Chương 1: TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.3. Đại cương về phình động mạch não
Phình mạch não (cerebral aneurysms). Phình mạch là những bọng phình như quả bóng xảy ra trên các động mạch do kết quả của những khiếm khuyết ở thành mạch. Chúng thường gặp nhất trên những mạch máu của vòng động mạch não, đặc
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh và phân loại PĐMN 1.3.1.1. Cơ chế bệnh sinh của PĐMN
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của PĐMN đến nay vẫn chưa được sáng tỏ. Có một số yếu tố liên quan đến việc hình thành PĐMN [14, 41, 42, 48, 54], [34]:
- Các yếu tố do bên trong cơ thể thuộc về cơ địa: giải phẫu đặc biệt của đa giác Willis hoặc hậu quả của yếu tố động học dòng chảy, xơ vữa ĐM và một số phản ứng viêm chúng gây biến đổi thành mạch theo chiều hướng suy yếu và cuối cùng trở thành tác nhân gây nên PĐMN.
- Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc, uống rượu nhiều (>150mg/ tuần), sử dụng cocain hoặc một số thuốc.
- Các yếu tố về gen di truyền, các bất thường bẩm sinh, các bệnh lý di truyền tổ chức liên kết, hẹp eo động mạch chủ, loạn sản xơ cơ, u tuỷ thượng thận…
1.3.1.2. Phân loại hình thái học PĐMN PĐMN dạng hình túi
Chiếm 70-80% trong tổng số PĐMN [48], thường ở chỗ xuất phát của các nhánh động mạch và từ điểm chia đôi của động mạch, động mạch giãn khu trú hình túi gồm cổ và đáy túi .
- Trên giải phẫu bệnh, PĐMN thực sự bao gồm [25, 38]:
+ Lớp nội mạc lót bên trong mất hoặc giảm độ chun giãn.
+ Lớp áo bên ngoài thường bị thâm nhiễm bởi Lympho bào và đại thực bào.
+ Lớp áo giữa thường mất ngay từ cổ túi.
Hình 1.5: Vị trí và mô bệnh học thành túi PĐMN
1- lớp nội mạch. 2- lớp áo giữa. 3- lớp áo ngoài
PĐMN dạng bóc tách
Trong lòng ĐM bị bóc tách, máu tụ trong thành mạch giữa lớp áo giữa thành
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
mạch (media) và lớp ngoại mạc (adventitia) xảy ra sau khi rách nội mạc [48]. Khối máu tụ tiến tới sát lớp áo ngoài sẽ đẩy lồi ra dạng túi khi đó được gọi là phình tách.
- Nguyên nhân: chấn thương, tăng huyết áp [52], giang mai, loạn sản xơ cơ, bệnh collagen, xơ vữa mạch, nhiễm trùng, viêm ĐM, rối loạn tổ chức liên kết, sau nắn xương khớp..., cũng có thể xuất phát tự phát [11].
PĐMN dạng hình thoi và dạng “hình rắn” khổng lồ
PĐMN dạng hình thoi hay “hình rắn” là giãn khu trú một đoạn ĐM, có một đầu vào và một đầu ra là mạch mang, chu vi đoạn phình được bao bọc bởi thành ĐM mang và không có cổ túi [44].
Hình 1.6: Hình ảnh phình động mạch dạng hình thoi trên phim chụp số hóa xóa nền (DSA) [3]
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng PĐMN
Những túi phình nhỏ ít có khả năng vỡ. Các thống kê cho thấy 95% các túi phình động mạch hoàn toàn không biểu hiện triệu chứng gì cho đến lúc vỡ. Các túi phình đã vỡ và chưa vỡ có những đặc tính khác nhau. Có kiểu phát hiện túi phình động mạch chưa vỡ : (1) Phát hiện ngẫu nhiên khi chụp X quang vì những lý do khác, (2) Có nhiều túi phình được phát hiện thêm khi chụp mạch máu não vì có một túi phình khác đã vỡ gây CMDN, (3) Túi phình chưa vỡ nhưng có triệu chứng, không phải là chảy máu màng não (hiệu ứng choán chỗ, chèn ép dây thần kinh, tắc mạch). Có tác giả suy đoán 2% những túi phình có đường kính dưới 5mm có thể vỡ mỗi năm, nhưng tỷ lệ đó cao hơn đối với các túi phình đường kính từ 6 - 10 mm. Có một số rất ít túi phình sau khi vỡ đã được bít lại nhờ huyết khối, không cần can thiệp gì [15].
Những túi phình đường kính 4-7 mm có nhiều khả năng vỡ, các yếu tố nguy
Do đó về lâm sàng phình động mạch não sẽ được chia làm 2 loại chính: chưa vỡ và vỡ xuất huyết.
1.3.2.1. Lâm sàng PĐMN chưa vỡ
Đa số các túi phình chưa vỡ, nhưng đã biểu hiện triệu chứng, có đường kính trên 10 mm. Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất, đa số bệnh nhân nhức quanh hốc mắt, nhưng nó khu trú tại đâu thì không có giá trị chẩn đoán. Chỉ túi phình động mạch cảnh trong là hay có dấu khu trú: liệt dây thần kinh vận nhãn chung (III). Phình động mạch chỗ phân nhánh động mạch mắt gây giảm thị lực vì chèn ép dây thần kinh thị giác [15].
1.3.2.2. Lâm sàng PĐMN vỡ
Lâm sàng chảy máu dưới màng nhện đơn thuần [35,53]:
- Các triệu chứng khởi phát: thường cấp tính rầm rộ với một trong ba kiểu sau:
+ Đột ngột đau đầu dữ dội, lan tỏa và nôn, sau đó rối loạn ý thức, hôn mê.
+ Đột ngột đau đầu dữ dội, có thể nôn nhưng vẫn tương đối tỉnh táo.
+ Bệnh nhân đột ngột hôn mê mà không có triệu chứng báo trước.
- Triệu chứng lâm sàng: Có thể có các hội chứng và triệu chứng sau:
Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn vọt không liên quan đến bữa ăn, táo bón, gáy cứng, dấu hiệu Kernig, Brudzinski, dấu hiệu vạch màng não.
Rối loạn ý thức: kích thích vật vã, lú lẫn, ngủ gà, có thể hôn mê.
Cơn động kinh.
Hội chứng Terson : chảy máu dưới màng dạng kính (subhyaloid) lan vào dịch kính gây mất thị lực, nhưng thường máu đó sẽ tự tan đi.
Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy theo vị trí PĐMN.
+ Túi phình ĐM mắt: đau đột ngột sau mắt, giảm thị lực, bán manh 1/4 trên phía mũi, rối loạn màu sắc [26].
+ Túi phình ĐM thông sau: liệt dây III một bên, đột ngột khi túi phình vỡ (sụp mi, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng, liệt vận nhãn trừ động tác đưa mắt ra ngoài) [12, 13].
+ Túi phình ĐM não giữa: có thể liệt nửa người, thất ngôn (nếu chảy máu ở bên bán cầu ưu thế), khuyết thị trường, động kinh, liệt mặt [49].
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
+ Túi phình ĐM thông trước: những rối loạn về tim mạch, đái nhạt do tổn thương vùng dưới đồi, rối loạn trí nhớ, hay quên [49].
Các triệu chứng thần kinh thực vật thường xuất hiện muộn.