+ Trung học phổ thông (học hết lớp 12);
+ Trên trung học phổ thông (tốt nghiệp trung cấp/cao đẳng hoặc đại học, sau đại học).
* Cận lâm sàng:
Các xét nghiệm được so sánh với bảng tham chiếu các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, đông máu, khí máu theo lứa tuổi của Bộ Y tế [3], [4].
- Xét nghiệm huyết học:
• RBC (Red blood cell): số lượng hồng cầu/1mm3 máu. Đơn vị: 1012/L.
• HGB (Hemoglobin): lượng huyết sắc tố/1mm3 máu. Đơn vị: g/l.
• WBC (White blood cell): số lượng bạch cầu/1mm3 máu. Đơn vị: 109/L.
• PLT: Là số lượng tiểu cầu/1mm3 máu. Đơn vị 109/L. Tăng: > 440; Bình thường: 140 – 440; Giảm: < 140.
- Xét nghiệm sinh hóa: Các giá trị tăng, giảm, bình thường của các xét nghiệm sinh hóa máu được xác định dựa vào bảng tham chiếu chỉ số bình thường của Bộ Y Tế.
- Xét nghiệm đông máu: Các giá trị tăng, giảm, bình thường của các xét nghiệm đông máu được xác định dựa vào bảng phạm vi bình thường của xét nghiệm đông máu theo tuổi [39].
• PT: Thời gian prothrombin dùng để đo thời gian đông máu của một huyết tương nghèo tiểu cầu sau khi đã được cho thêm lại calci cùng với sự có mặt của thromboplastin tổ chức. Tính theo đơn vị % hoặc giây.
• APTT: Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa. Tính theo giây.
• Fibrinogen: Nồng độ fibrinogen trong một đơn vị thể tích máu tính g/l.
- Xét nghiệm khí máu động mạch [29]:
• pH máu động mạch: Nồng độ ion H+ tự do. Bình thường: 7,35 – 7,45.
pH nhận các giá trị: < 7,35; 7,35 – 7,45; > 7,45.
• PaO2: áp suất riêng phần O2 trong máu động mạch tính bằng mmHg.
Bình thường: 50 – 70 mmHg. PaO2 nhận các giá trị: < 50; 50 – 70; > 70.
• PaCO2: áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch tính bằng mmHg. Bình thường: 35 – 45 mmHg. PaCO2 nhận giá trị < 35; 35 – 45; > 45.
- Các xét nghiệm khác:
• Xquang ngực thẳng: kết quả do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhận định, giúp chẩn đoán nguyên nhân.
• Cắt lớp vi tính: kết quả do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhận định, giúp chẩn đoán nguyên nhân.
• Siêu âm Doppler tim: đánh giá tổn thương tim, kết quả do bác sĩ siêu âm Dotrler tim nhận định, giúp chẩn đoán nguyên nhân.
• Cấy máu: xác định được vi khuẩn gây bệnh, chẩn đoán nguyên nhân.
2.5.2. Biến số và định nghĩa cho mục tiêu 2
* Sinh non:
- Sơ sinh non tháng (preterm): ≤ 36 (6/7) tuần tuổi (258 ngày), trong đó:
+ Non tháng muộn (late preterm): từ 34 (0/7) – 36 (6/7) tuần tuổi.
+ Non tháng vừa (moderate preterm): từ 32 (0/7) – 33 (6/7) tuần tuổi.
+ Rất non tháng (very preterm): từ 28 (0/7) – 31(6/7) tuần tuổi.
+ Cực non tháng (extremely preterm): dưới 28 (0/7) hay từ 27 (6/7) tuần tuổi trở xuống [23].
* Biến chứng của sinh non:
Bệnh màng trong: Suy hô hấp (SHH) do bệnh màng trong thường gặp ở trẻ dưới 32 tuần tuổi thai. Suy hô hấp ở trẻ đẻ non do thiếu hụt chất surfactant làm xẹp các phế nang và giảm độ đàn hồi của phổi.
- Lâm sàng: Triệu chứng có thể xuất hiện vài phút hoặc vài giờ sau đẻ, nếu không điều trị tích cực SHH sẽ tiến triển nặng dần trong vòng 48h. Các dấu hiệu của SHH:
+ Thở nhanh
+ Cánh mũi phập phồng + Thở rên ở thì thở ra
+ Rút lõm liên sườn, trên hõm ức và dưới xương sườn + Tím
Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm, có thể có phù ngoại biên do giữ nước [2].
Mức độ suy hô hấp được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 tiêu chí lâm sàng sau:
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ ngạt/ suy hô hấp theo chỉ số Silverman [2].
Điểm
Triệu chứng 0 1 2
Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều
Co kéo cơ liên sườn Không + ++
Rút lõm hõm ức Không + ++
Cánh mũi phập phồng Không + ++
Thở rên Không Qua ống nghe Nghe rõ bằng tai Nếu tổng số điểm:
< 3 điểm: không suy hô hấp.
3 – 5 điểm: suy hô hấp nhẹ.
> 5 điểm: suy hô hấp nặng.
