Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu
- Tính cỡ mẫu bằng công thức ước lượng cỡ mẫu cho một tỉ lệ:
𝑛 = 𝑍1−𝛼/22 𝑝(1 − 𝑝) 𝑑2 Trong đó:
- n: cỡ mẫu
- Z: giá trị phân phối tương ứng với độ tin cậy,lựa chọn độ tin cậy 95%, nên α= 0.05 và Z= 1.96
- p: tỉ lệ người mắc bệnh trong cộng đồng, ta có p= 0.04 (theo nghiên cứu của hai tác giả Housepian và Inagawa [37,38]số người mắc bệnh phình động mạch não trung bình là 4%)
- d: sai số cho phép, ở đây lựa chọn d= 0.04
- Sau khi tính ta thu được cỡ mẫu là 92. Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu tối thiểu là 92 bệnh nhân.
2.4.3. Chọn mẫu
Chọn mẫu theo cỡ mẫu và chọn tất cả bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn.
Sau thu thập số liệu đã lựa chọn được 118 bệnh nhân nghiên cứu.
2.4.4. Thiết lập biến số nghiên cứu
Biến số thuộc thông tin bệnh nhân - Tên: tên đầy đủ theo khai sinh.
- Tuổi: được tính theo năm dương lịch - Giới tính: nam, nữ
Biến số khảo sát đặc điểm của vòng động mạch não
- Đường kính các đoạn ĐM: tính bằng đơn vị milimet (mm). Tiến hành đo đường kính ở cả hai bên trái (T) và phải (P) của các đoạn mạch sau:
Đoạn A1 trái và A1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não trước, xuất phát từ ĐM cảnh trong và kết thúc khi nối với ĐM não trước bên đối diện bởi ĐM thông trước.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
AComA : ĐM thông trước, nằm trong rãnh não dọc giữa và nối liền hai ĐM não trước.
Đoạn M1 trái và M1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não giữa, xuất phát ở đoạn tận của ĐM cảnh trong, chỗ chia nhánh thành ĐM não trước và não giữa.
Đoạn P1 trái và P1 phải: đoạn đầu tiên của ĐM não sau, xuất phát từ ĐM nền và điểm kết thúc là chỗ nối với ĐM thông sau.
Đoạn P2 trái và P2 phải: xuất phát từ chỗ nối với ĐM thông sau tới phần trong bể quanh trung não.
Đoạn PComA bên trái và đoạn PComA bên phải: ĐM thông sau, nối giữa hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM nền – đốt sống, điểm xuất phát tại chỗ nối với ĐM cảnh trong và kết thúc tại điểm nối với ĐM não sau.
BA: ĐM nền, nguyên ủy tại điểm hợp nhất của 2 ĐM đốt sống và kết thúc khi chia đôi để hình thành nên 2 ĐM não sau.
- Các hình ảnh của vòng ĐM não và các nhánh gần của chúng thu được từ hình ảnh được tái tạo MIP, VRT.
Các biến số khảo sát về đặc điểm của phình động mạch não
Trong nghiên cứu này, các đặc điểm về túi phình mạch được lấy dựa trên kết quả đã được xử lý bởi các nhà chẩn đoán hình ảnh nhiều kinh nghiệm tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai.
- Chẩn đoán lâm sàng trước khi chỉ định chụp MSCT.
- Số lượng túi phình, vị trí túi phình.
- Các kích thước liên quan tới túi phình bao gồm: Chiều cao, đường kính đáy, cổ.
- Các đặc điểm của túi phình.
+ Hình dạng túi phình.
+ Đặc điểm bờ túi phình.
2.4.5. Quy trình kĩ thuật
2.4.5.1. Phương pháp chụp động mạch não:
Bệnh nhân được chụp MSCT ĐM não theo Protocol chuẩn ở hai thì: thì trước và sau tiêm thuốc cản quang (phụ lục 2).
- Chụp khu trú chương trình sọ não trước tiêm thuốc cản quang để đánh giá nhu mô não.
- Chụp sọ não chương trình sau tiêm thuốc cản quang, đặt các vị trí chụp trùng khớp với chương trình chụp sọ não trước tiêm thuốc cản quang để có thể xóa nền được.
- Các số liệu thu được từ chụp động mạch não sẽ được chuyển qua hệ thống máy tính để thực hiện tái tạo lại các hình ảnh. Quá trình tái tạo gồm các bước chính:
- Xóa nền: bước này sử dụng chương trình NeuroDSA để xóa xương sọ.