- Cận lâm sàng:
+ Khí máu: Giảm PaO2. Trong giai đoạn đầu: PCO2 có thể bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ Xquang phổi: Thể tích phổi giảm, lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí cây phế quản. Có 4 độ:
• Độ I: Nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường;
• Độ II: Độ I + nhìn rõ hệ thống phế quản bên ngoài bóng tim;
• Độ III: Độ II + còn phân định rõ ranh giới tim – phổi;
• Độ IV: phổi trắng hoàn toàn, không còn phân định được ranh giới giữa cung tim – phổi [2].
* Sinh ngạt:
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Ngạt sơ sinh: Đánh giá chỉ số Apgar lúc 1 phút, 5 phút.
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ ngạt theo chỉ số Apgar Điểm
Chỉ số 0 1 2
Nhịp tim
(lần/ phút) Không có, rời rạc < 100 > 100 Động tác thở Không thở, ngáp Chậm, thở rên Khóc to Trương lực cơ Giảm nặng Giảm nhẹ Bình thường
Kích thích Không cử động Ít cử động Cử động tốt
Màu da Trắng, tái Tím đầu chi Hồng hào
Đánh giá: Tổng điểm
8 – 10: Không ngạt, 6 – 7: Ngạt nhẹ, 4 – 5: Ngạt nặng, ≤ 3: Ngạt rất nặng.
* Nhiễm trùng sơ sinh nặng
Nhiễm trùng sơ sinh là hội chứng nhiễm trùng xảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, mầm bệnh có thể lây nhiễm qua trẻ và gây bệnh từ trước, trong cuộc sinh hay sau khi sinh [16].
Nhiễm trùng sơ sinh là một hội chứng thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 ở trẻ sơ sinh sau hội chứng suy hô hấp (thống kê của Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em). Lý do tăng nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh là do sức đề kháng kém, da và niêm mạc dễ bị tổn thương, sự quá tải của khoa Sản và khoa Sơ sinh, trẻ có thể bị lây nhiễm theo nhiều nguồn [16].
- Biểu hiện lâm sàng: Thường rất nghèo nàn, không điển hình nhất là trẻ non tháng - thấp cân, thường nhầm lẫn vào bệnh cảnh không nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, do đó cần hỏi tiền sử sản khoa và gia đình để phát hiện thêm.
- Biểu hiện toàn thân:
+ Rối loạn thân nhiệt sốt, hạ nhiệt độ hoặc nhiệt độ dao động.
+ Da tái, tưới máu da kém, màu sắc da xấu, nổi vân tím, có khi rải rác các nốt xuất huyết dưới da, đôi khi phù cứng bì.
+ Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, hốc hác, môi khô, sụt cân.
- Thần kinh: Li bì, trương lực cơ giảm, giảm vận động, có khi lại kích thích.
Có thể co giật, co cứng, đôi khi thóp phồng nếu có viêm màng não.
- Hô hấp: Thở rên, đùn bọt cua, co rút lồng ngực, rối loạn nhịp thở, phổi ran ẩm 2 bên nếu có viêm phổi.
- Tình trạng tím tái do thiếu oxy.
- Tiêu hóa: kém ăn, sau có thể bỏ bú, nôn chớ, bụng chướng, dịch dạ dày ứ đọng, ỉa chảy, gan, lách to
- Tiết niệu: trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu, đôi khi đái máu.
- Những biểu hiện ổ nhiễm trùng: rốn sưng tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi, mụn mủ da, viêm hoại tử da lan tỏa [5].
• Xét nghiệm:
- Cấy tìm vi khuẩn trong máu, dịch não tủy, dịch mủ, thể tích tối thiểu 1ml. Cấy hốc tự nhiên như: Tai, mũi, dịch dạ dày, họng, bề mặt cơ thể nếu dương tính (+) trên 2 mẫu cũng có giá trị định hướng vi khuẩn.
- Công thức máu, bạch cầu > 25.000/mm3, hoặc < 5000/mm3; tiểu cầu
< 100.000/mm3.
- CRP (+) > 10mg/l.
- Xquang phổi: Hình ảnh viêm phổi.
- Xét nghiệm hậu quả nhiễm trùng gây ra: Điện giải đồ, khí máu, đường, protein toàn phần, ure, creatinin, men gan có thể biến loạn [5].
* Bệnh lý của mẹ:
- Đái tháo đường: chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ năm 2022 [68].
- Tiền sản giật (TSG)/ Sản giật (SG): chẩn đoán dựa vào hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa của Bộ Y tế năm 2015 [5].
- Mẹ có tiền sử đẻ non (TSĐN), thai lưu (TL): khai thác tiền sử những lần mang thai trước mẹ có tiền sử đẻ non hoặc thai chết lưu.
- Bệnh khác
* Thời gian vỡ ối:
- Vỡ ối non: vỡ ối khi chưa có chuyển dạ.
- Vỡ ối sớm: vỡ ối khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết.
- Vỡ ối đúng lúc: là vỡ ối khi cổ tử cung đã mở hết [5].
* Đặc điểm nước ối: chia làm ối bình thường và ối bất thường. Ối bất thường bao gồm:
- Thiểu ối: là tình trạng nước ối ít hơn bình thường, khi chỉ số ối nhỏ hơn 5cm và màng ối còn nguyên vẹn.
- Đa ối: khi chỉ số ối lớn hơn 24 – 25 cm, hay khi lớn hơn bách phân vị thứ 95 hay 97 theo tuổi thai [5].