- Tái tạo hình ảnh theo các chương trình MIP và tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trong nghiên cứu.
- Tái tạo hình ảnh dạng MPR, MIP và VRT, xác định các biến đổi của động mạch não.
2.4.5.2. Phương pháp đo đường kính động mạch não:
Đo đường kính của ĐM trên hình ảnh thu được từ chụp MSCT, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình MIP, MPR. Tiến hành đo đường kính các đoạn mạch trên hình ảnh tái tạo dạng MIP, độ dày 10mm, bằng lát cắt ngang vuông góc với đoạn mạch ở 3 vị trí trên đoạn mạch: vị trí xuất phát, vị trí kết thúc và điểm giữa vị trí xuất phát và kết thúc của đoạn mạch đó. Kích thước ĐM được ghi nhận là trung bình cộng ở 3 vị trí đo.
Hình 2.3: Sơ đồ mô tả khái quát các vị trí đo đường kính 2.4.5.3. Cách xác định các biến đổi của động mạch não
Sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, tái tạo hình ảnh đa lát cắt theo các chương trình xóa nền xương, MIP, VRT. Các ĐM não được khảo sát bao gồm:
- Nhánh A1 của ĐM não trước.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
- ĐM thông trước.
- Nhánh M1 của ĐM não giữa.
- Nhánh P1, P2 của ĐM não sau.
- ĐM thông sau.
- ĐM nền.
Các biến đổi của động mạch được phân loại theo các dạng dựa vào số đo đường kính: bình thường, thiểu sản, bất sản và một số biến đổi khác. Theo nghiên cứu của các tác giả trước đó, Alper (1959) [21], Puchades –Orts [52] các đoạn ĐM có đường kính ≥ 1mm được xem như bình thường, các đoạn không xuất hiện được xem như bất sản và các đoạn có đường kính <1mm được xem như thiểu sản.
Biến đổi giải phẫu trong vòng động mạch não được chia khu trú theo từng phần. Phần trước gồm biến đổi kết hợp của các đoạn ĐM não trước, não giữa và ĐM thông trước. Phần sau bao gồm các biến đổi kết hợp của các đoạn ĐM não sau, và ĐM thông sau.
2.4.6. Xử lý số liệu
Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20, Microsoft Excel 2013 và các phép toán thông thường.
- Sử dụng phương pháp thống kê mô tả để xác định tỷ lệ, đường kính trung bình của các đoạn mạch, tỷ lệ các biến đổi xảy ra ở các đoạn mạch này cũng như để mô tả các đặc điểm của phình mạch.
2.4.7. Biện pháp khống chế sai số
- Tham gia học tập dưới sự hướng dẫn của các nhà chẩn đoán hình ảnh giàu kinh nghiệm trong thời gian 2 tháng để thực hiện nghiên cứu theo một quy trình có hệ thống.
- Các thông tin cần thiết cho nghiên cứu được tiến hành lấy đầy đủ theo một biểu mẫu bệnh án nghiên cứu đã được chuẩn bị sẵn (phụ lục 1)
- Số liệu được làm sạch trước khi xử lý.
- Nhập và xử lý số liệu được tiến hành một cách hệ thống, được đối chiếu và kiểm tra cẩn thận.
- Yếu tố nhiễu trong khi tiến hành nghiên cứu chủ yếu do chất lượng hình ảnh bị ảnh hưởng do bệnh nhân bị vỡ phình mạch gây co thắt mạch mang cũng như làm nhiễu ảnh. Nhằm hạn chế yếu tố nhiễu việc chụp MSCT đã được tiến hành sớm trên lâm sàng (trong 3 ngày đầu khi có vỡ phình mạch) cũng như phối hợp với các bác sĩ lâm sàng cho bệnh nhân dùng thuốc giãn mạch.
2.4.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
- Nghiên cứu chỉ được thực hiện khi đã hỏi ý kiến và được sự tự nguyện đồng ý của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân. Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào, cam kết chỉ sử dụng dữ liệu của bệnh nhân vào mục đích nghiên cứu khoa học. Đồng thời thực hiện nghiên cứu dưới sự cho phép của nhà trường và lãnh đạo các khoa phòng tại Bệnh viện Bạch Mai.
- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng các nguyên lý về nghiên cứu và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU